Що таке кровотеча і чим вона небезпечна
Кров — рідка сполучна тканина, що складається з еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів та неклітинної рідини (плазми), яка містить солі, поживні речовини та білки. Функції крові включають транспортування газів та поживних речовин до тканин, а також забезпечення імунної відповіді та гемостатичних реакцій. Отже, втрата крові може стати тригером патологічних процесів, які можуть призвести до тяжких ускладнень і навіть до летального наслідку. Наприклад, при травмах, отриманих як на полі бою, так і в цивільних умовах, значна крововтрата через пошкодження магістральних судин або внутрішні рани, що не здавлюються, може призвести до значної догоспітальної (і потенційно такої, якої можна уникнути) летальності внаслідок гіпотермії, коагулопатії, інфекції. Крім того, певні вроджені або пов'язані із захворюванням стани (наприклад дефіцит фактора згортання крові та дисфункція тромбоцитів), а також біологічні ефекти, викликані лікарськими препаратами (наприклад пригнічення кісткового мозку внаслідок хіміотерапії та променевої терапії у онкологічних хворих), можуть піддавати певні групи пацієнтів високому ризику виникнення кровотечі (DaShawn A Hickman, 2019).
Показання до застосування антигеморагічних засобів
Показаннями до застосування препаратів, що зупиняють кровотечу, є такі захворювання та стани:
- кровотеча після хірургічних операцій (або профілактика інтраопераційної кровотечі за наявності у пацієнта високого ризику такого ускладнення);
- різні стани, що асоціюються з підвищенням фібринолітичної активності крові;
- профілактика вторинної гіпофібриногенемії при переливанні консервованої крові у великих кількостях;
- підвищена кровоточивість при захворюваннях печінки (дефіцит К-залежних факторів зсідання);
- кровотеча як ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, променевої хвороби тощо;
- маткові кровотечі;
- малі хірургічні втручання у хворих на гемофілію.
Зазвичай ін'єкційні форми гемостатиків (так звані кровоспинні уколи) застосовують у стаціонарі при травмах або хірургічних втручаннях. А після амбулаторних процедур або при гінекологічних кровотечах зазвичай достатньо кровоспинних препаратів у формі таблеток.
Види антигеморагічних засобів
Інгібітори фібринолізу
Застосування антифібринолітиків дозволяє зменшити крововтрату при кардіохірургічних операціях, травмах та нехірургічних захворюваннях. На сьогодні найбільш популярним антифібринолітичним препаратом є транексамова кислота (ТК), яка була запатентована С. Окамото у 1957 р. ТК — синтетичний антифібринолітик, аналог лізину, який конкурентно інгібує активацію плазміногену до плазміну; у високих концентраціях неконкурентно блокує плазмін, таким чином ТК інгібує розчинення та деградацію згустків фібрину плазміном. Зв'язування ТК з плазміногеном є у 6–10 разів ефективнішим, ніж з ε-амінокапроновою кислотою. ТК демонструє дозозалежний антигеморагічний ефект на відміну від апротиніну, який інгібує також і тромбоутворення. Окрім того, існує гіпотеза, що ТК знижує інтенсивність запальної реакції та асоційовану з нею гемодинамічну нестабільність. Основною метою застосування ТК є зменшення періопераційної кровотечі та зниження потреби у переливанні крові як при серцево-судинних захворюваннях, так і при інших хірургічних втручаннях. Дослідники провели метааналіз 100 рандомізованих клінічних досліджень, у яких було встановлено, що ТК знижує ймовірність необхідності гемотрансфузії на 38% (William Ng, 2015). Крім ТК, до групи інгібіторів фібринолізу з гемостатичними властивостями належать ε-амінокапронова кислота й апротинін. Кровоспинні препарати з групи інгібіторів фібринолізу випускаються як у формі розчину для ін'єкцій, так і у формі таблеток для прийому внутрішньо.
Вітамін К
Вітамін К являє собою групу жиророзчинних 2-метил-1,4-нафтохінонів. У третьому положенні є алкільний замісник, який визначає приналежність до однієї з 2 біологічних форм: K1 (філлохінон) і K2 (менахінон). Існує третя, синтетична форма К3 (менадіон). Однак його рекомендується замінювати синтетичною формою вітаміну К1 у зв'язку з ризиком токсичності у немовлят з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Первинний вітамін К1 надходить переважно із зелені та овочів, а основним джерелом вітаміну К2 є мікроорганізми, що колонізують товсту кишку (вітамін К є побічним продуктом їх життєдіяльності), та ферментовані продукти. Ці речовини необхідні для балансу системи гемостазу, оскільки вони є кофакторами для γ-глутамілкарбоксилази та комплексу вітаміну К2,3-епоксидредуктази при модифікації γ-карбоксиглутамінової кислоти у факторах згортання крові II, VII, IX та X. Ця модифікація необхідна для зв'язування кофакторів мембрани тромбоцитів. Вітамін К також необхідний для синтезу різних інших білків, включаючи білки-антикоагулянти (C, S і Z), остеокальцин та матричний білок GLA. Показано, що недостатню кількість карбоксильованого остеокальцину відзначають у людей зі зниженою мінеральною щільністю кісток та осіб похилого віку з підвищеною частотою переломів. Зниження рівня деяких підтипів вітаміну К призводить до посилення кальцифікації артерій (Rina E. Eden, 2022). На сьогодні кровоспинні препарати вітаміну К доступні лише в ін'єкційній формі.
Гемостатичні засоби рослинного походження
Застосування лікарських рослин при розладах системи крові спонукало дослідників вивчити ефекти, що спостерігаються, за допомогою методів доказової медицини. Найбільш популярні сімейства рослин включають Складноцвіті (Compositae), Ясноткові (Lamiaceae), Бобові (Fabaceae) та Астрові (Asteraceae). Представники цих сімейств застосовувалися для зупинки кровотечі у традиційній та народній медицині різних культур. Гемостатична активність рослинних екстрактів здебільшого пояснюється кількома механізмами, включаючи стимуляцію коагуляції за рахунок підвищення активності фактора XII та рівня фібриногену в плазмі крові, інгібування фібринолізу, звуження судин або гладкої мускулатури та агрегації тромбоцитів. Передбачається, що біологічно активні сполуки, які часто беруть участь у зупинці кровотечі, класифікуються як дубильні речовини, сапоніни, глікозиди та інші феноли. Крім того, підтверджено антифібринолітичну дію броуплазмініну (таніну), метилового ефіру 8-О-ацетилшанжизиду (іридоїдного глікозиду) та лігніну. Також слід мати на увазі, що було встановлено прокоагулянтну активність кількох ферментів протеаз, виявлених у клітинах рослин. Однак дуже важливо пам'ятати, що «натуральний» не обов'язково означає «безпечний». Практично всі лікарські трави можуть проявляти терапевтичну дію у певному діапазоні доз і мати токсичний ефект у вищих дозах. (Fatemeh Ebrahimi, 2020). В аптеках України представлені рослинні гемостатичні препарати на основі екстрактів кропиви, водяного перцю та деревію.
Засоби для місцевого застосування
Місцеві гемостатичні препарати містять тромбін, фермент, що каталізує перетворення фібриногену на фібрин у крові, кінцевий етап каскаду згортання крові. Наприкінці 1970-х років Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) схвалило бичачий тромбін для місцевого застосування як допоміжний засіб для досягнення гемостазу в хірургії. Перший препарат являв собою білкову субстанцію, отриману при взаємодії тромбіну бичачого походження та кальцію хлориду; його наносять безпосередньо на місця кровотечі з метою досягнення гемостазу. З того часу було вивчено безліч методів отримання тромбіну, включаючи бичачий, людський та рекомбінантний. Спочатку тромбін був бичачого походження, але його застосування ускладнювалося утворенням антитіл, які перехресно реагують з факторами згортання крові людини. Людський тромбін, який виділяють з об'єднаної донорської плазми, характеризується нижчим ризиком індивідуальної непереносимості та зазвичай застосовується у поєднанні з желатиновими губками (гемостатична губка). Рекомбінантний людський тромбін (rhThrombin) було отримано при промисловому синтезі тромбіну, він виключає ризик утворення антитіл або передачі патогенів через кров, і 2008 р. був схвалений FDA для широкого хірургічного застосування у людей (Krishna S. Vyas, 2013).
Протипоказання до застосування антигеморагічних препаратів
До протипоказань до застосування кровоспинних таблеток та розчинів для ін'єкцій відносять:
- індивідуальну непереносимість;
- схильність до тромбозів та тромбоемболічних ускладнень;
- синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання у фазі коагулопатії або дефіциту факторів згортання;
- ниркову недостатність;
- тяжку форму ішемічної хвороби серця;
- застосування антикоагулянтних препаратів.