Изокет^® спрей (Isoket^® spray)

Изосорбида динитрат - 1,25 мг/1 доза

Фармакодинамика. Изосорбида динитрат вызывает расслабление гладких мышц сосудов, что ведет к вазодилатации. При этом расслабляются как периферические артерии, так и вены. Такой эффект способствует венозному «пулингу» крови и уменьшает венозный возврат к сердцу; таким образом снижается желудочковое конечное диастолическое давление и объем (преднагрузка). Действие на артерии, а при применении высших доз — на артериолы — приводит к снижению системного сосудистого сопротивления (постнагрузка). Это, в свою очередь, облегчает работу сердца.
Влияние как на пред-, так и постнагрузку приводит к дальнейшему уменьшению потребления сердцем кислорода.
Изосорбида динитрат также вызывает перераспределение кровотока к субэндокардиальным отделам сердца в случае, когда коронарная циркуляция частично затруднена атеросклеротическими поражениями. Такое влияние, вероятно, объясняется селективной дилатацией крупных коронарных сосудов. Дилатация коллатеральных артерий, вызванная нитратами, может улучшать перфузию постстенотичного миокарда. Кроме этого, нитраты противодействуют возникновению и устраняют коронарный спазм.
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью нитраты улучшают гемодинамику в покое и при нагрузке. Этот положительный эффект достигается вследствие ряда патогенетических механизмов, включая улучшение клапанной регургитации (благодаря уменьшению желудочка) и уменьшение потребности миокарда в кислороде.
Вследствие уменьшения потребности в кислороде и увеличения его поступления нитраты ограничивают повреждение миокарда при инфаркте. Таким образом, применение изосорбида динитрата может быть полезным для пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда.
Влияния на другие системы органов включают расслабление мышц бронхов, а также мышц ЖКТ, желчно- и мочевыводящих путей. Есть также сообщения о расслаблении гладких мышц матки.
Механизм действия
Подобно всем органическим нитратам, изосорбида динитрат действует как донор оксида азота (NO). Оксид азота вызывает расслабление гладких мышц сосудов путем стимуляции гуанилилциклазы и дальнейшего повышения концентрации внутриклеточного цГМФ. Таким образом стимулируется цГМФ-зависимая протеинкиназа, и вследствие этого изменяется фосфорилирование протеинов в клетке гладкой мышцы. Это, в свою очередь, вызывает дефосфорилирование легких цепочек миозина и снижение контрактильности.
Фармакокинетика. После впрыскивания в ротовой полости активное вещество — изосорбида динитрат — очень быстро всасывается. Действие препарата начинается уже через 1–3 мин после применения, C_max в плазме крови достигается на протяжении 3–6 мин. T_½ составляет 30–60 мин. На протяжении 90–120 мин концентрация в плазме крови возвращается к исходному уровню. Изосорбида динитрат метаболизируется с образованием изосорбида-2-мононитрата и изосорбида-5-мононитрата с T_½, которые составляют соответственно 1,5–2 ч и 4–6 ч. Оба метаболита обладают фармакологической активностью.
При применении в ротовой полости изосорбида динитрат минует быстрый метаболизм в печени, благодаря чему достигается значительно более высокая биодоступность — 60–100% (при пероральном применении — 15–30%).

назначают взрослым:

• для профилактики и лечения приступов стенокардии;
• при остром инфаркте миокарда;
• при острой левожелудочковой сердечной недостаточности.

препарат назначают только взрослым. Для распыления в ротовой полости. Доза должна быть адаптирована к индивидуальным особенностям пациента.
Для купирования приступа стенокардии или перед физической или эмоциональной нагрузкой, которая может вызвать приступ, необходимо впрыснуть препарат в ротовую полость 1–3 раза с интервалом между впрыскиваниями 30 с.
Разовую дозу (до 3 впрыскиваний) для прекращения приступа стенокардии можно повышать только по рекомендации врача.
При остром инфаркте миокарда или острой сердечной недостаточности начинают с 1–3 впрыскиваний. В случае отсутствия эффекта на протяжении 5 мин можно сделать еще 1 впрыскивание. Если и в следующие 10 мин улучшение не наступает, можно повторить применение спрея под тщательным контролем АД.
Описана толерантность (снижение эффективности), а также перекрестная толерантность с другими препаратами нитратной группы (снижение эффекта в случае предыдущей терапии другим нитратом). Чтобы предотвратить снижение или потерю эффекта, следует избегать частого приема препарата в высоких дозах.
Инструкция для применения
Перед первым применением препарата необходимо несколько раз нажать на распылитель, направляя брызги в воздух, пока не сформируется равномерное облачко спрея. Теперь препарат готов к применению.
Если после последнего применения препарата прошло >1 сут, первое распрыскивание следует сделать в воздух, во избежание применения неполной дозы.
При применении флакон необходимо держать вертикально, распылителем кверху.
Флакон поднести вплотную ко рту и, нажав на распылитель, впрыснуть р-р в рот таким образом:

• сделать глубокий вдох;
• задержать дыхание;
• нажимая на распылитель, впрыснуть р-р в рот (при этом может возникнуть легкое жжение на языке);
• закрыть рот и на протяжении следующих 30 с дышать только через нос.

Р-р не следует вдыхать. Для гарантии безупречного действия необходимо нажимать на распылитель непрерывно до конца и снова отпустить. Время от времени следует проверять работу распылителя, особенно при продолжительном неиспользовании.
На этикетке флакона снизу нанесена стрелка. Если уровень жидкости во флаконе достигает верхнего края стрелки, рекомендовано приобрести новый флакон препарата. Впрочем, дальнейшее применение тоже возможно, пока в слегка наклоненном флаконе конец трубки еще погружен в жидкость.

препарат противопоказан при:

• повышенной чувствительности к изосорбида динитрату, другим нитратным соединениям или другим компонентам препарата;
• острой сосудистой недостаточности (шок, сосудистый коллапс);
• кардиогенном шоке, при невозможности коррекции конечного диастолического давления левого желудочка с помощью соответствующих мер;
• выраженной артериальной гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. ст.);
• гипертрофической обструктивной кардиомиопатии;
• констриктивном перикардите;
• тампонаде сердца.

Во время терапии нитратами нельзя применять ингибиторы ФДЭ (например силденафил — см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

в начале лечения нередко может возникать головная боль (нитратная головная боль), которая обычно исчезает через несколько дней и не требует отмены препарата.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — рефлекторная тахикардия, при первом применении или при повышении дозы отмечали резкое снижение АД и/или при изменении положения тела; иногда, при значительном снижении АД, может увеличиваться выраженность симптоматики стенокардии; может развиться коллапс (который иногда сопровождается брадиаритмией (замедлением пульса) и кратковременной потерей сознания (синкопе).
Со стороны ЖКТ: иногда — тошнота, рвота; очень редко — изжога.
Общие нарушения: ощущение слабости, легкого жжения на языке после впрыскивания препарата в ротовую полость.
Со стороны нервной системы: иногда — головная боль; часто — головокружение, сонливость, ощущение жара.
Со стороны кожи и подкожной ткани: иногда — покраснение кожи и аллергические реакции (например сыпь); в отдельных случаях возникал эксфолиативный дерматит. Очень редко может развиваться ангионевротический отек, синдром Стивенса — Джонсона.
Важно! При применении органических нитратов есть данные о развитии тяжелых гипотензивных реакций, которые сопровождались тошнотой, рвотой, ощущением беспокойства, бледностью и повышенным потовыделением.
Применение препарата может вызвать временную гипоксемию из-за относительного перераспределения кровотока в альвеолярные зоны с гиповентиляцией. У лиц с ИБС это может привести к временной гипоксии миокарда.

препарат можно применять с особой осторожностью и при тщательном наблюдении врача при:

• сниженном АД, например при остром инфаркте миокарда, нарушении функции левого желудочка (левожелудочковая недостаточность); следует избегать снижения систолического АД <90 мм рт. ст.;
• аортальном и/или митральном стенозе;
• ортостатической дисфункции;
• заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (хотя дальнейшее повышение давления происходит только при введении нитроглицерина в высоких дозах);
• при применении Изокета может развиться толерантность к другим препаратам, содержащим нитраты.

Предостережение: р-р содержит 85 об.% этилового спирта.
Избегать попадания р-ра в глаза.
Пациенты, которые находятся на поддерживающей терапии препаратом, должны быть проинформированы, что им запрещается прием препаратов, содержащих ингибиторы ФДЭ (например силденафил) в связи с риском возникновения приступа стенокардии.
Применение в период беременности и кормления грудью. В экспериментальных исследованиях на животных не выявлено тератогенного действия изосорбида динитрата. Препарат можно применять в период беременности только в неотложных случаях и исключительно в том случае, когда польза для женщины превышает возможный риск для плода.
Препарат, вероятно, может проникать в грудное молоко, поэтому при необходимости применения препарата в этот период кормление грудью следует прекратить.
Дети. Не применяют.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и во время работы с механизмами. Препарат может снижать скорость реакции, поэтому следует воздержаться от управления транспортными средствами или работы с механизмами на время лечения. Такой эффект усиливается при употреблении алкоголя.

гипотензивное действие препарата может усиливаться при одновременном применении с другими сосудорасширяющими средствами, такими как блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры и т.п., этанолом, нейролептиками и трициклическими антидепрессантами.
При сочетанном применении с ингибиторами ФДЭ (например с силденафилом, который применяют при эректильной дисфункции) действие препарата настолько усиливается, что это может привести к сердечно-сосудистым осложнениям, угрожающим жизни.
Есть сообщения, которые указывают на повышение концентрации дигидроэрготамина в крови при его приеме одновременно с препаратом, что может усилить гипертензивное действие дигидроэрготамина.

симптомы: резкое снижение АД до уровня систолического АД <90 мм рт. ст.; бледность; усиленное потовыделение; слабое наполнение пульса; тахикардия; головокружение (в том числе ортостатические реакции при изменении положения тела); головная боль; слабость; тошнота; рвота; диарея.
Относительно пациентов, принимавших другие нитраты, сообщалось о случаях метгемоглобинемии. При биотрансформации изосорбида динитрата высвобождаются нитритные ионы, которые могут индуцировать метгемоглобинемию и цианоз с последующими тахипноэ, ощущением тревоги, потерей сознания и остановкой сердца. Нельзя исключить возможность развития такой побочной реакции при передозировке изосорбида динитрата.
Применение препарата в крайне высоких дозах может приводить к повышению внутричерепного давления, которое иногда ведет к возникновению церебральных симптомов.
Лечение: прекратить применение препарата; в случае артериальной гипотензии придать пациенту горизонтальное положение с опущенной головой и поднятыми выше уровня головы нижними конечностями; обеспечить поступление кислорода; увеличить объем циркулирующей плазмы крови; провести специальную противошоковую терапию (пациент должен находиться в отделении интенсивной терапии).
Специальные меры: повышение АД, если оно очень низкое; дополнительное применение норэпинефрина или других сосудосуживающих средств; применять эпинефрин в такой ситуации не рекомендуют (преобладает отрицательный эффект над положительным).
Лечение метгемоглобинемии: восстановительная терапия с витамином С, метиленовым синим или толуидиновым синим — по выбору, применение кислорода (при необходимости), ИВЛ, переливание крови (при необходимости). Гемодиализ неэффективен.
При возникновении признаков остановки дыхания или кровообращения немедленно предпринимают реанимационные меры.

при температуре не выше 25 °С.