Амитриптилин (Amitriptyline)
Амитриптилин - 25 мг
Амитриптилин — это трициклический антидепрессант, который был синтезирован в 1960 г. и разрешен к применению в медицинской практике еще в 1961 г. в США. Амитриптилин и сегодня является одним из назначаемых антидепрессантов. Также он часто применяется в качестве препарата сравнения в исследованиях терапевтического эффекта новых антидепрессантов (Leucht C. et al., 2012). Считается, что препараты группы антидепрессантов (амитриптилин) более эффективны у пациентов с тяжелыми формами депрессии (Leucht C. et al., 2012). Что интересно, во многих недавних исследованиях эффективности антидепрессантов было отмечено, что частота ответа на плацебо повысилась. Комментарием к этой тенденции может быть то, что повышается тенденция в терапии легких форм депрессии, когда, возможно, еще нет острой необходимости в медикаментозном лечении и предпочтение стоит отдать психотерапевтическим методам. Тем не менее результаты предыдущих исследований свидетельствуют о превосходстве амитриптилина по сравнению с плацебо. Нет убедительных данных о повышении смертности среди пациентов из-за побочных реакций препарата (Leucht C. et al., 2012).
Депрессия: симптомы и актуальность проблемы
Депрессия — это психическое расстройство, проявляющееся целым спектром симптомов. Основными признаками депрессии являются подавленное настроение и снижение/потеря интереса или способности получать удовольствие. Заболевание часто сопровождается рядом других проявлений, таких как усталость, потеря аппетита и массы тела, плохая концентрация, снижение либидо, проблемы со сном, неадекватное чувство вины и суицидальные мысли, заторможенность мышления и снижение двигательной активности, пессимистическое отношение к окружающим, заниженная самооценка. Депрессия является распространенным психическим расстройством. 15–18% общего количества людей в мире в течение жизни хоть раз испытывали симптомы депрессии, требующие медицинского вмешательства. В 2005 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) было подсчитано, что депрессии подвержены более 120 млн человек в мире. В те же годы был сделан прогноз, что к 2020 г. депрессия может стать самым распространенным заболеванием в мире после заболеваний сердечно-сосудистой системы. Например, депрессивные расстройства в Германии заняли 3-е место в списке болезней, имеющих массовый характер, после заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения (Leucht C. еt al., 2012). Число самоубийств значительно выше у лиц с глубокой депрессией, чем среди населения в целом.
Сегодня доступны разные методы диагностики и терапии этого заболевания. Как правило, проводится комплексное лечение с применением медикаментозной терапии и психотерапевтических методов. Среди психотерапевтических методов лечения наиболее эффективно применение когнитивно-поведенческой терапии.
Основой фармакологического лечения является назначение антидепрессантов (различных групп). Первым трициклическим антидепрессантом (ТЦА) был имипрамин (1955 г.). Вскоре после него были синтезированы и другие препараты, относящиеся к этой группе. Амитриптилин, антидепрессант, относящийся к этой же группе, стал применятся в 1961 г., и сегодня он активно назначается. Например, он был третьим наиболее часто назначаемым антидепрессантом в Германии после циталопрама и миртазапина в 2008 г. (Leucht C. еt al., 2012). Помимо лечения депрессивного расстройства, амитриптилин также назначался для терапии других форм депрессии, хронической боли, мигрени и тревожных расстройств, хотя и не имеет официальных показаний к этому (инструкция).
В последние три десятилетия группа TЦA была частично заменена более новыми препаратами, в частности селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективными ингибиторами обратного захвата норадреналина или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. Основным преимуществом СИОЗС является их лучшая общая переносимость по сравнению с ТЦА. Сегодня нет единого мнения, может ли быть амитриптилин более эффективен, чем СИОЗС, в частности, у пациентов с тяжелой депрессией (Guaiana G. et al., 2007).
Существует мнение, что новые антидепрессанты следует назначать только больным с тяжелой формой депрессии, а не при легких формах, когда их часто назначают. Это мнение тоже повергалось критике со стороны других исследователей (Leucht C. еt al., 2012). Возможно, для терапии легких форм депрессии следует подбирать другие препараты, так как следует учитывать плохую переносимость амитриптилина, его побочные реакции.
Одной из теорий этиологии депрессии является дисфункция моноаминовой системы головного мозга (моноаминовая теория), в том числе нейромедиаторов серотонина и норадреналина. Амитриптилин повышает концентрацию этих нейротрансмиттеров в синаптической щели, подавляя их обратный захват в пресинаптический нейрон. Ингибирование обратного захвата достигается путем блокирования переносчиков норадреналина и серотонина. Амитриптилин имеет относительное сродство к этим двум рецепторам, тогда как кломипрамин, например, имеет гораздо большее сродство к серотонину по сравнению с переносчиком норадреналина.
Амитриптилин — антагонист в отношении различных других нейрорецепторов, таких как гистаминовые H1-рецепторы, мускариновые холинорецепторы, α1-адренорецепторы и 5-HT2А-рецепторы, это действие предположительно связано с развитием побочных реакций при терапии препаратом.
Лечение нейропатической боли у взрослых
В 2011 г. Международная ассоциация по изучению боли назвала нейропатическую боль как «боль, вызванную поражением или болезнью соматосенсорной системы». Нейропатическая боль — это боль в результате патологического возбуждения нейронов в периферической или ЦНС.
Многие люди с нейропатическими болевыми состояниями в течение многих лет страдают от умеренной или сильной боли. Хроническая боль — одна из самых распространенных причини инвалидности, снижения качества жизни, нетрудоспособности и увеличения расходов на терапию. По данным разных авторов, считается, что нейропатическую боль отмечают у 3–10% населения (Moore R. et al., 2015). Самыми распространенными патологическими состояниями, при которых возникает этот вид боли, являются диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, боль после инсульта, также нейропатическая боль может развиваться как последствие травмы, хирургического вмешательства, ампутации (фантомная боль), у спинальных больных, при невралгии тройничного нерва, ВИЧ. Признаки нейропатической боли можно выявить у пациентов с болью в суставах. Иногда нейропатическая боль является идиопатической, когда причина ее возникновения неизвестна.
Нейропатическая боль отличается от болевых ощущений, возникающих при повреждении тканей, например, при травмах от падения или уколе, при артрите коленного сустава, не сопровождающихся повреждением самого нервного волокна. Известно, что препараты, которые часто применяются для обезболивания, такие как парацетамол или ибупрофен, обычно неэффективны при нейропатической боли. Этот вид боли трудно поддается лечению. Только небольшое количество пациентов испытывают клинически значимое улучшение состояние от применения медикаментозной терапии. Сегодня предлагается комбинировать лечение препаратами с физическими или когнитивными методиками. Однако иногда у некоторых пациентов наблюдался терапевтический эффект от применения лидокаинового пластыря или местного применения препаратов, содержащих капсаицин (алкалоид, содержащийся в различных видах стручкового перца). Лечение зачастую проводят с помощью антидепрессантов, таких как амитриптилин или дулоксетин, или противоэпилептических препаратов (Moore R. et al., 2015). Амитриптилин достаточно часто назначается для лечения нейропатических болевых состояний. Уже много лет он является препаратом первой линии для лечения нейропатической боли; рекомендуется к назначению с этой целью во многих руководствах. Например, антидепрессанты при терапии этого заболевания предлагаются в качестве препаратов первого ряда в последних канадских руководствах и обновленных руководствах Международной ассоциации по изучению боли. Также стоит отметить, что при этой патологии следует назначать антидепрессанты в дозах ниже назначаемых при депрессии.
Амитриптилин, вероятно, не действует при нейропатической боли, возникшей на фоне вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или при лечении рака. Однако необходимо помнить, что амитриптилин способствует облегчению боли примерно у 1 из 4 (25%) больных, которым он был назначен, а около 25% пациентов сообщают о развитии побочных эффектов, которые обычно не являются серьезными.
Побочные реакции
При терапии препаратом наблюдается ряд побочных эффектов, которые могут включать ажитацию, беспокойство, делирий, проблемы с обучением и усвоением новой информации, антихолинергические эффекты (запор, сухость во рту, заложенность носа, проблемы с мочеиспусканием, проблемы со зрением). Возможно также развитие таких нежелательных реакций, как помутнение или затуманивание зрения, бред, головокружение и седация, тахикардия, артериальная гипотензия, сексуальная дисфункция и увеличение массы тела. Сообщалось о случаях суицидальных мыслей или поведения в течение терапии или сразу после ее прекращения.
Способ применения и рекомендуемые дозы
Лечение начинают с минимальных доз с последующим их повышением. Терапия проходит под клиническим наблюдением эффективности и развития побочных реакций.
Для взрослых стартовой дозой является 25 мг на один прием, 3 р/сут. Повышение дозы проводится через день (каждый 2-й день) на 25 мг/сут до суточной дозы 150 мг. Суточные дозы выше 150 мг следует применять исключительно в условиях стационара.
Длительность терапии обычно определяется клинической необходимостью. Антидепрессивное действие при приеме препарата обычно развивается на протяжении первых 2–4 нед. В то же время курс лечения может длиться до 6 мес и даже до нескольких лет при рецидивирующей униполярной депрессии.
Нейропатическая боль. Стартовая доза составляет 25 мг препарата, принимается вечером. Доза может постепенно повышаться до наступления терапевтического эффекта. Максимальная доза Амитриптилина, рекомендуемая для терапии хронической боли, составляет 100 мг 1 р/сут (принимается обычно в вечернее время). Больным пожилого возраста рекомендуется половина этой дозы.
Амитриптилин разрешен к применению у детей с 7-летнего возраста для лечения ночного энуреза. Для детей в возрасте 7–12 лет — 25 мг 1 р/сут, для детей в возрасте старше 12 лет — 50 мг за 30–60 мин до сна (длительность терапии — не более 3 мес). В то же время препарат не рекомендуется к применению у детей и подростков для лечения депрессии, так как информация об эффективности в этой возрастной группе отсутствует. Кроме этого, у пациентов детского возраста повышается риск развития побочных эффектов.