Инфузионная терапия, ее история

История инфузионной терапии насчитывает более 350 лет. Уже в 1656 г. в Оксфордском университете проводились исследования по введению различных жидкостей в вену животным. Первые систематизированные попытки введения солевых растворов людям для лечения дегидратации связаны с разгаром эпидемии холеры в Великобритании в первой половине ХIХ в. Необходимость восполнения дефицита ОЦК была доказана еще У. О’Шонесси, который собирал материалы об изменениях характеристик крови при различных патологических состояниях, после чего в 1831 г. представил на обсуждение идеи о необходимости восполнения солей и воды в организме при их дефиците. А через 30 лет (в 1861 г.) исследователь Т. Грэм выступил с идеей о разделении всех веществ на коллоидные и кристаллоидные. Разделение основывалось на способности веществ проникать через полупроницаемую мембрану. А в 1880 г. С. Рингер впервые применил солевой раствор, в котором сочетались натрия хлорид, калия хлорид и кальция хлорид — вещества, ионы которых свободно проникают через сосудистую стенку и клеточную мембрану (Пшениснов К.В., 2017).
Более 150 лет назад (в 1861 г.) было описано разделение водных секторов организма: было установлено, что клетка и интерстиций разделены клеточной мембраной, а интерстиций и сосудистое русло — эндотелием. Важный фактор — избирательная проницаемость биологических мембран. И если через клеточную мембрану свободно проходит только вода, а для транспорта электролитов предусмотрены специальные механизмы, то эндотелий свободно пропускает и воду, и электролиты, оставаясь непроницаемым для белковых молекул (Галушко О.А., 2015). Растворы, которые не способны проникать через сосудистую стенку, классифицируются как коллоидные. Интересно, что коллоидные растворы обладают различными клиническими эффектами в зависимости от молекулярной массы растворенных частиц: для высокомолекулярных растворов характерен выраженный волемический эффект, среднемолекулярных — способность улучшать реологические свойства крови, а низкомолекулярных — дезинтоксикационный эффект (Пшениснов К.В., 2017).
В целом коллоидными растворами считаются растворы крупных молекул — их молекулярная масса превышает 10 000 Да. Эндотелиальная мембрана сосудов для них практически непроницаема, поэтому они остаются в сосудистом русле и повышают онкотическое давление плазмы крови.
Характеристиками коллоидных растворов являются:

коллоидно-осмотическое давление, которое обусловлено наличием молекул большой массы;
способность удерживать жидкость в сосудистом русле;
способность поддерживать или даже увеличивать ОЦК.

Благодаря этим характеристикам коллоиды выводятся из организма медленнее, чем кристаллоиды, а значит, имеют более длительный волемический эффект (Дзюба Д.О., 2016).
Неогемодез является классическим коллоидным раствором, который применяется в медицинской практике, в частности в интенсивной терапии.

Состав и механизм действия Неогемодеза

Неогемодез — это препарат из категории плазмозаменителей, который уменьшает вязкость крови, повышает ее суспензионные свойства и связывает токсические продукты. В составе раствора представлены натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид гексагидрат, магния хлорид гексагидрат, натрия гидрокарбонат и повидон. Суммарная теоретическая осмолярность раствора составляет 300 мОсмоль/л (инструкция МЗ Украины).
Повидон также известен как поливинилпирролидон — синтетический полимер, в основе которого лежат линейные 1-винил-2-пирролидоновые группы, средняя молекулярная масса которых находится в диапазоне 10–700 кДа. Добавление повидона в водный раствор позволяет изменять его вязкость. В зависимости от содержания повидона коэффициент вязкости конечного раствора колеблется в пределах 10–120. Повидон условно разделяют на низкомолекулярный (фракции с молекулярно массой до 45 кДа), среднемолекулярный (фракции с молекулярной массой 45–100 кДа) и высокомолекулярный (молекулярная масса фракции до 150 кДа). Активное вещество характеризуется антисептическим, противогрибковым, противомикробным и противопротозойным действием. Повидон не подвергается биохимическим преобразованиям в человеческом организме, а выделяется в неизмененном виде почками. Причем скорость выведения после в/в введения зависит от молекулярной массы полимера: низкомолекулярные полимеры выводятся в пределах 3–24 ч, среднемолекулярные могут находиться в организме до нескольких месяцев, а высокомолекулярные длительно удерживаются тканями (Фармацевтична енциклопедія), депонируясь преимущественно в лимфатической ткани (Халиков А.А., 2011).
Поливинилпирролидон проявляет диуретический эффект, интенсифицирует процессы почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Кроме того, раствор повидона увеличивает ОЦК, оптимизирует капиллярную микроциркуляцию и ликвидирует эритроцитарный стаз (Халиков А.А., 2011).
Раствор низкомолекулярного полимера применяется в качестве плазмозаменителя, дезинтоксикационного средства. Повидон снижает проницаемость капилляров, оказывает защитное действие при лучевых повреждениях (за счет связывания продуктов белкового распада), при это не влияет на метаболизм, гемопоэз, свертывающую систему крови и иммунобиологические процессы). Интересно, что низкомолекулярный поливинилпирролидон может выступать в качестве антидота при передозировке антибиотиков (Фармацевтична енциклопедія).
История применения растворов поливинилпирролидона начинается с 1938 г., когда он был синтезирован в Германии. Первые исследования клинического применения раствора поливинилпирролидона в сбалансированном солевом растворе были проведены в 1943 г. Hest и Wesse. А уже в период Второй мировой войны такие растворы применялись в качестве противошоковых средств (Дзюба Д.О., 2016).
Кроме применения в растворах для в/в введения, поливинилпирролидон используется как вспомогательное вещество в других фармацевтических препаратах. Он выступает в роли носителя, стабилизатора, солюбилизатора и пролонгатора для антибактериальных препаратов, ферментов и т.д. (Фармацевтична енциклопедія).
Неогемодез является более безопасным препаратом по сравнению с растворами повидона предыдущих поколений, поскольку в его составе представлена низкомолекулярная фракция повидона с молекулярной массой 8+2 кДа (Карева Н.Н., 2007). Благодаря этому препарат имеет более выраженный относительно препаратов предыдущего поколения реологический и диуретический эффекты, менее реактогенен и максимально быстро элиминируется из организма (Александрович Ю.С., 2014). Такие характеристики обусловлены особенностями функционирования ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) — диффузной системы гистологических структур, которая контролирует попадание в сосудистое русло посторонних частиц и молекул, молекулярная масса которых превышает 10 кДа (Дзюба Д.О., 2016).

Опыт клинического применения Неогемодеза

Неогемодез в клинической практике применяется для устранения интоксикации (Фармацевтична енциклопедія), нарушений обменных процессов, для защиты клеток печени (Хацко В.В., 2007). Клинические исследования демонстрируют эффективность Неогемодеза в комплексной терапии эндогенной интоксикации. Установлено, что на фоне инфузионной терапии этим препаратом уже на 6-е сутки достигается улучшение общего состояния, снижение проявлений эндогенной интоксикации — общая слабость сохраняется лишь у 17,2% больных, достоверно снижается содержание малонового диальдегида и молекул средней массы. Эндогенная интоксикация — это состояние накопления в тканях и биологических жидкостях организма избыточного количества продуктов нормального или патологического метаболизма, а также медиаторов клеточного реагирования. К источникам эндогенной интоксикации можно отнести зоны ишемии, очаги воспаления или деструкции тканей другого происхождения. К методам коррекции эндогенной интоксикации относятся детоксикация (эфферентные мероприятия — плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция) и дезинтоксикация (мероприятия, основной целью которых являются активизация и оптимизация работы физиологических систем организма, которые отвечают за элиминацию токсинов) (Гуменюк Н.И., 2004)
Дезинтоксикационные свойства препарата обусловливают его включение в стандарты лечения пневмонии. Однако при назначении Неогемодеза следует обязательно контролировать центральное венозное давление или диурез, чтобы избежать отека легких (Денисюк В.І., 2010). Кроме того, описан опыт применения Неогемодеза в комплексной терапии диссеминированного туберкулеза у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (Волошин Я.М., 2005).
Некоторые авторы рекомендуют применять Неогемодез с целью устранения интоксикации в комплексной терапии раннего токсикоза беременных (Potalov S.O., 2012).
Описан опыт применения Неогемодеза в комплексной терапии тяжелого острого панкреатита — плазмозаменитель дезинтоксикационного действия расширяет возможности инфузионной терапии (Малков И.С., 2010).
Описан опыт успешного применения кристаллоидно-коллоидной инфузионной терапии (включая Неогемодез) для лечения отравления энергетическими напитками (Ивлева Н.В., 2015), а также в схемах лечения хронической алкогольной интоксикации (Григорова И.А., 2015). Это связано со способностью растворов с повидоном выступать в качестве липотропного средства, поскольку установлено, что в патогенезе delirium tremens важным звеном являются нарушения липидного метаболизма, которые приводят к разрушению клеточных мембран и которые можно оценить по изменению содержания в крови липидов и фосфолипидов (Zinchenko L.N., 1981). В результате применения в лечебных схемах растворов повидона реализуются их антитоксические свойства и нормализуется метаболизм (Nagaev E.A., 1976). Исследования демонстрируют, что гиполипидемические свойства растворов повидона могут применяться даже в комплексной терапии ИБС для коррекции постинфарктных метаболических липидных расстройств (Zhurbanov I.Z., 1991). В эксперименте на кроликах (модель инфаркта миокарда) доказано антиаритмическое действие поливинилпирролидона (Marshutina N.V., 1978).
Неогемодез наиболее эффективен в поэтапном выведении водорастворимых ядов, которые не связываются с белками организма (Serikov K.V., 2012). Рекомендуется применять Неогемодез для устранения токсемии при синдроме длительного сдавления мягких тканей (Шипков Н.Н., 2010).
Неогемодез применяется для восполнения ОЦК и улучшения микроциркуляции при геморрагическом шоке (Журавлева М.С., 2015), а также в комплексном лечении электротравмы.
Таким образом, показаниями к применению Неогемодеза являются инфекционные заболевания, которые сопровождаются токсикозами, ожоговая болезнь (особенно на 2–5-й день, когда наступает фаза интоксикации), острая лучевая болезнь (фаза интоксикации), перитонит и кишечная непроходимость, сепсис, заболевания печени (особенно сопровождающиеся печеночной недостаточностью) (инструкция МЗ Украины).

Неогемодез: заключение

Современные возможности инфузионной терапии расширяются с каждым годом. Появление новых активных молекул позволяет проводить инфузионную терапию, основываясь на индивидуальном подходе к пациентам. Однако классические плазмозаменители коллоидного типа по-прежнему занимают свое место в терапии заболеваний — препараты проверены временем и характеризуются целым спектром клинических эффектов, каждый из которых оказывает свое влияние на патогенез неотложных состояний различной этиологии. Неогемодез не только улучшает реологический свойства крови, способствует удержанию жидкости в сосудистом русле (а значит поддержанию перфузионного давления жизненно-важных органов и структур), но и связывает и выводит естественным путем эндо- и экзотоксины, которые существенно отягчают как течение заболевания, так и применение некоторых других лекарственных средств.

Диагнозы, при которых применяют Неогемодез