лечение пароксетином рекомендуется начинать с осторожностью через две недели после прекращения лечения необратимым ингибитором МАО или через 24 ч после прекращения лечения обратимым ингибитором МАО. Дозировку пароксетина следует увеличивать постепенно до достижения оптимального ответа (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Дети. Пароксетин не следует применять для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет). Поведение, связанное с самоубийством (попытка самоубийства и суицидальные мысли), и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если, исходя из клинической потребности, все-таки принято решение о лечении, следует тщательно следить за пациентом относительно появления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют данные длительных исследований по безопасности для детей и подростков по росту, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития.
Суицид/суицидальные мысли или ухудшение состояния. Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинения вреда самому себе и суицида (суицидальность). Этот риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые несколько недель лечения или даже позже, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние пациента не улучшится. Судя по имеющемуся клиническому опыту, риск суицидов возрастает на ранних стадиях выздоровления. Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицида. Кроме того, эти состояния могут сопровождать большое депрессивное расстройство. Поэтому при лечении большого депрессивного расстройства необходимо соблюдать такие же меры предосторожности, что и при лечении других психических расстройств. Поскольку риск суицидальных мыслей или суицидальных попыток выше у пациентов с суицидальностью в анамнезе или со значительной выраженностью суицидальных идей до начала лечения, они во время лечения должны находиться под тщательным наблюдением. Метаанализ плацебоконтролируемых клинических исследований по применению антидепрессантов взрослыми пациентами с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет на фоне лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, особенно из групп повышенного риска, в начале лечения пароксетином или при изменении его дозировки. Пациентов (и лиц, ухаживающих за ними) надо предупредить о необходимости следить за любыми признаками, свидетельствующими об ухудшении состояния, суицидальном поведении/мысли, а также необычные изменения в поведении. В случае появления таких симптомов нужно немедленно обратиться к врачу.
Акатизия/психомоторное беспокойство. Применение пароксетина ассоциировалось с развитием акатизии — состоянием, характеризующимся ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения такого состояния наибольшая в течение первых недель лечения. Пациентам, у которых возникают такие симптомы, увеличение дозы может навредить.
Серотониновый синдром/нейролептический злокачественный синдром. В единичных случаях лечение пароксетином может ассоциироваться с развитием серотонинового синдрома или симптомов, характерных для нейролептического злокачественного синдрома, особенно при совместном применении с другими серотонинергическими и/или нейролептическими препаратами. Поскольку эти синдромы могут вызывать жизненно опасные состояния, лечение пароксетином следует прекратить в случае появления таких явлений (характеризующихся совокупностью таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями основных показателей функционального состояния организма, изменение психического статуса, включая спутанность сознания, раздражительность, предельной ажитацией с прогрессированием до делирия и комы) и назначить поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не следует применять в комбинации с серотониновыми прекурсорами (такими как L-триптофан, окситриптан) из-за риска развития серотонинергического синдрома (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Мания. Как и другие антидепрессанты, пароксетин нужно с осторожностью применять для лечения больных, имеющих в анамнезе манию. Необходимо прекратить применение пароксетина, если у пациента начинается маниакальная фаза.
Нарушение функции почек/печени. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении лекарственного средства пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек или печени (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменять гликемический профиль, поэтому дозу инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов следует корректировать. Клинические исследования указывают на то, что повышение уровня глюкозы крови может наблюдаться при совместном лечении пароксетином и правастатином (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Эпилепсия. Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует с осторожностью применять пациентам с эпилепсией.
Судорожные припадки. Среди пациентов, принимающих пароксетин, судорожные припадки возникают с частотой менее 0,1%. При возникновении судорог лечение препаратом необходимо прекратить.
Электроконвульсивная терапия (ЭКТ). Опыт одновременного применения пароксетина и ЭКТ ограничен.
Глаукома. Пароксетин, как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, может вызвать мидриаз, поэтому его надо с осторожностью применять для лечения пациентов с имеющейся закрытоугольной глаукомой или глаукомой в анамнезе.
Заболевания сердца. При лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца нужно принимать обычные меры предосторожности.
Гипонатриемия. Иногда отмечались случаи развития гипонатриемии, в основном у пациентов пожилого возраста. Нужно с осторожностью назначать препарат пациентам с риском развития гипонатриемии, например вследствие применения сопутствующих лекарственных средств или при наличии цирроза. После отмены пароксетина гипонатриемия обычно проходит.
Кровотечения. После лечения СИОЗС наблюдались кровоизлияния в кожу, такие как экхимозы и пурпура. Сообщалось о других проявлениях кровоизлияния, включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения. Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск кровотечений, которые не связаны с менструацией.
СИОЗС/ИОЗСН увеличивают риск послеродовых кровотечений (см. Применение в период беременности или кормления грудью и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Поэтому пароксетин следует применять с осторожностью пациентам, принимающим одновременно пероральные антикоагулянты, препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, или другие препараты, которые повышают риск развития кровотечений (например, атипичные антипсихотические лекарственные средства, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам с частыми коагулопатиями в анамнезе или заболеваниями, которые могут приводить к кровотечениям (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Взаимодействие с тамоксифеном. Пароксетин, мощный ингибитор CYP 2D6, может вызвать снижение концентрации эндоксифена, одного из важнейших активных метаболитов тамоксифена. Поэтому во время лечения тамоксифеном нужно избегать применения пароксетина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Переломы костей. В эпидемиологических исследованиях относительно риска возникновения переломов костей при применении некоторых антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, была выявлена ассоциативная связь с переломами. Риск возникает во время лечения и является наибольшим на начальных стадиях терапии. При лечении больных пароксетином следует учитывать возможность возникновения переломов костей.
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении применения пароксетина. Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно если препарат отменен внезапно (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). По данным клинических исследований, среди взрослых побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 30% больных по сравнению с 20% больных, которые применяли плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не является аналогичной ситуации, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при злоупотреблении им. Риск развития симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозу и скорость ее уменьшения. Сообщалось о таких симптомах, как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрошока и шумом в ушах), нарушение сна (включая интенсивными сновидениями), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенная потливость, головная боль, диарея, усиление сердцебиения, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушение зрения. В целом эти симптомы являются легкими или имеют умеренный характер, хотя у некоторых пациентов они могут быть очень интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но были единичные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, которые случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть более длительным (2-3 мес и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене пароксетина дозу уменьшать постепенно в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Половая дисфункция. СИОЗС могут вызывать симптомы половой дисфункции (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В некоторых случаях эти симптомы продолжались после прекращения лечения СИОЗС.
Натрий. Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на таблетку, т.е. практически свободно от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске врожденных пороков развития, в частности сердечно-сосудистых (например, дефекты предсердной или межжелудочковой перегородки), связанный с применением пароксетина в течение первого триместра беременности. Механизм неизвестен. Данные свидетельствуют о том, что риск рождения ребенка с сердечно-сосудистым дефектом после приема пароксетина беременной составляет менее 2/100 по сравнению с ожидаемой частотой таких дефектов примерно 1/100 в общей популяции. Пароксетин следует применять во время беременности только по строгим показаниям. Врач, назначающий препарат, должен взвесить вариант альтернативного лечения для беременных или женщин, планирующих беременность. Во время беременности следует избегать резкого прекращения приема препарата (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ). По данным исследований, повышенный риск возникновения послеродового кровотечения (менее чем в 2 раза) наблюдался у женщин, принимавших СИОЗС/ИОЗСН за месяц до рождения ребенка (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Следует обследовать новорожденных, если беременная продолжала принимать пароксетин на поздних сроках беременности, особенно в третьем триместре. К симптомам, которые могут возникнуть у новорожденных после применения пароксетина беременной на поздних сроках, относятся: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожь, возбудимость, летаргия, постоянный плач, сонливость и трудности со сном. Эти симптомы могут быть вызваны серотонинергическими эффектами или симптомами отмены. В некоторых сообщениях симптомы были описаны как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре (<24 ч) после родов. По данным эпидемиологических исследований, применение СИОЗС беременными, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с увеличенным риском развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Наблюдаемый риск составлял примерно 5 случаев на 1 000 беременностей. В общей популяции случается от одного до двух случаев персистирующей легочной гипертензии новорожденных на 1 000 беременностей. Исследования на животных показали репродуктивную токсичность, но не указали на прямое вредное влияние на беременность, эмбриональное/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие.
Период кормления грудью. Небольшое количество пароксетина экскретируется в грудное молоко. В опубликованных данных исследований концентрации пароксетина в плазме крови младенцев, находившихся на грудном вскармливании женщин, которые его применяли, были ниже предела определения (<2 нг/мл) или очень низкими (<4 нг/мл), и никаких признаков действия препарата у этих младенцев не наблюдалось. Поскольку эффектов не ожидается, можно рассмотреть вопрос о грудном вскармливании.
Фертильность. Данные доклинических исследований и исследований in vitro показали, что пароксетин может влиять на качество спермы. Однако сообщения о влиянии некоторых СИОЗС (включая пароксетин) на качество спермы у мужчин, которые их применяли, свидетельствуют о том, что их влияние является обратимым. Влияние на фертильность человека до сих пор не наблюдалось.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Опыт применения в клинической практике свидетельствует о том, что это лекарственное средство не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов надо предупредить о возможном нарушении способности управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами во время лечения. Пароксетин не усиливает нарушения умственных и моторных реакций, вызванных алкоголем, однако совместное применение пароксетина и алкоголя не рекомендуется.

Диагнозы, при которых применяют Семправил