Циклокс® таблетки, покрытые пленочной оболочкой 20 мг блистер №56
Эсциталопрам - 20 мг
Фармакодинамика.
Механизм действия. Эсциталопрам является селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) (5-HT) с высоким сродством с первичным участком связывания. Он также связывается с аллостерическим участком переносчика серотонина с меньшим в 1000 раз сродством.
Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с множеством рецепторов, включая 5-HT 1A , 5-HT2, допаминовые рецепторы D1 и D2, α1-, α2–, β-адренергические рецепторы, гистаминовые H1– , мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы.
Угнетение обратного захвата 5-HT серотонина является лишь вероятным механизмом действия, способным объяснить фармакологические и клинические эффекты эсциталопрама.
Фармакодинамические эффекты
Во время двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ЭКГ с участием здоровых добровольцев изменение от начала QTc (коррекция по формуле Фридерия) составляло 4,3 мсек (90% доверительный интервал (ДИ): 2,2; 6,4) при дозе 10 мг сутки и 10,7 мсек (90% ДИ: 8,6; 12,8) при дозе выше терапевтической 30 мг/сут (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПЕРЕДОЗИРОВКА и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Клиническая эффективность
Депрессия. Была установлена эффективность эсциталопрама во время острого лечения депрессии в процессе трех из четырех двойных слепых плацебо-контролируемых краткосрочных (8-недельных) исследований. Во время длительного исследования по предупреждению рецидива 274 пациента, которые реагировали на лечение во время начальной 8-недельной фазы открытого лечения эсциталопрамом 10 или 20 мг/сут, были случайно распределены до продолжения приема эсциталопрама в той же дозе или плацебо в течение 36 недель. В процессе этого исследования пациенты, которые продолжали принимать эсциталопрам, имели значительно более длительный период времени до рецидива за данные 36 недель по сравнению с принимавшими плацебо.
Социально тревожное расстройство. Эсциталопрам был эффективным у пациентов во время трех краткосрочных (12-недельных) исследований и у пациентов, которые имели ответную реакцию, во время 6-месячного исследования предупреждения рецидива при социально тревожном расстройстве. 24-недельное исследование поиска с подбором доз показало эффективность 5, 10 и 20 мг эсциталопрама.
Обсессивно-компульсивное расстройство (синдром навязчивых состояний). Во время рандомизированного двойного слепого клинического исследования, которое длилось 12 недель, по сравнению с общим результатом по обсессивно-компульсивной шкале Йеля – Брауна (Y-BOCS), эффективность дозы 20 мг/сут и плацебо отличалась. Через 24 нед эффективность доз эсциталопрама 10 и 20 мг в сутки была лучше, чем у плацебо.
Предупреждение рецидива было продемонстрировано для доз 10 и 20 мг в сутки эсциталопрама у пациентов, реагирующих на эсциталопрам в 16-недельном открытом периоде и вступивших в 24-недельный рандомизированный двойной слепой, плацебо–контролируемый период.
Фармакокинетика.
Абсорбция
Абсорбция почти полная и не зависит от еды. Среднее время достижения максимальной концентрации (среднее Tmax) составляет 4 ч после многократного применения. Как и с рацематным циталопрамом, а бсолютная биодоступность эсциталопрама ожидается на уровне примерно 80%.
Распределение
Воображаемый объем распределения (V d,β /F) после перорального применения составляет примерно 12–26 л/кг. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками плазмы крови составляет менее 80% .
Метаболизм
Эсциталопрам метаболизируется в печени до деметилированного и дидеметилированного метаболитов. Оба они — фармакологически активные. В качестве альтернативы азот также может окисляться до формы N-оксидного метаболита. Как метаболиты, так и исходное соединение частично выводятся в форме глюкуронидов. После многократного применения средняя концентрация деметил- и дидеметилметаболитов обычно составляет соответственно 28-31% и <5% от концентрации эсциталопрама. Биотрансформация эсциталопрама в деметилированный метаболит происходит главным образом посредством цитохрома CYP2C19. Возможно определенное участие и ферментов CYP 3A4 и CYP 2D6 .
Выведение
Период полувыведения (t½β) после многократного применения составляет примерно 30 ч, плазменный клиренс при пероральном применении (Cloral ) составляет 0,6 л/мин. У основных метаболитов эсциталопрама Т½ более длительный. Считается, что эсциталопрам и его основные метаболиты выводятся печенью (метаболический путь) и почками, при этом большинство выводится в форме метаболитов с мочой.
Кинетика эсциталопрама линейна. Концентрация в плазме крови в стабильном состоянии достигается примерно через 1 неделю. Средняя концентрация в стабильном состоянии — 50 нмоль/л (от 20 до 125 нмоль/л) — достигается при ежедневной дозе 10 мг .
Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет)
Оказывается, что у пожилых пациентов эсциталопрам выводится медленнее, чем у младших пациентов. Системная экспозиция (AUC) у пациентов пожилого возраста на 50% выше, чем у молодых здоровых добровольцев (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Нарушение функции печени
У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью (по критериям Чайлда - Пью A и B) Т½ эсциталопрама увеличивался почти вдвое и AUC была на 60% выше, чем у лиц с нормальной функцией печени (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Нарушение функции почек
У пациентов с пониженной функцией почек (клиренс креатинина (CLcr) 10-53 мл/мин) наблюдалось увеличение Т½ рацематного циталопрама и незначительный рост AUC. Концентрация метаболитов в плазме крови не исследовалась, но можно предположить ее рост (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Полиморфизм
При недостаточной активности изофермента CYP 2C19 отмечены двойные концентрации препарата в плазме крови по сравнению с нормальным метаболизмом эсциталопрама. При недостаточности изофермента CYP 2D6 существенных изменений AUC не наблюдалось (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
– Большие депрессивные эпизоды.
– Паническое расстройство с или без агорафобии.
– Социальное тревожное расстройство (социальные фобии).
– Обсессивно-компульсивное расстройство.
– Генерализованные тревожные расстройства.
Безопасность доз выше 20 мг/сут не была установлена.
Циклокс применяют внутрь 1 раз в сутки независимо от еды.
Большой депрессивный эпизод
Обычно назначают 10 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента дозу можно повысить до максимальной – 20 мг/сут.
Антидепрессивный эффект обычно развивается через 2–4 нед после начала лечения. После исчезновения симптомов лечения необходимо продолжать еще минимум 6 месяцев для закрепления достигнутого эффекта.
Паническое расстройство с или без агорафобии
В первую неделю лечения рекомендуется доза 5 мг, которую затем увеличивают до 10 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента дозу в дальнейшем можно повышать до максимальной – 20 мг/сут.
Максимальная эффективность достигается примерно в течение 3 месяцев. Терапия длится несколько месяцев и зависит от тяжести заболевания.
Социально тревожное расстройство (социальная фобия)
Обычно назначают дозу 10 мг 1 раз в сутки. Ослабление симптомов обычно развивается через 2–4 недели. В зависимости от индивидуальной реакции пациента дозу в дальнейшем можно снизить до 5 мг или повысить до максимальной – 20 мг/сут.
Поскольку социальное тревожное расстройство является заболеванием хронического течения, для закрепления достигнутого эффекта рекомендуемая продолжительность лечения составляет 12 недель. Длительное применение лекарственного средства пациентам, реагировавшим на лечение, исследовалось в течение 6 мес и может назначаться в зависимости от индивидуальной реакции больных для предупреждения рецидивов заболевания. Следует регулярно проверять терапевтическую пользу лечения.
Социально тревожное расстройство имеет четко определенную диагностическую терминологию конкретного заболевания, которое не следует путать с гипертрофированной застенчивостью. Фармакотерапия показана исключительно для расстройства, которое оказывает существенное влияние на профессиональную и социальную активность человека.
Эффективность такого лечения по сравнению с когнитивной поведенческой терапией не оценивалась. Фармакотерапия должна быть частью общей терапевтической стратегии.
Генерализованные тревожные расстройства
Обычно назначают 10 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности дозу можно увеличить максимум до 20 мг/сут.
Рекомендуется продолжить лечение в течение 3 мес для укрепления эффекта. Доказано, что длительное лечение в течение 6 месяцев предупреждает рецидив и может назначаться индивидуально, следует регулярно оценивать преимущества лечения.
Обсессивно-компульсивное расстройство
Начальная дозировка составляет 10 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента дозу в дальнейшем можно увеличить до максимальной – 20 мг/сут.
Поскольку обсессивно-компульсивное расстройство представляет собой хроническое заболевание, пациентов следует лечить в течение достаточного периода для обеспечения исчезновения симптомов. Необходимо регулярно проверять терапевтическую пользу лечения и дозировки.
Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет)
Начальная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента дозу в дальнейшем можно увеличить до 10 мг/сут.
Эффективность эсциталопрама при социальном тревожном расстройстве не исследовалась среди пациентов пожилого возраста .
Пациенты с нарушениями функции почек
Пациентам с умеренными и слабыми нарушениями функции почек коррекции дозы не требуется. Пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (CLcr менее 30 мл/мин) препарат следует назначать с осторожностью.
Пациенты с нарушениями функции печени
Пациентам с умеренной и слабой печеночной недостаточностью рекомендуемая начальная доза в первые две недели составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента дозу в дальнейшем можно увеличить до 10 мг/сут. При серьезной печеночной недостаточности необходимо с осторожностью применять препарат и тщательно титровать дозы.
Слабая активность CYP 2C19
Для пациентов с известной слабой активностью фермента CYP 2C19 рекомендуемая начальная доза в первые две недели составляет 5 мг/сут.
В зависимости от индивидуальной реакции пациента дозу в дальнейшем можно увеличить до 10 мг/сут.
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения
Следует избегать внезапного прекращения применения этого препарата. При прекращении лечения дозу эсциталопрама постепенно уменьшают с интервалами по меньшей мере в 1–2 недели для предотвращения отменных реакций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При возникновении непереносимых симптомов во время уменьшения дозы или после прекращения лечения можно восстановить предварительную дозу. В дальнейшем врач может продолжить снижать дозу, но более постепенно.
Дети. Лекарственное средство не следует применять для лечения детей младше 18 лет (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
– Повышенная чувствительность к эсциталопраму или любому другому компоненту препарата.
– Сопутствующее лечение неселективными необратимыми ингибиторами моноаминооксидазы (ингибиторами MAO) из-за риска серотонинового синдрома с возбуждением, тремором, гипертермией (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
– Комбинация эсциталопрама с обратными ингибиторами MAO-А (например, с моклобемидом) или обратным неселективным ингибитором MAO линезолидом из-за риска начала серотонинового синдрома (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
– Синдром удлиненного интервала QT (врожденный или приобретенный).
– Одновременное применение лекарственных средств, увеличивающих интервал QT (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Побочные реакции чаще всего возникают в первую и вторую неделю лечения и становятся менее интенсивными, а их частота уменьшается при дальнейшем лечении.
Побочные реакции, характерные для всех СИОЗС и эсциталопрама, которые наблюдались во время плацебо-контролируемых исследований и при медицинском применении, указаны ниже систем органов и частоты проявлений.
Частота проявлений взята из клинических исследований, не откорректированных за плацебо.
Классификация частоты: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 - <1/10), редко (≥1/1000 - ≤1/100), редко (≥1/10000 - ≤1/1000), очень редко (≤1/10000), частота неизвестна (нельзя подсчитать по имеющимся данным).
Со стороны крови и лимфатической системы: частота неизвестна – тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: редко – анафилактическая реакция.
Со стороны эндокринной системы: частота неизвестна – нарушение секреции антидиуретического гормона.
Со стороны обмена веществ и питания: часто – снижение аппетита, повышение аппетита , увеличение массы тела ; нечасто – уменьшение массы тела; частота неизвестна – гипонатриемия, анорексия1.
Со стороны психики: часто – страх, беспокойство, аномальные сны, снижение либидо у мужчин и женщин, аноргазмия у женщин; нечасто – бруксизм (скрежет зубами), ажитация (возбуждение), нервозность, приступы паники, спутанность сознания; редко – агрессия, деперсонализация, галлюцинации; частота неизвестна – мания, суицидальные мысли, суицидальное поведение2.
Со стороны нервной системы: очень часто – головная боль; часто – бессонница, сонливость, головокружение, парестезия, тремор; нечасто – нарушение вкуса, нарушение сна, синкопе (обморок); редко – серотониновый синдром; частота неизвестна – дискинезия, двигательные расстройства, судороги, психомоторное беспокойство/акатизия1.
Со стороны органов зрения: нечасто – мидриаз (расширение зрачка), нарушение зрения.
Со стороны органов слуха и лабиринта: редко – звон или шум в ушах.
Со стороны сердца: нечасто – тахикардия; редко – брадикардия; частота неизвестна – удлинение QT-интервала на электрокардиограмме, а ритмия желудочков, включая желудочковую тахикардию типа torsade de pointes .
Со стороны сосудов: частота неизвестна – ортостатическая гипотензия.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто – синусит, зевота; нечасто – носовые кровотечения.
Со стороны ЖКТ: очень часто – тошнота; часто – диарея, запор, рвота, сухость во рту; нечасто – желудочно-кишечные кровотечения (включая ректальные кровотечения).
Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна – гепатит, изменение функциональных печеночных тестов.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто – усиленное потоотделение; нечасто – крапивница, алопеция, сыпь, зуд; частота неизвестна – экхимоз (синяк), ангионевротический отек.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто – артралгия, миалгия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна – задержка мочеиспускания.
Со стороны репродуктивной системы и грудных желез: часто – мужчины: нарушение эякуляции, импотенция; нечасто – женщины: маточные кровотечения, меноррагия; частота неизвестна – галакторея; мужчины: приапизм; послеродовые кровотечения3.
Общие нарушения и нарушения в месте введения: часто – усталость, повышение температуры; нечасто – отек.
1Такие случаи известны для лекарственных средств всего класса СИЗОС.
2О случаях суицидальных мыслей и поведения сообщалось в течение лечения эсциталопрамом или вскоре после его прекращения.
3Это и проявление зарегистрированное для терапевтического класса СИЗСС/ИЗОСН (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Увеличение QT-интервала
О случаях увеличения QT-интервала и аритмии желудочков, включая torsade de pointes, сообщали в течение послерегистрационного периода, главным образом у пациентов женского пола с гипокалиемией или уже существующим увеличением QT-интервала или другими сердечными болезнями.
Эффекты класса препаратов
Эпидемиологические исследования, которые проводились главным образом с участием пациентов в возрасте от 50 лет, продемонстрировали повышенный риск переломов костей у пациентов, принимавших СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм, приводящий к такому риску, пока неизвестен.
Симптомы отмены, наблюдавшиеся при прекращении лечения
Прекращение приема СИОС/ИОЗНиС, особенно внезапное, часто приводит к симптомам отмены. Чаще всего сообщали о таких реакциях: головокружение, нарушение функций органов чувств (парестезия и ощущение электрошока), расстройства сна (в том числе бессонница и беспокойные сны), возбуждение или страх, рвота и/или тошнота, тремор, спутанность сознания, усиленное потоотделение, головная боль, диарея, пальпитация, эмоциональная нестабильность, раздражительность и расстройства зрения. В целом эти симптомы слабы или умеренные, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или длительными. Поэтому при отсутствии надобности в продолжении лечения эсциталопрамом прием лекарственного средства следует обязательно прекращать путем постепенного снижения дозы.
Особенности применения распространяются на все СИЗОС.
Дети. Лекарственное средство Циклокс не следует назначать детям (до 18 лет). В процессе клинических исследований большая частота суицидального поведения (попытки суицида и мысли), враждебности (с доминированием агрессии, склонности к конфронтации и раздражительности) наблюдалась среди детей, которые лечились антидепрессантами, по сравнению с принимающими плацебо. Если клиническая ситуация все же нуждается в назначении такого лечения, пациент должен тщательно наблюдать для своевременного выявления суицидальных симптомов. Кроме того, нет данных о дальнейшей безопасности для детей относительно роста, полового созревания и когнитивного и поведенческого развития.
Парадоксальная тревога
У некоторых пациентов с паническими расстройствами в начале лечения антидепрессантами может наблюдаться усиление симптомов тревоги. Эта парадоксальная реакция обычно проходит в течение первых двух недель лечения. Чтобы снизить вероятность возникновения анксиогенного эффекта, рекомендуется назначать низкие начальные дозы лекарственного средства (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Судороги
Применение эсциталопрама необходимо прекратить, если у пациента начинаются судороги впервые или происходит увеличение частоты их появления (у пациентов с предварительным диагнозом эпилепсия). СИОЗС не рекомендован для пациентов с нестабильной эпилепсией, а за пациентами с контролируемой эпилепсией необходимо тщательное наблюдение.
Мания
СИОЗС следует с осторожностью применять для пациентов с наличием в анамнезе мании/гипомании. Прием СИОЗС следует прекратить, если у пациента начинается маниакальная фаза.
Сахарный диабет
У пациентов с сахарным диабетом лечение СИОЗС может влиять на гликемический контроль (гипогликемия или гипергликемия). Может потребоваться корректировка дозы инсулина и/или пероральных гипогликемических средств.
Суицид/суицидальные мысли или ухудшение клинического состояния
Депрессия связана с риском суицидальных мыслей, самоувечья и суицида. Такая угроза существует вплоть до достижения устойчивой ремиссии. Поскольку улучшение состояния может не произойти в течение первых недель лечения или дольше, следует тщательно наблюдать состояние больных до улучшения их состояния. Клинически доказано, что риск суицида может повышаться на ранних стадиях выздоровления.
Другие психические расстройства, при которых применяют эсциталопрам, также могут сопровождаться ростом риска суицидальных действий. Необходимо тщательно наблюдать состояние больных при лечении других психических расстройств из-за возможности одновременного развития депрессии.
Из-за высокого риска суицидальных мыслей и действий во время лечения необходимо тщательное наблюдение за пациентами с таким состоянием в анамнезе или со значительным уровнем суицидального мышления до начала лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантных препаратов с участием взрослых пациентов с психическими расстройствами продемонстрировал повышенный риск суицидального поведения при приеме антидепрессантов по сравнению с таковым при приеме плацебо у пациентов до 25 лет. Медикаментозная терапия должна сопровождаться тщательным наблюдением пациентов, особенно пациентов с повышенным риском, в частности в начале лечения и после изменения дозы.
Пациента и лиц, которые за ними ухаживают, следует предупредить о необходимости контроля за проявлением какого-либо клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении. Следует отметить необходимость обращения за неотложной помощью при возникновении соответствующих симптомов.
Акатизия/психомоторное возбуждение
Применение СИОЗС/ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗНиС) сопровождалось развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятной или тревожной нетерпимостью и потребностью в движении, что часто сопровождается неспособностью спокойно сидеть или стоять. Чаще это отмечается в первые недели лечения. Пациентам, у которых наблюдаются такие симптомы, увеличение дозы может повредить.
Гипонатриемия
Во время применения СИЗОС сообщалось о единичных случаях гипонатриемии, вероятно, вызванной нарушениями секреции антидиуретического гормона, обычно истекавшей при прекращении лечения. Препарат следует с осторожностью применять пациентам группы риска, таким как лица пожилого возраста, больные циррозом печени или пациенты, параллельно принимающие препараты, способные вызвать гипонатриемию.
Кровоизлияния и кровотечения
При применении СИОЗС были получены отчеты о возникновении кожных кровоизлияний, таких как экхимоз и пурпура. Поэтому необходима осторожность при лечении пациентов с предрасположенностью к кровотечениям, особенно при одновременном применении пероральных антикоагулянтов, лекарственных средств с известным влиянием на функцию тромбоцитов (например, атипичные нейролептики и фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, непир.
СИОС/ИОЗНиС могут увеличить риск послеродовых кровотечений (см. Применение в период беременности или кормления грудью и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Электрошоковая терапия (ЭШТ)
До сих пор существует лишь ограниченный клинический опыт сочетания применения СИОЗС с проведением ЭШТ, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность.
Серотониновый синдром
Необходима осторожность при применении эсциталопрама в комбинации с лекарственными средствами, которым присущи серотонинергические эффекты, например с суматриптаном и другими триптанами, трамадолом и триптофаном.
Зафиксированы единичные случаи серотонинового синдрома у пациентов, применявших СИОЗС вместе с серотонинергическими лекарственными средствами. Признаком развития этого состояния может быть такое сочетание симптомов, как возбуждение, тремор, миоклонус и гипертермия. В этом случае необходимо немедленно прекратить прием СИОЗС и серотонинергического лекарственного средства и начать симптоматическое лечение.
Зверобой
Одновременное применение СИОЗС и растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum ), может увеличивать частоту появления побочных реакций (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения
При прекращении лечения (особенно внезапном) обычно возникают симптомы отмены (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При клинических испытаниях побочные реакции, связанные с прекращением лечения, наблюдались приблизительно у 25% пациентов группы эсциталопрама и у 15% пациентов группы плацебо.
Риск возникновения симптомов отмены зависит от многих факторов, в частности, от длительности и дозы терапии и постепенности уменьшения дозы. Побочные реакции, о которых наиболее часто сообщали: головокружение, нарушение функций органов чувств (включая парестезию и ощущение электрического шока), нарушения сна (в том числе бессонница и беспокойные сны), возбуждение или страх, рвота и/или тошнота, тремор, спутанность сознания, гипергидроз, головная боль, диарея, учащенное сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность и расстройства зрения. В целом эти симптомы являются слабыми или умеренными, однако у некоторых пациентов они могут носить более тяжелый характер. Симптомы обычно возникают в первые несколько суток после прекращения лечения, хотя редко сообщали о возникновении таких симптомов после случайного пропускания только одной дозы.
Обычно эти симптомы кратковременны и проходят в течение 2 недель, однако у некоторых лиц могут наблюдаться 2–3 месяца и больше. В этом случае рекомендуется прекращать применение эсциталопрама постепенным уменьшением дозы в течение нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от состояния пациента.
Сексуальная дисфункция
СИОЗС/ИОЗНиС могут вызвать симптомы сексуальной дисфункции (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Были сообщения о длительных сексуальных дисфункциях, когда симптомы продолжались, несмотря на прекращение приема СИОЗС/ИОЗНиС.
ИБС
Из-за ограниченности клинического опыта необходима осторожность при лечении пациентов с ИБС.
Увеличение QT-интервала
Было обнаружено, что эсциталопрам влечет за собой зависимое от дозы увеличение QT-интервала. О случаях увеличения QT-интервала и аритмии желудочков, включая torsade de pointes , сообщалось главным образом у пациентов женского пола с гипокалиемией или уже существующим увеличением QT-интервала, или другими сердечными болезнями. Следует проявлять осторожность пациентам со значительной брадикардией, пациентам с недавним острым инфарктом миокарда и декомпенсированной сердечной недостаточностью.
Нарушения баланса электролитов, такие как гипокалиемия и гипомагнезиемия, повышают риск злокачественных аритмий и должны корректироваться перед началом лечения эсциталопрамом.
Перед началом лечения пациентам с болезнью сердца следует назначить ЭКГ. При проявлении сердечной аритмии во время лечения эсциталопрамом лечение следует отменить и провести ЭКГ.
Закрытоугольная глаукома
СИЗОС, в том числе эсциталопрам, могут вызвать мидриаз (расширение) зрачка. Этот мидриатический эффект потенциально может сузить угол передней камеры глаза, что, со своей стороны, может повлечь за собой повышение внутриглазного давления и развитие закрытоугольной глаукомы, особенно у подверженных этому пациентов. Поэтому эсциталопрам следует с осторожностью применять пациентам с имеющейся закрытоугольной глаукомой или глаукомой в анамнезе.
Вспомогательные вещества
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг)/дозу натрия, т.е. практически свободно от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Клинические данные о применении эсциталопрама во время беременности ограничены. В исследованиях токсичности со стороны репродуктивной функции, проведенных с эсциталопрамом на крысах, наблюдались токсичные для эмбриона и плода эффекты, но не было повышения частоты возникновения аномалий. Применять лекарственное средство Циклокс во время беременности следует только по жизненным показаниям и только после тщательной оценки соотношения риска и пользы.
Необходимо наблюдение за новорожденными, матери которых применяли лекарственное средство Циклокс на последних сроках беременности, особенно в III триместр. Внезапное прекращение применения препарата в период беременности следует избегать. У новорожденных, матери которых принимали СИОС/ИОЗНиС на конечных сроках беременности, были зафиксированы респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судороги, нестабильность температуры, трудность сосания, рвота, гипогликемия, АГ, артериальная гипотензия, гиперраздражительность, сонливость, постоянный плач, дряблость и трудность засыпания. Эти нарушения могут являться проявлением серотонергических эффектов или синдрома отмены. В большинстве случаев осложнения начинались сразу или спустя незначительное время (<24 ч) после родов.
Эпидемиологические данные показали, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках беременности, может увеличить риск стойкой легочной гипертензии у новорожденных (СЛГН). Отмеченный риск составил примерно 5 случаев на 1000 беременностей. Частота СЛГН в общей по
пуляции составляет 1–2 случая на 1000 беременностей.
Данные наблюдения указывают на повышенный риск (менее чем в 2 раза) послеродового кровотечения после применения влияния СИЗЗС/ИОЗНиС в течение месяца до рождения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ УКАЗАНИЯ).
Период кормления грудью. Предполагается, что эсциталопрам проникает в грудное молоко, поэтому кормление грудью во время лечения рекомендуется прекратить.
Фертильность. Данные по животным продемонстрировали, что циталопрам может влиять на качество спермы. Случаи с участием человека при применении некоторых СИЗОС продемонстрировали, что влияние на качество спермы обратимо.
Другого влияния на фертильность не наблюдалось.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. В общем, эсциталопрам не влияет на интеллектуальное или психомоторное функционирование, но следует учитывать, что как психотропное лекарственное средство оно может повлиять на принятие решения и на способности. Пациентам необходимо предупредить о потенциальном риске воздействия на способность управлять автомобилем и работать с другими механическими средствами.
Противопоказанные комбинации
Необратимые неселективные ингибиторы MAO
Сообщалось о случаях серьезных реакций у пациентов, применявших СИОЗС в комбинации с неселективными необратимыми ингибиторами MAO, и у пациентов, которые недавно прекратили принимать СИОЗС и перешли на терапию ингибиторами MAO (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Иногда были случаи развития серотонинового синдрома (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Одновременное применение эсциталопрама с неселективными необратимыми ингибиторами MAO противопоказано. Лечение эсциталопрамом можно начинать через 14 дней после последнего применения необратимых ингибиторов MAO. Лечение неселективными необратимыми ингибиторами МАО можно начинать только через 7 суток после окончания лечения эсциталопрамом.
Обратимый селективный ингибитор MAO-A (моклобемид)
Одновременное применение эсциталопрама с ингибитором MAO-A моклобемидом противопоказано из-за риска возникновения серотонинового синдрома (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если применение этой комбинации считается необходимым, то назначают минимальные рекомендованные дозы под тщательным медицинским наблюдением (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Обратимый неселективный ингибитор MAO (линезолид)
Одновременное применение эсциталопрама с антибиотиком линезолидом противопоказано пациентам, принимающим эсциталопрам. Если применение этой комбинации считается необходимым, то сначала назначают минимальные рекомендованные дозы под тщательным контролем (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Необратимый селективный ингибитор MAO–B (селегилин)
Из-за риска развития серотонинового синдрома комбинация эсциталопрама с селегилином требует осторожности. Для совместного применения с рацемическим циталопрамом безопасны дозы селегилина до 10 мг в сутки.
Увеличение QT-интервала
Фармакокинетические и фармакодинамические исследования эсциталопрама в комбинации с другими лекарственными средствами, увеличивающими QT-интервал, не проводились. Нельзя исключать суммарный эффект эсциталопрама и лекарственных средств. Поэтому сопутствующий прием эсциталопрама с лекарственными средствами, увеличивающими QT-интервал, такими как противоаритмические препараты класса IA и III, нейролептики (например, производные фенотиазина, пимозид, галоперидол), трициклические антидепрессанты, определенные противомикробные препараты (например, спарфлоцин, пентамидин, противомалярийные препараты, в частности галофантрин), определенные антигистаминные препараты (астемизол, мизоластин), противопоказан.
Комбинации, требующие осторожности при применении
Серотонинергические лекарственные средства
Одновременное применение с серотонинергическими лекарственными средствами (например, с трамадолом, суматриптаном и другими триптанами) может привести к возникновению серотонинового синдрома.
Лекарственные средства, снижающие судорожный порог
СИЗОС способны снижать судорожный порог. Необходима осторожность при одновременном применении эсциталопрама с другими препаратами, которые могут снижать этот порог (антидепрессанты (трициклины, СИОЗС), нейролептики (фенотиазины, тиоксантены и бутирофеноны), мефлохин, бупрорион и трамадол).
Литий, триптофан
Сообщалось о случаях усиления эффектов при применении СИОЗС в комбинации с литием или триптофаном, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении СИОЗС с этими препаратами.
Зверобой
Одновременное применение СИОЗС и растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum ), может увеличивать частоту побочных реакций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Антикоагулянты
Возможно изменение эффектов антикоагулянтов вследствие одновременного применения с эсциталопрамом. Пациентам, принимающим оральные антикоагулянты, необходимо внимательно провести мониторинг свертывающей системы крови перед и после применения эсциталопрама.
Одновременное применение нестероидных противовоспалительных средств может усилить склонность к кровотечению (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Алкоголь
Считается, что эсциталопрам не оказывает фармакодинамического или фармакокинетического взаимодействия с алкоголем. Однако, как и в случае с другими психотропными лекарственными средствами, одновременный прием эсциталопрама с алкоголем не рекомендуется.
Лекарственные средства, вызывающие гипокалиемию/гипомагниемию
Необходима осторожность при сопутствующем применении лекарственных средств, вызывающих гипокалиемию/гипомагниемию, поскольку это повышает риск злокачественных аритмий.
Фармакокинетические взаимодействия
Воздействие других лекарственных средств на фармакокинетику эсциталопрама
Метаболизм эсциталопрама происходит главным образом с участием CYP 2C19. В метаболизме также могут быть задействованы CYP 3A4 и CYP 2D6, хотя и в меньшей степени. Частичным катализатором метаболизма основного метаболита S-DCT (деметилированного эсциталопрама) считается фермент CYP 2D6.
Одновременное применение эсциталопрама и омепразола 30 мг 1 раз в сутки (ингибитор CYP 2C19) приводит к умеренному росту (приблизительно на 50%) концентрации эсциталопрама в плазме крови.
Одновременное применение эсциталопрама и циметидина 400 мг 2 раза в сутки (умеренно мощный общий ингибитор ферментов) приводит к умеренному росту (приблизительно на 70%) концентрации эсциталопрама в плазме крови. Следует с осторожностью применять эсциталопрам в сочетании с циметидином. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы.
Таким образом, необходимо с осторожностью назначать эсциталопрам одновременно с ингибиторами цитохрома CYP 2C19 (например, омепразолом, эзомепразолом, флувоксамином, лансопразолом, циклопидином) или циметидином. При одновременном применении мониторинг побочных эффектов может приводить к уменьшению дозы эсциталопрама.
Воздействие эсциталопрама на фармакокинетику других лекарственных средств
Эсциталопрам является ингибитором фермента CYP 2D6. С осторожностью следует назначать эсциталопрам одновременно с препаратами, метаболизм которых происходит с участием этого фермента, а также с препаратами, имеющими малый терапевтический индекс, например с флекаинидом, пропафеноном и метопрололом (применяемым при сердечной недостаточности), или с некоторыми действующими препаратами. на ЦНС и в основном метаболизируются с участием CYP 2D6, например с антидепрессантами — дезипрамином, кломипрамином и нортриптилином; антипсихотическими препаратами – рисперидоном, тиоридазином и галоперидолом. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы.
Одновременное применение с дезипрамином или метопрололом приводит к двукратному увеличению плазменных уровней этих двух субстратов CYP 2D6.
Исследования in vitro продемонстрировали, что эсциталопрам может также вызвать слабое угнетение CYP 2C19. Поэтому рекомендуется с осторожностью назначать одновременно лекарственные средства, метаболизм которых происходит при участии CYP 2C19.
Токсичность. Клинические данные по передозировке эсциталопрамом ограничены, во многих случаях имеется передозировка сопутствующими препаратами. В большинстве случаев симптомы отсутствовали или отсутствовали слабые. При передозировке только эсциталопрамом о летальных случаях сообщали редко, в большинстве таких случаев зафиксирована передозировка сопутствующими препаратами. Дозы самого эсциталопрама в пределах от 400 до 800 мг не вызывали тяжелых симптомов.
Симптомы, о которых сообщалось при передозировке эсциталопрамом, в целом касались ЦНС (от головокружения, тремора, возбуждения до редких случаев серотонинового синдрома, судорог и комы), пищеварительной системы (тошнота/рвота), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, тахикардия, увеличение -интервала и аритмия), равновесия электролитов и жидкостей (гипокалиемия, гипонатриемия).
Лечение. Специфического антидота не существует. Необходимо обеспечивать и поддерживать проходимость дыхательных путей, дыхательную функцию и адекватную оксигенацию. Следует провести промывание желудка и применить активированный уголь. Промывание желудка следует проводить как можно скорее после перорального приема препарата. Рекомендуется постоянный мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и важных показателей жизнедеятельности в сочетании с общими симптоматическими поддерживающими мерами. Рекомендуется проводить мониторинг ЭКГ при передозировке у пациентов с сердечной недостаточностью с застойными явлениями/брадиаритмией, у пациентов, принимающих сопутствующие лекарственные средства, удлиняющие QT-интервал, или у пациентов с измененным метаболизмом, например из-за нарушений функции печени.
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.