Особые предостережения

Особые предостережения, общие для периндоприла и индапамида

Литий. Одновременное применение лития и комбинации периндоприла/индапамида обычно не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Особые предостережения, связанные с периндоприлом

Двойная блокада РААС. Имеются данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности). Поэтому применение двойной блокады РААС вследствие одновременного приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если терапия двойной блокадой РААС считается абсолютно необходимой, то ее следует проводить только под наблюдением специалиста и при частом тщательном мониторинге функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Пациентам с диабетической нефропатией не следует применять одновременно ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Калийсберегающие средства, добавки или заменители соли, содержащие калий. Комбинация периндоприла и калийсберегающих средств, добавок или заменителей соли, содержащих калий, обычно не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, сообщалось о возникновении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует применять очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммунодепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом или при сочетании этих факторов риска, особенно при наличии нарушения функции почек. У некоторых из таких пациентов отмечалось развитие серьезных инфекционных заболеваний, иногда — резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При применении периндоприла рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Кроме того, пациентов следует проинформировать о необходимости сообщать врачу о любом проявлении инфекционного заболевания (например, боли в горле, повышении температуры тела) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»).

Реноваскулярная гипертензия. У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки при лечении ингибиторами АПФ повышается риск возникновения артериальной гипотензии и почечной недостаточности (см. раздел «Противопоказания»). Применение диуретиков может являться благоприятным фактором. Снижение функции почек может сопровождаться незначительными изменениями уровня креатинина в плазме крови даже у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии.

Гиперчувствительность/ангионевротический отек (ангиоэдем). У пациентов, применявших ингибиторы АПФ, в частности периндоприл, отмечены редкие случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. раздел «Побочные реакции»). Это может произойти во время лечения. В таких случаях необходимо срочно прекратить прием препарата и установить медицинское наблюдение за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. Если отек распространялся на участок лица и губ, состояние пациента обычно улучшалось без лечения, хотя применение антигистаминных препаратов можно применять для уменьшения выраженности симптомов. Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному исходу. Если отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань, что может привести к обструкции дыхательных путей, необходима срочная неотложная терапия, которая может включать подкожное введение раствора эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей. О возникновении ангионевротического отека чаще сообщалось у пациентов негроидной расы, применявших ингибиторы АПФ по сравнению с представителями других рас. Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, относятся к группе повышенного риска развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ. Были сообщения о редких случаях интестинального ангионевротического отека у пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ. У таких пациентов отмечалась абдоминальная боль (с тошнотой или рвотой или без них); иногда интестинальный ангионевротический отек не сопровождался проявлением предшествующего ангионевротического отека лица и уровень ингибитора С1-эстеразы был в норме. Диагноз ангионевротического отека был установлен с помощью таких процедур, как компьютерная томография абдоминального участка или ультразвуковое исследование или во время хирургического вмешательства; после отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. При возникновении абдоминальной боли у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить интестинальный ангионевротический отек. Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. раздел «Противопоказания»). Приступать к применению сакубитрила/валсартана следует не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы периндоприла. В случае прекращения лечения сакубитрилом/валсартаном терапию периндоприлом следует начинать не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Одновременное применение других ингибиторов нейтральной эндопептидазы (НЭП) (например рацекадотрила) и ингибиторов АПФ также может привести к повышению риска развития ангионевротического отека (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Поэтому перед началом лечения ингибиторами НЭП (например рацекадотрилом) для пациентов с периндоприлом следует провести тщательную оценку соотношения польза/риск.

Одновременное применение ингибиторов mTOR (например сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса). У пациентов, одновременно применяющих ингибиторы mTOR, возможно увеличение риска развития ангионевротического отека, в частности отека дыхательных путей или языка, с нарушением функции дыхания или без (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Анафилактоидные реакции при десенсибилизации. Сообщалось об редких случаях длительных анафилактоидных реакций, угрожавших жизни, у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Ингибиторы АПФ следует с осторожностью применять пациентам с аллергией после десенсибилизации и избегать их приема во время иммунотерапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Однако у пациентов, требующих применения как ингибиторов АПФ, так и десенсибилизации, таких реакций можно избежать благодаря временному прекращению приема ингибитора АПФ не менее 24 часов перед началом десенсибилизирующей терапии.

Анафилактоидные реакции во время плазмафереза ЛПНП. Изредка у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ при проведении плазмафереза ЛПНП с использованием декстрансульфата, возникали опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развития последних можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибитором АПФ.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Сообщалось о случаях возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ при нахождении на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран (например, AN 69®). Таким пациентам следует применять другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных средств.

Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно не отвечают на лечение антигипертензивными лекарственными средствами, действующими путем угнетения ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому таким пациентам применять этот препарат не рекомендуется.

Пациенты после трансплантации почки. Опыт назначения периндоприла трет-бутиламина пациентам после недавно перенесенной операции по трансплантации почки отсутствует.

Артериальная гипотензия. Сообщалось о возникновении симптоматической артериальной гипотензии у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Возникновение симптоматической артериальной гипотензии более вероятно у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, принимающих петлевые диуретики в больших дозах, имеющих гипонатриемию или почечную недостаточность функционального характера. Для снижения риска симптоматической артериальной гипотензии в начале терапии и на этапе подбора доз пациентам следует находиться под наблюдением врача. Такие же оговорки для лиц с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение артериального давления может вызвать инфаркт миокарда или инсульт.

Ишемическая болезнь сердца. Если в течение первого месяца лечения периндоприлом был эпизод нестабильной стенокардии (любой тяжести), необходимо тщательно взвесить соотношение риска/пользы, прежде чем решать вопрос о продолжении терапии.

Особые предостережения, связанные с индапамидом

Печеночная энцефалопатия. У пациентов с нарушениями функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к печеночной энцефалопатии. Печеночная энцефалопатия является противопоказанием к применению лекарственного средства.

Фоточувствительность. При применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о реакциях фоточувствительности (см. раздел «Побочные реакции»). При появлении реакции фоточувствительности во время лечения прием препарата рекомендуется прекратить. Если есть необходимость в восстановлении его применения, рекомендуется защитить уязвимые участки от солнца или источников искусственного ультрафиолета.

Меры предосторожности

Меры предосторожности, общие для периндоприла и индапамида

Нарушение функции почек. При наличии почечной недостаточности тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин) применение лекарственного средства Периндопресс® Дуо с дозировкой 4 мг/1,25 мг противопоказано.

При наличии почечной недостаточности тяжелой и умеренной степени (клиренс креатинина

Таким пациентам необходимо проводить частый мониторинг уровня калия и креатинина в плазме крови: через 2 недели после начала лечения и каждые два месяца в период терапевтической стабилизации. Случаи почечной недостаточности наблюдались преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или нарушениями функции почек, в частности со стенозом почечной артерии. Этот препарат не следует применять пациентам со значительным двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки.

Артериальная гипотензия и недостаток воды и электролитов. У пациентов с дефицитом натрия (особенно при наличии стеноза почечных артерий) есть риск внезапного снижения АД. Поэтому необходим систематический мониторинг клинических признаков дефицита воды и электролитов, что может возникнуть при интеркуррентных случаях рвоты или диареи. У таких пациентов следует регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови. При возникновении значительной артериальной гипотензии может потребоваться внутривенная инфузия изотонического раствора хлорида натрия. Временная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения. После восстановления объема циркулирующей крови и нормализации АД можно восстановить в уменьшенной дозе или только одной из составляющих препарата.

Уровень калия. Комбинация периндоприла и индапамида не исключает возможности гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или с почечной недостаточностью. Как и при применении любого антигипертензивного средства в сочетании с диуретиком, следует проводить регулярный контроль уровня калия в плазме крови.

Меры предосторожности, связанные с периндоприлом

Кашель. Сообщалось о возникновении сухого кашля во время терапии ингибиторами АПФ. Этот кашель устойчив и прекращается после отмены лекарственного средства. При появлении этого симптома необходимо принимать во внимание возможность его ятрогенной этиологии. Если назначение ингибитора АПФ для лечения пациента необходимо, может быть принято решение о продолжении терапии.

Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (при наличии сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов). Значительная стимуляция РААС наблюдалась во время острого дефицита воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками) у пациентов с низким АД, при наличии стеноза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности или цирроза печени с отеками и асцитом. Блокирование этой системы ингибитором АПФ, особенно во время первого применения и в течение первых 2 недель лечения, может привести к внезапному снижению АД и/или повышению уровня креатинина в плазме крови, что подтверждает наличие функциональной почечной недостаточности. Иногда, хотя и редко, это может возникнуть в любое время и иметь острое начало. В таких случаях лечение следует начинать с меньшей дозы с постепенным ее увеличением.

Пациенты пожилого возраста. Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия в крови. Для снижения риска возникновения внезапной артериальной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальную дозу препарата следует корректировать в зависимости от ответа АД на лечение.

Атеросклероз. Риск возникновения артериальной гипотензии присутствует во всех группах пациентов, но пациентам с ишемической болезнью сердца или недостаточностью церебрального кровообращения препарат следует применять с особой осторожностью, начиная лечение с низкой дозы.

Реноваскулярная гипертензия. Лечением реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Однако ингибиторы АПФ могут быть полезны для пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих операции или если такая операция невозможна.

Если лекарственное средство Периндопресс® Дуо с дозировкой 4 мг/1,25 мг назначено пациентам с имеющимся стенозом почечной артерии или с подозрением на него, лечение необходимо начинать в условиях стационара с низкой дозы с контролем функций почек и уровня калия в плазме крови, поскольку у некоторых пациентов наблюдалась функциональная почечная недостаточность, которая была обратима при прекращении лечения.

Лекарственное средство Периндопресс® Дуо с дозировкой 8 мг/2,5 мг не следует назначать пациентам с имеющимся стенозом почечной артерии или с подозрением на него. В таком случае лечение следует начинать в условиях стационара с меньшей дозы, чем рекомендуемая доза.

Сердечная недостаточность/сердечная недостаточность тяжелой степени. Периндопресс Дуо не следует назначать пациентам с сердечной недостаточностью тяжелой степени (IV класса), поскольку лечение необходимо начинать под контролем с уменьшенной начальной дозы. Лечение блокаторами β-адренорецепторов пациентов с артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью не нужно прекращать, необходимо добавить ингибитор АПФ к блокатору β-адренорецепторов.

Пациенты с сахарным диабетом. Лечение пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (спонтанная тенденция к повышению уровня калия в плазме крови) следует начинать под контролем пониженной начальной дозы.

Лекарственное средство Периндопресс® Дуо с дозировкой 8 мг/2,5 мг не следует назначать пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом, поскольку лечение необходимо начинать под контролем со сниженной начальной дозы.

У больных сахарным диабетом, ранее принимавших пероральные сахароснижающие средства или инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение первого месяца терапии ингибитором АПФ.

Расовые особенности. Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы с гипертензией, чем у лиц других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в плазме крови таких больных.

Хирургическое вмешательство/анестезия. Ингибиторы АПФ могут вызвать артериальную гипотензию при проведении анестезии, особенно при применении анестетика с гипотензивным потенциалом. Поэтому лечение ингибитором АПФ длительного действия, таким как периндоприл, при возможности рекомендуется прекратить за 1 сутки до хирургического вмешательства.

Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка следует с осторожностью применять ингибиторы АПФ.

Печеночная недостаточность. Редко применение ингибиторов АПФ ассоциировалось с возникновением синдрома, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до быстротечного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома неясен. Пациентам, у которых при приеме ингибиторов АПФ развилась желтуха с повышением уровня печеночных ферментов, следует прекратить применение ингибитора АПФ и обеспечить соответствующее медицинское наблюдение (см. раздел «Побочные реакции»).

Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, применявших ингибиторы АПФ, включая периндоприл, отмечалось увеличение уровня калия в плазме крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, нарушение функции почек, возраст > 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные состояния, особенно дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение с калийсберегающими диуретиками (например со спиронолаклоном, эплереноном, триамтереном, амилоридом), добавками или заменителями соли, содержащими калий; или применение других препаратов, связанных с повышением уровня калия в плазме крови (например гепарина, ко-тримоксазола, также известного как триметоприм/сульфаметоксазол, других ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, ацетилсалициловой кислоты в дозе ≥ 3 ингибиторов ЦОГ-2 и неселективных НПВП, иммунодепрессивных средств, таких как циклоспорин или такролимус, триметоприм). Применение добавок или заменителей соли, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную аритмию. Если одновременное применение указанных лекарственных средств считается уместным, их следует применять с осторожностью, часто контролируя уровень калия в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Меры предосторожности, связанные с индапамидом

Баланс воды и электролитов

Уровень натрия. Перед началом лечения и через регулярные промежутки времени следует определять уровень натрия в плазме крови. Снижение уровня натрия в крови поначалу может быть бессимптомным, поэтому необходим регулярный мониторинг. Контроль следует проводить чаще у пациентов пожилого возраста и больных циррозом печени (см. разделы «Передозировка» и «Побочные реакции»). Любое лечение диуретиками может вызвать гипонатриемию, иногда с очень серьезными последствиями. Гипонатриемия в сочетании с гиповолемией может привести к обезвоживанию и ортостатической гипотензии. Сопутствующая потеря ионов хлора может привести к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу: частота и выраженность этого эффекта незначительны.

Уровень калия. Снижение уровня калия в крови с возникновением гипокалиемии является основным фактором риска при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Следует предотвращать снижение уровня калия (< 3,4 ммоль/л) у определенных категорий пациентов высокого риска, таких как пациенты пожилого возраста и/или недостаточно питающиеся, независимо от применения других лекарственных средств, пациенты с циррозом печени, сопровождающийся отеками и асцитом, пациенты с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. В таких случаях гипокалиемия повышает кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск возникновения нарушений сердечного ритма. Пациенты, имеющие удлиненный интервал QT врожденного или ятрогенного генеза, также относятся к группе риска. Гипокалиемия, как и брадикардия, является предрасполагающим фактором возникновения нарушений сердечного ритма тяжелой степени, особенно пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может быть летальной. Во всех случаях необходим более частый контроль уровня калия в плазме крови. Первое определение уровня калия в плазме крови следует провести в течение первой недели лечения. Выявление гипокалиемии требует ее коррекции. Гипокалиемия, выявленная в связи с низкой концентрацией магния в плазме крови, может быть рефрактерной в лечение, если не вносится коррекция уровня магния в плазме крови.

Уровень магния. Доказано, что тиазиды и связанные с ними диуретики, включая индапамид, увеличивают экскрецию магния с мочой, что может вызвать гипомагниемию (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными и другими видами взаимодействий» и «Побочные реакции»).

Уровень кальция. Тиазидные и тиазидные диуретики могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и приводить к незначительному временному повышению уровня кальция в крови. Значительное повышение уровня кальция в крови может быть связано с недиагностированным гиперпаратиреоидизмом. В таких случаях лечение следует прекратить и провести мониторинг паращитовидных желез.

Уровень глюкозы в крови. Контроль уровня глюкозы в крови очень важен для пациентов с сахарным диабетом, особенно при пониженном уровне калия.

Мочевая кислота. У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови возможно увеличение приступов подагры.

Функция почек и диуретики. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики демонстрируют наибольшую эффективность, если нет нарушений функции почек или нарушения незначительны (уровень креатинина примерно ниже 25 мг/л, то есть 220 μмоль/л у взрослых).

У пациентов пожилого возраста уровень креатинина плазмы крови следует определять по формуле Кокрофта с учетом возраста, массы тела и пола: клиренс креатинина (clcr) = (140 — возраст) × масса тела/0,814 × уровень креатинина в плазме крови, где возраст выражен в годах, масса тела — в килограммах, уровень креатинина в плазме крови — в микромолях/литр.

Эта формула приемлема для определения уровня креатинина плазмы крови у пожилых мужчин, но для женщин ее следует адаптировать путем умножения результата на 0,85. Гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия в результате приема диуретиков в начале лечения, снижает гломерулярную фильтрацию, что может привести к повышению уровня мочевины и креатинина в крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет побочных последствий у пациентов без нарушений функции почек, но может усугубить имеющуюся почечную недостаточность.

Спортсмены. Спортсмены должны помнить, что этот препарат содержит действующее вещество, что может привести к положительной реакции при проведении допинг-контроля.

Хориоидальный выпот, острая миопия (близорукость) и вторичная закрытоугольная глаукома. Препараты, содержащие сульфонамид или производные сульфонамида, могут вызвать идиосинкратическую реакцию, вызывающую хориоидальный выпот с дефектом зрительного поля, транзиторной миопией и острую закрытоугольную глаукому. Симптомы включают острое начало снижения остроты зрения или боли в глазу и обычно возникают в течение нескольких часов или недель от начала применения лекарственного средства. Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к постоянной потере зрения. Основное лечение — это как можно скорее прекратить применение препаратов. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, возможно необходимо применить оперативные медикаментозные или хирургические методы лечения. Факторами риска развития острой закрытоугольной глаукомы может быть аллергия на сульфонамид или пенициллин в анамнезе.

Важная информация о вспомогательных веществах

Каждая таблетка содержит 55,45 мг или 110,90 мг моногидрата лактозы соответственно. Его нельзя назначать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа. С осторожностью применять больным сахарным диабетом.

Диагнозы, при которых применяют Периндопрес ® Дуо