Атомоксин^® (Atomoxin)

Атомоксетин - 18 мг

Фармакодинамика.
Механизм действия и фармакодинамические эффекты
Атомоксетин является высокоселективным и мощным ингибитором пресинаптического транспортера норадреналина, вероятный механизм действия которого состоит в том, что он оказывает косвенное влияние на транспортеры серотонина и дофамина. Атомоксетин имеет минимальную аффинность с другими норадренергическими рецепторами или другими транспортерами или рецепторами нейротрансмиттеров. Атомокситен имеет два главных окислительных метаболита — 4–гидроксиатомокситен и N–десметилатомокситин. 4–гидроксиатомоксетин имеет одинаковую с атомоксетином эффективность как ингибитор транспортера норадреналина, но в отличие от атомоксетина этот метаболит также имеет определенную ингибирующую активность в отношении транспортера серотонина. Однако любое влияние на этот транспортер обычно минимально, поскольку большая часть 4–гидроксиатомоксетина подвергается дальнейшему метаболизму, поэтому циркулирует в плазме крови в значительно более низких концентрациях (1% концентрации атомоксетина у пациентов, являющихся быстрыми метаболизаторами, и 0,1% концентрации). атомоксетина у пациентов, являющихся медленными метаболизаторами). N–десметилатомоксетин имеет значительно более низкую фармакологическую активность по сравнению с атомоксетином. В равновесном состоянии он циркулирует в плазме крови в низших концентрациях у быстрых метаболизаторов и концентрациях, сравнимых с концентрациями исходного лекарственного средства, в медленных метаболизаторов.
Атомоксетин не является психостимулятором и не является производным амфетамина. В процессе исследования адиктогенного потенциала у взрослых, где сравнивали эффекты атомоксетина и плацебо, атомоксетин не ассоциировался с моделью ответа, что указывает на свойства стимулятора или эйфорианта.
Клиническая эффективность и безопасность
Пациенты детского возраста Известно, что атомоксетин исследовали в процессе испытаний с участием детей и подростков с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Было отмечено статистически значимое преимущество атомоксетина плацебо в снижении признаков и симптомов СДВГ, а также в поддержании ответа. Через год лечения атомоксетином пациенты были менее подвержены рецидиву или частичному возвращению симптомов по сравнению с пациентами, которые прекратили активное лечение и перешли на плацебо. У детей и подростков необходимо проводить периодическую оценку эффективности продолжающейся терапии во время длительного лечения.
Атомоксетин был эффективен как при применении 1 раз в сутки, так и при распределении дозы на два приема — утром и после обеда/рано вечером.
Исследование с применением активного компаратора Известно, что в исследовании, целью которого было подтверждение не меньшей эффективности атомоксетина по сравнению со стандартным метилфенидатом с пролонгированным высвобождением, компаратор ассоциировался с более высокой частотой ответа, чем атомоксетин.
Взрослые пациенты Известно, что применение атомоксетина изучалось в процессе испытаний с участием взрослых пациентов, диагноз которых отвечал диагностическим критериям DSM-IV по СДВГ. Было отмечено статистически значимое преимущество атомоксетина перед плацебо в снижении признаков и симптомов СДВГ. При анализе клинически значимого ответа в исследованиях постоянно отмечались статистически значимо более высокие показатели ответа, чем у пациентов, получавших плацебо. Известно, что в исследованиях с участием пациентов с СДВГ и сопутствующим алкоголизмом или социальным тревожным расстройством наблюдалось ослабление симптомов СДВГ. В процессе исследования с участием пациентов, злоупотреблявших алкоголем, между группами атомоксетина и плацебо не было отмечено различий в потреблении алкоголя. В процессе исследования с участием пациентов с социальным тревожным расстройством применение атомоксетина не ухудшило течение последнего.
Известно, что в исследовании была продемонстрирована эффективность атомоксетина в поддержании ответа на лечение.
Исследование влияния на интервал QT/QTc Известно, что в процессе исследования влияния на интервал QT/QTc, получавших атомоксетин, было отмечено, что интервал QTc статистически значимо не отличался от такового в группе плацебо. При повышении концентрации атомоксетина наблюдалось незначительное увеличение QTc интервала.
Фармакокинетика.
Фармакокинетические показатели атомоксетина у детей и подростков подобны таковым у взрослых. Фармакокинетику атомоксетина не оценивали у детей младше 6 лет.
Абсорбция
После приема внутрь атомоксетин быстро и почти полностью абсорбируется, достигая средней C_max в плазме крови приблизительно через 1–2 ч после применения. Абсолютная биодоступность атомоксетина после перорального приема составляла от 63 до 94% в зависимости от различий между пациентами в умеренном пресистемном метаболизме. Атомоксетин можно применять независимо от еды.
Распределение
Атомоксетин широко распределяется и активно (98%) связывается с белками плазмы крови, прежде всего альбумином.
Биотрансформация
Атомоксетин испытывает биотрансформацию главным образом через путь фермента цитохрома P450 2D6 (CYP2D6). Лица с пониженной активностью этого пути (медленные метаболизаторы) составляют примерно 7% представителей европеоидной расы и имеют более высокую концентрацию атомоксетина в плазме крови по сравнению с таковой у пациентов с нормальной активностью (быстрыми метаболизаторами). У медленных метаболизаторов AUC атомоксетина примерно в 10 раз, а значения C_{ss max} почти в 5 раз превышают эти показатели у быстрых метаболизаторов. Основным окислительным метаболитом является 4-гидроксиатомоксетин, быстро поддающийся глюкуронидации. 4-гидроксиатомоксетин обладает одинаковой активностью с атомоксетином, но циркулирует в плазме крови в значительно более низких концентрациях. Хотя 4-гидроксиатомокситин образуется в основном под влиянием CYP2D6, у лиц с недостаточностью активности CYP2D6 4-гидроксиатомокситин может образовываться под влиянием нескольких других ферментов цитохрома P450, но с более низкой скоростью. В терапевтических дозах атомоксетин не ингибирует и не индуцирует CYP2D6. Ферменты цитохрома Р450: атомоксетин не вызывал клинически значительного ингибирования или индуцирования ферментов цитохрома Р450, включая CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 и CYP2C9.
Выведение Средний Т_½ атомоксетина после перорального приема составляет 3,6 ч у быстрых метаболизаторов и 21 ч у медленных метаболизаторов. Атомокситен выводится главным образом в виде 4-гидроксиатомокситен O-глюкуронида и преимущественно с мочой.
Линейность/нелинейность Фармакокинетика атомоксетина линейна в исследованном диапазоне доз как у быстрых, так и у медленных метаболизаторов.
Особые популяции Нарушения функции печени приводят к снижению клиренса атомоксетина, повышению AUC атомоксетина (AUC возрастает вдвое при умеренном нарушении и в 4 раза — при тяжелом нарушении) и удлинению Т_½ исходного лекарственного средства по сравнению с таким у здоровых добровольцев с одинаковым генотипом быстрого метаболизатора CY. Пациенты с умеренными или тяжелыми нарушениями функции печени (класс B и C по классификации Чайлда-Пью) нуждаются в корректировке начальных и целевых доз (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Средняя плазменная концентрация атомоксетина у пациентов с терминальной стадией заболевания почек в целом была выше средней концентрации у здоровых добровольцев, что подтверждалось повышением значений C_max (разница 7%) и AUC_0–∞ (разница примерно 65%). После поправки на массу тела отличия между двумя группами были минимальными. Фармакокинетика атомоксетина и его метаболитов у пациентов с терминальной стадией заболевания почек указывает на отсутствие необходимости в корректировке дозы (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

Атомоксетин предназначен для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей от 6 лет, подростков и взрослых в рамках комплексной программы лечения. Лечение должно быть начато специалистом, имеющим опыт лечения СДВГ, например педиатром, детским/подростковым психиатром или психиатром. Диагноз должен быть поставлен в соответствии с текущими критериями DSM (критерии по диагностике и статистическому учету психических расстройств) или руководством МКБ (международной классификации болезней).
У взрослых следует подтвердить наличие симптомов СДВГ, возникших в детском возрасте. Целесообразно вовлечь в процесс принятия решения незаинтересованное лицо, не следует начинать лечение атомоксетином, если наличие симптомов СДВГ в детстве не подтверждено. Диагноз не может быть поставлен исключительно при наличии одного или нескольких симптомов СДВГ. На основании клинической оценки у пациентов должны быть симптомы СДВГ по меньшей мере средней тяжести, что подтверждается функциональным нарушением средней тяжести по меньшей мере в 2 отраслях (например, в социальной, научной и/или профессиональной деятельности), которые влияют на различные аспекты жизни человека.
Дополнительная информация по безопасности применения этого лекарственного средства Комплексная программа лечения обычно охватывает психологические, образовательные и социальные мероприятия и направлена на стабилизацию состояния пациентов с поведенческим синдромом, который характеризуется симптомами, которые могут включать хроническую неустойчивость внимания, патологическое отвлечение, эмоциональную лабильность, импульсивность, умеренную или тяжелую гиперактивность. на ЭЭГ. В некоторых случаях возможно нарушение обучаемой способности.
Фармакологическое лечение показано не всем пациентам с этим синдромом, поэтому решение о применении лекарственного средства должно основываться на тщательной оценке выраженности симптомов и степени нарушения с учетом возраста пациента и длительности симптомов.

Дозы Препарат Атомоксин можно принимать утром в виде однократной суточной дозы. Пациенты, не достигающие удовлетворительного клинического ответа (переносимости (например, в случае возникновения тошноты или сонливости) или эффективности), когда принимают препарат Атомоксин в виде однократной суточной дозы, могут извлечь пользу от приема препарата 2 раза в сутки равномерно разделенными дозами утром и после обеда или рано вечером.
Пациенты детского возраста
Подбор доз для пациентов детского возраста с массой тела до 70 кг: Применение лекарственного средства Атомоксин следует начать с общей суточной дозы примерно 0,5 мг/кг. Необходимо принимать эту дозу не менее 7 дней до повышения дозы в зависимости от клинического ответа и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая доза составляет примерно 1,2 мг/кг/сутки (в зависимости от массы тела пациента и имеющихся дозировок атомоксетина). При применении лекарственного средства в дозах, превышающих 1,2 мг/кг/сут, не было отмечено дополнительной пользы. Безопасность однократных доз свыше 1,8 мг/кг/сутки и общих суточных доз свыше 1,8 мг/кг не систематически оценивали. В некоторых случаях продолжение лечения в зрелом возрасте может быть целесообразным.
Подбор доз для пациентов детского возраста с массой тела от 70 кг: Применение препарата Атомоксин следует начать с общей суточной дозы 40 мг. Необходимо принимать эту дозу не менее 7 дней до повышения дозы в зависимости от клинического ответа и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая дозировка составляет 80 мг. При применении лекарственного средства в дозах, превышающих 80 мг, не было отмечено дополнительной пользы. Максимальная рекомендуемая общая суточная дозировка составляет 100 мг. Безопасность однократных доз свыше 120 мг и общих суточных доз свыше 150 мг систематически не оценивали. Взрослые пациенты Применение лекарственного средства Атомоксин следует начать с общей суточной дозы 40 мг. Необходимо принимать эту дозу не менее 7 дней до повышения дозы в зависимости от клинического ответа и переносимости. Максимальная суточная доза составляет от 80 мг до 100 мг. Максимальная рекомендуемая общая суточная дозировка составляет 100 мг. Безопасность однократных доз свыше 120 мг и общих суточных доз свыше 150 мг систематически не оценивали.
Дополнительная информация по безопасности применения этого лекарственного средства
Предварительное обследование Перед назначением лечения необходимо собрать соответствующий медицинский анамнез и выполнить базовую оценку сердечно-сосудистой функции пациента, включая измерение АД и ЧСС (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Постоянный мониторинг Необходимо регулярно проводить оценку сердечно-сосудистой функции пациента, измеряя АД и ЧСС после каждого случая корректировки дозы, а затем каждые 6 мес. Для пациентов младенческого возраста рекомендуется использование процентильного метода оценки АД. Для взрослых пациентов следует соблюдать текущие руководства по гипертензии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Отмена лечения В процессе проведения исследований не были описаны выраженные симптомы отмены. При развитии значительных побочных эффектов прием атомоксетина можно внезапно прекратить или постепенно снижать дозу лекарственного средства в течение соответствующего периода времени. Лечение препаратом Атомоксин не должно быть бессрочным. Через год применения препарата необходимо провести повторную оценку потребности в продолжении терапии, особенно когда пациент достиг длительного удовлетворительного ответа.
Особые популяции
Пациенты пожилого возраста Применение атомоксетина пациентам от 65 лет не оценивали систематически.
Печеночная недостаточность Для пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (класс B по классификации Чайлда-Пью) начальные и целевые дозы следует уменьшить до 50% обычной дозы. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по классификации Чайлда-Пью) начальную дозу и целевые дозы следует уменьшить до 25% обычной дозы (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Почечная недостаточность У пациентов с терминальной стадией патологии почек системная экспозиция атомоксетина была выше, чем у здоровых лиц (приблизительно на 65%), но когда экспозиция была скорректирована на дозу мг/кг, разница отсутствовала. Следовательно, пациентам с СДВГ с терминальной стадией патологии почек или меньшей степенью почечной недостаточности препарат Атомоксин может быть назначен в стандартных дозах. Атомоксетин может усиливать гипертензию у пациентов с терминальной стадией патологии почек (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Приблизительно 7% пациентов европеоидной расы имеют генотип, соответствующий нефункциональному ферменту CYP2D6 (таких лиц называют медленными метаболизаторами CYP2D6). У пациентов с этим генотипом экспозиция атомоксетина в несколько раз превышает экспозицию у пациентов с функциональным ферментом. Следовательно, медленные метаболизаторы подвергаются высокому риску побочных реакций (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Для пациентов с известным генотипом медленного метаболизатора можно рассмотреть возможность назначения более низкой начальной дозы и медленного повышения дозы.
Способ применения Для перорального приема. Препарат Атомоксин можно применять независимо от еды. Капсулы не открывать, а содержимое внутри капсулы не следует удалять и принимать каким-либо другим способом.
Дети. Безопасность и эффективность применения атомоксетина у детей и подростков в возрасте до 6 лет не установлены, поэтому лекарственное средство Атомоксин не следует назначать детям данной возрастной категории (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ лекарственного средства. Атомоксетин не следует назначать в сочетании с ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО). Атомоксетин нельзя применять не менее 2 недель после прекращения лечения ИМАО. Лечение ИМАО не начинать в течение 2 нед после отмены атомоксетина.
Лекарственное средство нельзя назначать пациентам с узкоугловой глаукомой, поскольку в клинических испытаниях применение атомоксетина ассоциировалось с увеличением частоты мидриаза.
Атомоксетин не следует назначать пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями или нарушениями мозгового кровообращения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Тяжелые сердечно-сосудистые нарушения могут включать тяжелую АГ, сердечную недостаточность, артериальную окклюзионную болезнь, стенокардию, гемодинамически значимую врожденную болезнь сердца, кардиомиопатию, инфаркт миокарда, потенциально опасную для жизни аритмию и каналопатию. Тяжелые нарушения мозгового кровообращения могут включать аневризм головного мозга или инсульт. Атомоксетин не следует назначать пациентам с имеющейся феохромоцитомой или феохромоцитомой в анамнезе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Пациенты детского возраста
Краткое описание профиля безопасности
Известно, что по результатам исследований наиболее частыми побочными реакциями при применении атомоксетина были головные боли, боли в животе¹ и снижение аппетита, которые наблюдались примерно у 19%, 18% и 16% пациентов соответственно, но редко приводили к прекращению применения лекарственного средства (частота прекращения терапии). составляет 0,1% при головной боли, 0,2% – боли в животе и 0% – снижение аппетита). Случаи боли в животе и понижение аппетита обычно носили временный характер. Из-за понижения аппетита на ранних этапах терапии отмечалась задержка увеличения массы тела и роста. В среднем после начального снижения прироста массы тела и роста у пациентов, получавших атомоксетин, наблюдалось повышение до средних показателей нормы, как предполагалось групповыми исходными данными при длительном лечении. Тошнота, рвота и сонливость² могут возникнуть примерно у 10–11% пациентов, особенно в течение первого месяца терапии. Однако эти эпизоды обычно обладали легкой или умеренной степенью тяжести и временным характером и не привели к прекращению лечения в значительном количестве случаев (частота прекращения терапии составляет ≤0,5%). В процессе плацебо-контролируемых исследований с участием как детей, так и взрослых наблюдалось повышение ЧСС, систолического и диастолического АД у пациентов, принимавших атомоксетин (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Из-за влияния норадренергического тонуса у пациентов, получавших атомоксетин, наблюдались ортостатическая гипотензия (0,2%) и обморок (0,8%). Атомоксетин необходимо с осторожностью назначать пациентам с состояниями, обусловливающими развитие ортостатической гипотензии. Последующие побочные реакции основаны на сообщениях о нежелательных явлениях и результатах лабораторных исследований, проведенных в процессе клинических испытаний, а также на спонтанных пострегистрационных сообщениях применения у детей и подростков. Категории частоты: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), редко (от ≥1/1 000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10000).
Со стороны обмена веществ и питания: очень часто – снижение аппетита; часто – анорексия (потеря аппетита).
Психические расстройства: часто – раздражительность, колебания настроения, бессонница³, возбуждение*, тревожность, депрессия и угнетение настроения*, тики*; редко – суицидальные явления, агрессия, враждебность, эмоциональная лабильность*, психоз (включая галлюцинации)*.
Со стороны нервной системы: очень часто – головная боль, сонливость²; часто – головокружение; нечасто – обморок, тремор, мигрень, парестезия*, гипоэстезия*, приступы**.
Со стороны органов зрения: часто – мидриаз; нечасто – затмение зрения.
Со стороны сердца: редко – учащенное сердцебиение, синусовая тахикардия, удлинение интервала QT**.
Со стороны сосудов: редко – болезнь Рейно.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: редко – одышка (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны ЖКТ: очень часто – боль в животе, рвота, тошнота; часто – запор, диспепсия.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко – повышение уровня билирубина в крови*; редко – патологические уровни/повышение уровня печеночных ферментов, желтуха, гепатит, поражение печени, острая печеночная недостаточность*.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – дерматит, зуд, сыпь; нечасто – гипергидроз, аллергические реакции.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: редко – осложненное мочеиспускание, задержка мочи.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко – приапизм, генитальная боль у пациентов мужского пола.
Общие расстройства и реакции в месте применения: часто – утомляемость, апатия, боль в груди (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); нечасто – астения.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований: очень часто – повышение АД⁴, увеличение ЧСС⁴; часто – снижение массы тела.
¹Также включает боль в верхнем отделе живота, дискомфорт в желудке, абдоминальный дискомфорт и дискомфорт в эпигастрии.
²Также включает седацию.
³Включает нарушение засыпания, нарушение сна среди ночи и нарушение пробуждения (ранее раннее пробуждение).
⁴Результаты показателей ЧСС и АД приведены в соответствии с основными показателями жизнедеятельности. *См. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. **См. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Медленные метаболизаторы (ММ) CYP2D6: Нижеследующие побочные реакции наблюдались по меньшей мере у 2% пациентов, которые являются медленными метаболизаторами (ММ) CYP2D6, и их частота была статистически значимо выше у ПМ-пациентов по сравнению с пациентами, являющимися быстрыми метаболизаторами (БМ) CYP2D4: снижение ММ, 17% БМ); бессонница в комплексе (включая бессонницу, расстройства во время сна, нарушение засыпания, 14,9% ПМ, 9,7% БМ); депрессия в комплексе (включая депрессию, большое депрессивное расстройство, симптомы депрессии, угнетение настроения и дисфорию, 6,5% ММ и 4,1% БМ, снижение массы тела (7,3% ММ, 4,4% БМ), запор (6,8% ММ, 4,3% ШМ), тремор (4,5% ММ, 0,9% БМ), седация (3,9% ММ, 2,1% БМ), ссадина (3,9% ММ, 1,7% БМ), энурез (3% ММ, 1,2% БМ), конъюнктивит (2,5% ММ, 1,2% БМ), обморок (2,5% ММ, 0,7% БМ), заблаговременное утреннее пробуждение (2,3% ММ, 0,8% БМ)), мидриаз (2% ММ, 0,6% БМ). Следующее явление не отвечало определенным критериям, но заслуживает упоминания: генерализованное тревожное расстройство (0,8% ММ и 0,1% БМ). Кроме того, в испытаниях, продолжавшихся до 10 недель, потеря массы тела была более выраженной у ПМ-пациентов (в среднем на 0,6 кг у БМ и 1,1 кг у ММ).
Взрослые
Краткое описание профиля безопасности В процессе клинических испытаний, в которых принимали участие взрослые пациенты со СДВГ, частота побочных реакций при лечении атомоксетином была наивысшей в системно-органных классах: нарушения со стороны ЖКТ, нарушения со стороны нервной системы и психические расстройства. Чаще всего (≥5%) сообщалось о таких побочных реакциях, как снижение аппетита (14,9%), бессонница (11,3%), головная боль (16,3%), сухость во рту (18,4%) и тошнота (26,7%). Большинство из этих явлений имели легкую или умеренную степень тяжести, а наиболее частыми побочными реакциями тяжелой степени были тошнота, бессонница, утомляемость и головная боль. Жалобы на задержку мочи или осложнение мочеиспускания у взрослых следует рассматривать как потенциально связанные с применением атомоксетина. Нижеследующие побочные реакции основаны на сообщениях о нежелательных явлениях и результатах лабораторных исследований, проведенных в процессе клинических испытаний, а также на спонтанных пострегистрационных сообщениях применения у взрослых.
Категории частоты: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), редко (от ≥1/1 000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10000).
Со стороны обмена веществ и питания: очень часто – снижение аппетита.
Психические расстройства: очень часто – бессонница²; часто – возбуждение*, снижение либидо, расстройства сна, депрессия и угнетение настроения*, тревожность; нечасто – суицидальные явления*, агрессия, враждебность и эмоциональная лабильность*, беспокойство, тики*; редко – психоз (включая галлюцинации)*.
Со стороны нервной системы: очень часто – головная боль; часто – головокружение, нарушение вкуса, парестезия, сонливость (включая седацию), тремор; нечасто – обморок, мигрень, гипоэстезия*; редко – приступы**.
Со стороны органов зрения: нечасто – затмение зрения.
Со стороны сердца: часто – учащенное сердцебиение, тахикардия; нечасто – удлинение интервала QT**.
Со стороны сосудов: часто – гиперемия, приливы; нечасто – похолодание конечностей; редко – болезнь Рейно.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: редко – одышка (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны ЖКТ: очень часто – сухость во рту, тошнота; часто – боль в животе¹, запор, диспепсия, метеоризм, рвота.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко – патологические уровни/повышение печеночных ферментов, желтуха, гепатит, поражение печени, острая печеночная недостаточность, повышение уровня билирубина в крови*.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – дерматит, гипергидроз, сыпь; нечасто – аллергические реакции⁴, зуд, крапивница.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительных тканей: редко – мышечные спазмы.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто – дизурия, поллакурия, осложненное мочеиспускание, задержка мочи; нечасто – позывы к мочеиспусканию.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: часто – дисменорея, нарушение эякуляции, эректильная дисфункция, простатит, генитальная боль у пациентов мужского пола; нечасто – невозможность эякуляции, нерегулярный менструальный цикл, нарушение оргазма; редко – приапизм.
Общие нарушения и реакции в месте применения: часто – астения, утомляемость, апатия, озноб, чувство беспокойства, раздражительность, жажда; редко – ощущение холода, боль в груди (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Результаты лабораторных и инструментальных исследований: очень часто – повышение АД³, увеличение ЧСС3; часто – снижение массы тела.
¹Также включает боль в верхнем отделе живота, дискомфорт в желудке, абдоминальный дискомфорт и дискомфорт в эпигастрии.
²Включает нарушение засыпания, нарушение сна среди ночи и нарушение пробуждения (ранее раннее пробуждение).
³Результаты показателей ЧСС и АД приведены в соответствии с основными показателями жизнедеятельности.
⁴Включает анафилактические реакции и ангионевротический отек.
*См. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
**См. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Медленные метаболизаторы (ММ) CYP2D6 Нижеследующие нежелательные явления наблюдались по меньшей мере у 2% пациентов, которые являются медленными метаболизаторами (ПМ) CYP2D6, и их частота была статистически значимо выше у ММ-пациентов по сравнению с пациентами, являющимися быстрыми метаболизаторами (БМ) CYP 2D6: нечеткость зрения (3,9% ПМ, 1,3% БМ), сухость во рту (34,5% ММ, 17,4% БМ), запор (11,3% ММ, 6,7% БМ), ощущение беспокойства (4,9% ММ, 1,9% БМ), снижение аппетита (23,2% ПМ, 14,7% БМ), тремор (5,4% ПМ, 1,2% БМ), бессонница (19,2% ММ, 11,3% БМ), расстройства сна (6,9% ММ, 3,4% БМ), расстройства во время сна (5,4% ММ, 2,7% БМ), раннее пробуждение раннего (3% ММ, 0,9% БМ, задержка мочеиспускания (5,9% ММ, 1,2% БМ), эректильная дисфункция (20,9% ММ, 8,9% БМ), нарушение эякуляции (6,1% ММ, 2,2% БМ, гипергидроз (14,8% ММ, 6,8% БМ), похолодание конечностей (3% ММ, 0,5% БМ).

Суицидальное поведение
Известно, что у пациентов, получавших атомоксетин, зарегистрированы случаи суицидального поведения (попытки самоубийства и суицидальные мысли). В двойных слепых клинических исследованиях случаи суицидального поведения наблюдались нечасто, но чаще среди детей и подростков, получавших атомоксетин, по сравнению с получавшими плацебо и у кого подобные явления отсутствовали. В двойных слепых клинических исследованиях, в которых приняли участие взрослые пациенты, между группами атомоксетина и плацебо не было отмечено различий в частоте суицидального поведения. Пациенты, получающие лечение по СДВГ, должны находиться под тщательным наблюдением с целью контроля возникновения или ухудшения суицидального поведения.
Внезапная смерть и сердечные патологии.
Сообщалось о внезапной смерти у пациентов со структурными патологиями сердца, принимавших атомоксетин в привычных дозах. Хотя некоторые серьезные структурные сердечные патологии имеют повышенный риск внезапной смерти, пациентам с известными серьезными структурными сердечными патологиями атомоксетин следует назначать с осторожностью и после консультации кардиолога.
Воздействие на сердечно-сосудистую систему.
Атомоксетин может оказывать влияние на ЧСС и АД. Большинство пациентов, принимающих атомоксетин, испытывают незначительное увеличение ЧСС (в среднем на <10 уд/мин) и/или повышение АД (в среднем на <5 мм. рт. ст.) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Однако, согласно клиническим испытаниям, у пациентов со СДВГ возникают более выраженные изменения ЧСС (≥20 уд/мин) и АД (≥15–20 мм. рт. ст.); во время лечения атомоксетином эти изменения были постепенными и длительными. Длительные устойчивые изменения АД могут вызывать появление таких клинических последствий, как гипертрофия миокарда.
Следовательно, пациентам, которым планируют применять атомоксетин, следует выполнить тщательный сбор анамнеза и провести физический осмотр наличия у них сердечных заболеваний. Если исходные результаты указывают на подходящий анамнез или заболевание, пациенты должны быть дополнительно осмотрены кардиологом.
Рекомендуется измерять и фиксировать ЧСС и АД до начала лечения, а также при лечении после каждой корректировки дозы, а затем по меньшей мере каждые 6 месяцев для выявления возможных клинически важных случаев повышения. Для пациентов младенческого возраста рекомендуется использование таблицы процентилов. Для взрослых пациентов следует придерживаться текущих руководств по гипертензии. Атомоксетин не следует назначать пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями или нарушениями мозгового кровообращения (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Атомоксетин следует с осторожностью назначать пациентам, у которых основные заболевания могут ухудшиться из-за повышения АД и ЧСС, таким как пациенты с АГ, тахикардией или сердечно-сосудистыми заболеваниями или нарушениями мозгового кровообращения.
Пациенты, у которых развиваются такие симптомы, как сердцебиение, боль в груди при физической нагрузке, непонятная обморок, одышка или другие симптомы, свидетельствующие о сердечном заболевании, во время лечения атомоксетином, должны обратиться за консультацией кардиолога.
Кроме того, атомоксетин следует с осторожностью назначать пациентам с врожденным или приобретенным длительным интервалом QT или удлинением интервала QT в семейном анамнезе (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Поскольку также сообщалось об ортостатической гипотензии, атомоксетин следует с осторожностью применять при любых состояниях, которые могут вызвать гипотензию или при состояниях, связанных с внезапными изменениями ЧСС или АД.
Цереброваскулярные нарушения
Пациентов с дополнительными факторами риска нарушения мозгового кровообращения (таких как сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, сопутствующие лекарственные средства, повышающие АД) следует оценивать во время каждого визита по неврологическим признакам и симптомам после начала лечения атомоксетином.
Воздействие на функцию печени
Очень редко сообщалось о повреждении печени, что проявлялось повышением уровня печеночных ферментов и билирубина с желтухой. Также очень редко сообщалось о тяжелом повреждении печени, включая острую печеночную недостаточность. У пациентов с желтухой или лабораторными признаками повреждения печени лечение атомоксетином следует прекратить и больше не восстанавливать.
Психотические или маниакальные симптомы
Психотические или маниакальные симптомы, возникающие при лечении, например галлюцинации, бредовое мышление, мания или возбуждение, у пациентов, не имеющих психотических заболеваний или мании в анамнезе, могут быть вызваны атомоксетином в обычных дозах. Если возникают такие симптомы, следует оценить потенциальную связь с атомоксетином, а также учесть возможность прекращения лечения. Не исключена вероятность того, что атомоксетин повлечет за собой обострение ранее выявленных психотических или маниакальных симптомов.
Агрессивное поведение, враждебность или эмоциональная лабильность
В клинических испытаниях враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдалась среди детей, подростков и взрослых, получавших атомоксетин, по сравнению с теми, кто получал плацебо. В клинических испытаниях эмоциональная лабильность чаще наблюдалась среди детей, получавших атомоксетин, чем у детей, получавших плацебо. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для контроля появления или ухудшения агрессивного поведения, враждебности или эмоциональной лабильности.
Возможны аллергические явления
У пациентов, принимавших атомоксетин, аллергические реакции, включая анафилактические реакции, сыпь, ангионевротический отек и крапивницу, возникали с частотой «нераспространенные».
Раздражитель глаз
Капсулы нельзя открывать. Атомоксетин является раздражителем глаз. При попадании содержимого капсулы в глаза, пораженный глаз следует немедленно промыть водой и обратиться к врачу. Руки и любые потенциально загрязненные поверхности нужно вымыть как можно скорее.
Судороги
Судороги являются потенциальным риском применения атомоксетина. Необходимо с осторожностью назначать атомоксетин пациентам с судорожными приступами в анамнезе. Возможность прекращения приема атомоксетина следует рассмотреть у любого пациента, у которого возник судорожный приступ, или в случае, когда наблюдается увеличение частоты приступов без обнаруженной причины.
Рост и развитие
При лечении атомоксетином следует контролировать рост и развитие детей и подростков. Пациенты, требующие длительной терапии, должны находиться под наблюдением, а у детей и подростков, которые не растут или должным образом не набирают массу тела, можно учесть возможность снижения дозы или прекращения терапии.
Клинические данные не указывают на вредное влияние атомоксетина на познание или половое созревание, однако количество имеющихся долгосрочных данных ограничено. Поэтому следует тщательно контролировать состояние пациентов, нуждающихся в длительной терапии.
Развитие или ухудшение сопутствующей депрессии, тревожности или тика
В контролируемом исследовании с участием детей с СДВГ и сопутствующими хроническими двигательными тиками или синдромом Туретта пациенты, получавшие атомоксетин, не получили ухудшения тиков по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В контролируемом исследовании с участием подростков со СДВГ и большим депрессивным расстройством пациенты, получавшие атомоксетин, не испытали ухудшения депрессии по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В двух контролируемых исследованиях (одно с участием детей и одно с участием взрослых) у пациентов с СДВГ и сопутствующими тревожными расстройствами пациенты, получавшие атомоксетин, не испытали ухудшения тревожности по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Были получены редкие пострегистрационные сообщения о случаях тревожности и депрессии или угнетения настроения и единичные сообщения о тиках у пациентов, принимавших атомоксетин (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Пациенты, получающие атомоксетин по поводу СДВГ, должны находиться под тщательным наблюдением с целью контроля появления или ухудшения симптомов тревожности, угнетения настроения и депрессии или тиков.
Пациенты в возрасте до 6 лет.
Атомоксетин не следует назначать пациентам младше 6 лет, поскольку его эффективность и безопасность применения этой возрастной группе не установлены.
Другие варианты терапевтического применения
Атомоксетин не предназначен для лечения больших депрессивных эпизодов и/или тревожности, поскольку результаты клинических испытаний у взрослых с этими состояниями без СДВГ не показали эффективности по сравнению с плацебо (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Известно, что исследования на животных не оказали негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и послеродовое развитие. Клинические данные о влиянии атомоксетина на беременность ограничены. Этих данных недостаточно для того, чтобы сделать вывод о связи между атомоксетином и неблагоприятным исходом беременности и кормления грудью или об отсутствии такой связи. Атомоксетин следует применять в период беременности только тогда, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск для плода.
Период кормления грудью. Атомоксетин и/или его метаболиты экскретируются в молоко крыс. Неизвестно, проникает ли атомоксетин в грудное молоко. Из-за недостаточного количества данных следует избегать применения атомоксетина при кормлении грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Данные о влиянии лекарственного средства на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами ограничены. Атомоксетин оказывает минимальное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. У детей и взрослых атомоксетин ассоциировался с увеличенными показателями утомляемости, сонливости и головокружения по сравнению с плацебо. Пациентам рекомендуется соблюдать осторожность при управлении автомобилем и работе с опасными механизмами, пока они не будут уверены, что атомоксетин не влияет на их работоспособность.

Влияние других лекарственных средств на атомоксетин
ИМАО. Атомоксетин не следует применять одновременно с ИМАО (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Ингибиторы CYP2D6 (СИОС (например, флуоксетин, пароксетин), хинидин, тербинафин). У пациентов, получающих эти лекарственные средства, AUC атомоксетина может возрасти в 6–8 раз, а C_{ss max} атомоксетина может увеличиться в 3–4 раза, поскольку он метаболизируется CYP2D6. Пациентам, уже принимающим лекарственные средства, ингибирующие CYP2D6, может потребоваться медленное снижение дозы и окончательная более низкая доза атомоксетина. Если ингибитор CYP2D6 назначают или прекращают после титрования атомоксетина до соответствующей дозы, у пациента следует повторно оценить клинический ответ и переносимость, чтобы определить необходимость в корректировке дозы.
Рекомендуется соблюдать осторожность при сочетании атомоксетина с мощными ингибиторами ферментов цитохрома Р450, кроме CYP2D6, у пациентов, являющихся медленными метаболизаторами CYP2D6, поскольку риск клинически значимого увеличения AUC атомоксетина in vivo неизвестен.
Сальбутамол (или другие β₂-агонисты). Атомоксетин следует с осторожностью назначать пациентам, получающим высокие дозы сальбутамола (или других β₂–агонистов) в аэрозольной форме или путем системного применения, поскольку влияние на сердечно-сосудистую систему может усилиться.
Данные по этому взаимодействию противоречивы. Системно введенный сальбутамол (600 мкг в/в в течение 2 ч) в сочетании с атомоксетином (60 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) вызвал увеличение ЧСС и АД. Этот эффект был наиболее выражен после начального сопутствующего применения сальбутамола и атомоксетина, но показатели вернулись к исходному уровню через 8 ч. Однако в отдельном исследовании, в котором приняли участие здоровые взрослые добровольцы азиатского происхождения, бывшие метаболизаторами атомоксетина, при кратковременном сопутствующем применении атомоксетина (80 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней) влияние стандартной ингаляционной дозы сальбутамола (200 мкг) на АД не усилился. Подобным образом, после многократных ингаляций сальбутамола (800 мкг) ЧСС не изменялась независимо от наличия или отсутствия атомоксетина.
Необходимо контролировать ЧСС и АД, а при значительном увеличении ЧСС и АД при сопутствующем применении этих лекарственных средств корректировка дозы атомоксетина или сальбутамола (или других β₂-агонистов) может быть обоснована.
Существует вероятность повышения риска удлинения интервала QT, если атомоксетин применяют с другими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT (такими, как нейролептики, противоаритмические средства класса IA и III, моксифлоксацин, эритромицин, метадон, мефлохин, трициклические антидепрессанты, литий лекарственными средствами, вызывающими электролитный дисбаланс (такими, как тиазидные диуретики), и лекарственными средствами, ингибирующими CYP2D6.
Судороги представляют собой потенциальный риск при применении атомоксетина. Рекомендуется соблюдать осторожность при сопутствующем применении лекарственных средств, снижающих судорожный порог (таких, как трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС), нейролептики, фенотиазины или бутирофенон, мефлохин, хлорохин, хлорохин, бупропион или трамадол) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Кроме того, из-за риска развития судорожного приступа рекомендуется быть осторожными при прекращении сопутствующего лечения бензодиазепинами.
Гипотензивные лекарственные средства. Следует с осторожностью использовать атомоксетин с гипотензивными лекарственными средствами. Из-за возможного повышения АД атомоксетин может снизить эффективность гипотензивных лекарственных средств, применяемых для лечения гипертензии. Необходимо контролировать АД, при значительных его изменениях можно просмотреть схему лечения атомоксетином или гипотензивными лекарственными средствами.
Вазопрессорные лекарственные средства или лекарственные средства повышающие АД. Из-за возможного увеличения влияния на АД атомоксетин следует осторожно применять вместе с вазопрессорными лекарственными средствами или лекарственными средствами, которые могут повышать АД (например, сальбутамолом). Необходимо контролировать АД, в случае его значительных изменений можно просмотреть схему лечения атомоксетином или вазопрессорными лекарственными средствами.
Лекарственные средства, влияющие на норадреналин. Из–за возможного дополнительного или синергического фармакологического воздействия следует с осторожностью применять атомоксетин вместе с лекарственными средствами, влияющими на норадреналин (например, антидепрессантами, такими как имипрамин, венлафаксин и миртазапин, или противоотечными средствами, такими как псевдоэфедрин или фенилэфрин).
Лекарственные средства, влияющие на уровень pH желудка. Лекарственные средства, повышающие уровень pH желудка (гидроксид магния/гидроксид алюминия, омепразол) не влияли на биодоступность атомоксетина.
Лекарственные средства, которые в значительной степени связываются с белками плазмы крови. Проводились in vitro исследования медикаментозного вытеснения для атомоксетина и других лекарственных средств, как которые в терапевтических концентрациях в значительной степени связываются с белками плазмы крови. Варфарин, ацетилсалициловая кислота, фенитоин или диазепам не влияли на связывание атомоксетина с человеческим альбумином. Подобным образом, атомоксетин не влиял на связывание этих соединений с человеческим альбумином.

Признаки и симптомы. Известно, что в период послерегистрационного применения зарегистрированы нелетальные случаи острой и хронической передозировки атомоксетином после применения его в виде монотерапии. Наиболее частыми симптомами, которые сопровождали острую и хроническую передозировку, были желудочно-кишечные нарушения, сонливость, головокружение, тремор и нарушения поведения. Также сообщалось о гиперактивности и возбуждении. Кроме того, наблюдались признаки и симптомы, соответствующие легкой или умеренной активации автономной нервной системы (например, тахикардия, повышение АД, мидриаз, сухость во рту), также поступали сообщения о зуде и сыпи. Большинство случаев имели легкую или умеренную степень тяжести. В некоторых случаях передозировка, связанная с атомоксетином, сообщалось об эпилептиформных приступах, очень редко — о удлинении интервала QT. Также были зарегистрированы летальные случаи в результате острой передозировки, связанной со смешанным приемом атомоксетина и по меньшей мере одного другого лекарственного средства.
Опыт, связанный с передозировкой атомоксетина в процессе клинических исследований, ограничен.
Лечение. Необходимо обеспечить должную вентиляцию легких. В течение 1 ч после передозировки можно использовать активированный уголь для уменьшения всасывания. Рекомендуется контроль сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, а также применение соответствующих симптоматических и поддерживающих мер. Пациент должен находиться под наблюдением не менее 6 ч. Поскольку атомоксетин в значительной степени связывается с белками, лечение передозировки путем диализа, скорее всего, будет неэффективным.

в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте. Не требует особых условий хранения.