побочные реакции можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока (см. ПРИМЕНЕНИЕ и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисков ниже). Рекомендованную максимальную суточную дозу нельзя превышать в случае недостаточного терапевтического эффекта, также не следует применять дополнительно НПВП, так как это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2. Мелоксикам не применять для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли. В случае отсутствия улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить. Необходимо обратить внимание на эзофагит, гастрит и/или пептическую язву в анамнезе, чтобы обеспечить их полное лечение перед началом терапии мелоксикамом. Следует регулярно проявлять внимание относительно возможного проявления рецидива у пациентов, которые лечились мелоксикамом, и пациентов с такими случаями в анамнезе.
Желудочно-кишечные нарушения
Как и при применении других НПВП, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения, независимо от наличия предыдущих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе. Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации больше при повышении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), и у пациентов пожилого возраста. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Для этих пациентов, а также для пациентов, нуждающихся в совместном применении низкой дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски, может потребоваться комбинированная терапия с защитными лекарственными средствами, такими как мисопростол или ингибиторы протонной помпы (см. информацию ниже и раздел ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациенты пожилого возраста, должны сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (прежде всего желудочно-кишечные кровотечения), главным образом на начальных этапах лечения. Пациентам, которые одновременно применяют лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как гепарин, антикоагулянты, в частности варфарин, или другие НПВП, или ацетилсалициловая кислота в дозах ≥500 мг за 1 прием или ≥3 г общей суточной дозы, применение мелоксикама не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, принимающих мелоксикам, следует отменить лечение.
НПВП следует с осторожностью применять пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения со стороны печени
Примерно 15% пациентов, применяющих НПВП (включая лекарственное средство Санаком), могут иметь повышение значений одного или более печеночных тестов. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, могут оставаться неизменными или могут быть временными при продолжении лечения. Существенное повышение уровня АлАТ или АсАТ (примерно в три и более раз выше нормы) было зафиксировано у 1% пациентов во время клинических испытаний с НПВП. Кроме этого, в течение клинических испытаний с НПВП отмечались редкие случаи тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из них — с летальным исходом.
Состояние пациентов с симптомами и/или признаками печеночной дисфункции или с отклонением печеночных тестов нужно оценить по развитию симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в течение терапии лекарственным средством Санаком. Если клинические признаки и симптомы указывают на возможность развития печеночных заболеваний или если наблюдаются системные проявления заболевания (например, эозинофилия, сыпь), применение лекарственного средства Санаком следует прекратить.
Сердечно-сосудистые нарушения
Пациентам с артериальной гипертензией и/или с застойной сердечной недостаточностью от легкой до умеренной степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВП наблюдались задержка жидкости и отек.
Пациентам с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение артериального давления в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.
Данные исследований и эпидемиологические данные дают возможность предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) несколько повышает риск сосудистых тромботических явлений (таких как инфаркт миокарда или инсульт).
Недостаточно данных для исключения такого риска при применении.
У пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферийным артериальным заболеванием и/или цереброваскулярным заболеванием следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательного обследования. Подобное обследование необходимо до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).
НПВП увеличивают риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальный исход. Увеличение риска связано с длительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют повышенный риск тромботических осложнений.
Нарушения со стороны кожи
Сообщали об опасных для жизни тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах тяжелых поражений и внимательно следить за реакцией кожи. Наибольший риск возникновения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в течение первых недель лечения. Если у пациента имеются симптомы или признаки синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующая кожная сыпь, часто с пузырьками или поражением слизистой оболочки), нужно прекратить лечение мелоксикамом. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых лекарственных средств, которые могут вызвать тяжелые поражения кожи: синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. С этим связан лучший прогноз при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента обнаружили синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама, лечение препаратом нельзя возобновлять в любое время в будущем.
Анафилактические реакции
Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов, у которых не было ранее реакции на мелоксикам. Лекарственное средство Санаком не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Этот симптоматический комплекс встречается у пациентов с БА, у которых наблюдались риниты, с назальными полипами или без, или у которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при обнаружении анафилактической реакции.
Параметры печени и функция почек
При лечении НПВП наблюдались единичные случаи повышения уровня трансаминаз в плазме крови, билирубина в плазме крови или других параметров функции печени, повышение уровня креатинина в плазме крови и уровня азота мочевины в крови, а также другие отклонения лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительны и имели временный характер. При значительном или стойком подтверждении таких отклонений применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты.
Функциональная почечная недостаточность
НПВП вследствие угнетения сосудорасширяющего влияния почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность путем снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после увеличения дозы рекомендуется тщательный контроль функции почек, включая объем диуреза, у пациентов с такими факторами риска:
– пожилой возраст;
– сопутствующее применение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);
– гиповолемия (любого генеза);
– застойная сердечная недостаточность;
– почечная недостаточность;
– нефротический синдром;
– волчаночная нефропатия;
– тяжелая степень печеночной дисфункции (сывороточный альбумин <25 г/л или ≥10 по классификации Чайлда-Пью).
В единичных случаях НПВП могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, ренального медуллярного некроза или нефротического синдрома.
Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина более 25 мл/мин).
Задержка натрия, калия и воды НПВП могут усилить задержку натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретические эффекты диуретиков. Кроме того, может наблюдаться снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В результате у чувствительных пациентов могут ускоряться или обостряться отек, сердечная недостаточность или артериальная гипертензия. Поэтому пациентам с риском задержки натрия, калия и воды рекомендуется клинический мониторинг (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ).
Гиперкалиемия
Гиперкалиемию может вызвать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих калиемию (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В таких случаях на регулярной основе нужно проводить контроль уровня калия.
Комбинация с пеметрекседом
У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, получающих пеметрексед, лечение мелоксикамом нужно приостановить по крайней мере на 5 дней до введения пеметрекседу, в день введения и минимум на 2 дня после введения (см ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Другие предостережения и меры безопасности
Побочные реакции часто хуже переносят пациенты пожилого возраста, слабые или ослабленные пациенты, которые нуждаются в тщательном наблюдении. При лечении НПВП надо быть осторожными в отношении больных пожилого возраста, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. Пациенты пожилого возраста имеют более высокую частоту возникновения побочных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфорации, которые могут быть летальными (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Мелоксикам, как и любой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний. При в/м применении НПВП в месте инъекции может возникнуть абсцесс или некроз. Применение мелоксикама может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендован женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, которые планируют забеременеть или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения приема мелоксикама (см. Применение в период беременности или кормления грудью). Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на ампулу 1,5 мл, то есть по сути является свободным от натрия.
Маскировка воспаления и лихорадки
Фармакологическое действие лекарственного средства Санаком, направленное на уменьшение лихорадки и воспаления, может уменьшить пользу данных диагностики при определении осложнений подозреваемого неинфекционного болевого состояния.
Лечение кортикостероидами
Лекарственное средство Санаком не может быть заместителем кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.
Гематологические эффекты
Анемия может наблюдаться у пациентов, получающих НПВП, включая Санаком. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения или макроскопическим кровотечением, влиянием на эритропоэз. При длительном применении лекарственного средства Санаком следует контролировать у пациента уровень гемоглобина или гематокрит, если имеются симптомы и признаки анемии.
НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут продлить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременное и обратимое. Требуют тщательного наблюдения пациенты, которым назначен Санаком и у которых возможны побочные реакции на функцию тромбоцитов, такие как нарушение свертываемости крови, и пациенты, получающие антикоагулянты.
Применение пациентам с БА Пациенты с БА могут иметь аспириновую БА. Применение ацетилсалициловой кислоты пациентам с аспириновой БА ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. В связи с перекрестной реакцией, включая бронхоспазм, между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП лекарственное средство Санаком не следует применять пациентам, чувствительным к ацетилсалициловой кислоте, и следует осторожно применять пациентам с БА.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Угнетение синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить увеличение риска выкидыша и развития пороков сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца увеличивается с менее 1% до примерно 1,5%. Считается, что этот риск повышается с увеличением дозы и продолжительности лечения. Во время I и II триместра беременности мелоксикам не следует применять, за исключением крайней необходимости. Для женщин, которые пытаются забеременеть, а также для беременных в течение I и II триместра дозировка и продолжительность лечения мелоксикамом должны быть наименьшими.
В процессе III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:
– сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
– нарушение работы почек, что может развиться в почечную недостаточность с олигогидрамнионом.
Возможные риски в последние сроки беременности для матери и новорожденного:
– удлинение времени кровотечения, противоагрегационного эффекта, даже при очень низких дозах;
– угнетение сокращений матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.
Поэтому мелоксикам противопоказан во время III триместра беременности.
Период кормления грудью. Хотя конкретных данных относительно лекарственного средства Санаком нет, о НПВП известно, что они могут проникать в грудное молоко. Поэтому не рекомендуется применять данное лекарственное средство женщинам, которые кормят грудью. Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез циклооксигеназы/простагландина, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендован женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения мелоксикама. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Специальных исследований о влиянии лекарственного средства на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами нет. Учитывая фармакодинамический профиль и побочные реакции мелоксикама, значительного влияния на указанную деятельность не ожидается. Однако пациентам, у которых наблюдались нарушение функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения ЦНС, рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами.

Диагнозы, при которых применяют Санаком