общие. Следует избегать одновременного применения препарата Диклоберл Ретард с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.
Необходима осторожность в отношении пациентов старше 65 лет в соответствии с рекомендациями для этой группы пациентов. В частности, рекомендуется применять минимальную эффективную дозу у ослабленных пациентов пожилого возраста или лицам с недостаточной массой тела.
Как и при применении других НПВП, могут возникать аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предварительного воздействия диклофенака.
Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, Диклоберл Ретард, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Диклоберл Ретард содержит сахарозу, поэтому не рекомендован для применения пациентам с редкой наследственной патологией непереносимости фруктозы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы или сахарозомизомальтазной недостаточностью.
Влияние на пищеварительный тракт. Желудочно-кишечное кровотечение (гематемезис, мелена), язва или перфорация, которые могут быть летальными, отмечались при применении НПВП, включая диклофенак, и могут возникать в любой период на протяжении лечения, с или без симптомов-предвестников или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. У пациентов пожилого возраста такие осложнения имеют обычно более серьезные последствия. В случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, получающих лечение диклофенаком, это лекарственное средство следует отменить.
Как и при применении всех НПВП, тщательное медицинское наблюдение и особенная осторожность нужны при назначении диклофенака пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны ЖКТ, или с подозреваемой язвой, кровотечением или перфорацией желудка или кишечника в анамнезе. Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации в ЖКТ возрастает с повышением доз НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с язвой в анамнезе, в частности осложненной кровотечением или перфорацией.
У пациентов пожилого возраста наблюдается повышенная частота побочных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными. НПВП, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском возникновения желудочно-кишечных кровотечений. Рекомендуется тщательное наблюдение и осторожность при применении диклофенака после желудочно-кишечных операций.
Для снижения риска желудочно-кишечной токсичности пациентам с язвой в анамнезе, особенно с кровотечением или перфорацией, и лицам пожилого возраста лечение следует проводить наиболее низкой эффективной дозой.
Следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением протекторных средств (например, мизопростола или ингибиторов протонной помпы) для таких пациентов, а также для лиц, нуждающихся в сочетанном применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, которые могут повышать риск со стороны ЖКТ.
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, нуждаются в наблюдении касательно необычных абдоминальных симптомов (особенно желудочно-кишечного кровотечения).
Следует соблюдать осторожность пациентам, получающим сочетанное лечение препаратами, которые могут повышать риск появления язвы или кровотечения, такими как системные кортикостероиды, антикоагулянты, например варфарин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антиагрегантные препараты, такие как ацетилсалициловая кислота.
Тщательное медицинское наблюдение и осторожность необходимы для пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку такие состояния могут обостриться.
Влияние на печень. Тщательное медицинское наблюдение необходимо в случае, когда Диклоберл Ретард назначают пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.
Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться.
В ходе длительного лечения препаратом Диклоберл назначается регулярное наблюдение за функцией печени в качестве меры предосторожности. Если нарушение функции печени сохраняется или ухудшается и если клинические признаки либо симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например эозинофилия, сыпь), применение препарата Диклоберл Ретард следует прекратить. Течение гепатита может характеризоваться отсутствием продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, если Диклоберл Ретард применяют у пациентов с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.
Влияние на почки. Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, АГ в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функции почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг почечной функции. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, которое предшествовало лечению.
Воздействие на кожу. В связи с применением НПВП, в том числе препарата Диклоберл Ретард, в очень редких случаях были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). У пациентов наиболее высокий риск развития этих реакций отмечен в начале курса терапии: реакции в большинстве случаев возникают в течение первого месяца лечения. Применение препарата Диклоберл Ретард следует прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражениях слизистой оболочки или при возникновении любых других признаков повышенной чувствительности.
Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани может отмечаться повышенный риск развития асептического менингита.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (таких как АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с повышением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в кратчайшие периоды и в наиболее низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию.
Соответствующее медицинское наблюдение и консультации необходимы пациентам с АГ и/или застойной сердечной недостаточностью легкой или умеренной степени в анамнезе, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, наблюдалась задержка жидкости и отеки.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным повышением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта).
Пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями (застойной сердечной недостаточностью (NYHA II–IV), диагностированной ИБС, заболеванием периферических артерий) или неконтролируемой АГ лечение препаратом Диклоберл Ретард противопоказано. В случае необходимости пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями, неконтролируемой АГ или значительными факторами риска кардиоваскулярных заболеваний (например АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением) можно применять Диклоберл Ретард только после тщательного рассмотрения и только в суточных дозах ≤100 мг, если лечение продолжается 4 нед.
Пациенты, нуждающиеся в симптоматическом лечении, должны быть периодически обследованы, особенно при лечении дольше 4 нед.
Пациентов следует проинформировать о возможности возникновения серьезных тромботических эффектов (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут развиться в любое время.
Влияние на гематологические показатели. При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.
Диклоберл Ретард может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать пациентов с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
Респираторные эффекты (при наличии БА). У пациентов с БА, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (то есть назальными полипами), ХОБЛ или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение БА (так называемая аспириновая астма с непереносимостью анальгетиков), отек Квинке или крапивница. В связи с этим в отношении таких пациентов рекомендуются специальные меры (готовность к оказанию неотложной медицинской помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такими как сыпь, зуд, крапивница.
Общие. Острые реакции гиперчувствительности (например анафилактический шок) отмечают редко. При первых признаках реакции гиперчувствительности после применения препарата Диклоберл Ретард терапия должна быть остановлена.
Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы этих реакций могут включать боль в грудной клетке, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.
При длительном применении обезболивающих препаратов может возникнуть головная боль, которую нельзя купировать повышением дозы лекарственного средства.
При одновременном употреблении алкоголя побочные реакции, связанные с действием активного вещества, особенно те, которые влияют на ЖКТ или на ЦНС, могут усиливаться при применении НПВП.
Применение в период беременности и кормления грудью. В I и II триместр беременности препарат Диклоберл можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и только в минимальной эффективной дозе, а продолжительность лечения должна быть настолько короткая, насколько это возможно.
Беременность. Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на течении беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков был повышен с <1 до ≈1,5%.
Считается, что риск повышается с дозой и продолжительностью лечения. У животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода.
Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если Диклоберл Ретард применяет женщина, которая стремится забеременеть, или в I триместр беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно меньше.
В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом: сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией); нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом.
Воздействие на мать и новорожденного, а также в конце беременности: возможны удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может развиваться даже при очень низких дозах; торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.
Таким образом, Диклоберл Ретард противопоказан в III триместр беременности.
Кормление грудью. Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве проникает в грудное молоко. В связи с этим Диклоберл не следует применять женщинам в период кормления грудью, чтобы избежать нежелательного влияния на младенца.
Фертильность у женщин. Как и другие НПВП, Диклоберл может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, которые планируют беременность. Для женщин, которые имеют проблемы с зачатием или проходят исследования на предмет бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата Диклоберл.
Дети. Диклоберл не применяют у детей из-за высокого содержания действующего вещества.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Пациентам, у которых в ходе терапии препаратом Диклоберл Ретард возникают головокружение или другие нежелательные эффекты со стороны ЦНС, включая нарушение зрения, не следует управлять транспортными средствами или работать с механизмами.