Тератогенные эффекты.
Препарат Роаккутан является сильным тератогеном для человека и индуцирует высокую частоту возникновения тяжелых и жизнеугрожающих врожденных пороков развития.
Препарат Роаккутан однозначно противопоказан:
— беременным,
— женщинам репродуктивного возраста, которые не выполняют все условия «Программы предупреждения беременности».
«Программа предупреждения беременности»
Это лекарственное средство является ТЕРАТОГЕННЫМ
препарат Роаккутан противопоказан женщинам репродуктивного возраста, за исключением случаев, когда выполняются все нижеперечисленные условия:
— у женщины диагностирована тяжелая форма акне (узелковые и конглобатные акне, акне со склонностью к постоянному рубцеванию), не поддающиеся стандартным методам лечения (системная антибактериальная терапия, местное лечение) (см. ПОКАЗАНИЯ);
— оценку потенциала наступления беременности следует выполнить у всех женщин;
— женщина понимает тератогенный риск препарата;
— женщина понимает необходимость обязательного посещения врача каждый месяц;
— женщина понимает и соглашается с необходимостью применения эффективной контрацепции в течение 1^месяца до начала лечения, во время всего периода лечения и в течение 1 месяца после окончания лечения. Следует применять по меньшей мере один высокоэффективный метод контрацепции (т.е. не зависящий от пользователя) или одновременно два взаимодополняющих метода контрацепции, зависящих от пользователя;
— при выборе способа контрацепции в каждом конкретном случае следует оценивать индивидуальные обстоятельтства. При этом к обсуждению выбора метода контрацепции следует привлекать пациентку с целью гарантирования ее приверженности и согласия соблюдать правила применения избранных методов;
— даже при аменорее женщина должна использовать надежные методы контрацепции;
— женщина проинформирована о риске наступления беременности во время лечения препаратом Роаккутан и понимает необходимость экстренной консультации при подозрении на наличие беременности или в случае беременности;
— женщина понимает необходимость и согласна регулярно проводить тест на наличие беременности до лечения, в идеале ежемесячно во время лечения и через 1 месяц после завершения лечения;
— женщина подтверждает, что знает об опасности применения изотретиноина и необходимости принятия предупредительных мер.
Эти условия также относятся к сексуально неактивным женщинам, за исключением случаев, когда врач уверен в отсутствии риска беременности.
Врач должен быть уверен, что:
— пациентка способна понимать и выполнять все вышеперечисленные условия для предупреждения беременности, а также имеет соответствующий уровень понимания;
— пациентка подтверждает, что она ознакомлена с вышеуказанными условиями;
— пациентка осознает необходимость постоянного и правильного применения одного высокоэффективного метода контрацепции (т.е. метода, не зависящего от пользователя) или одновременно двух взаимодополняющих методов контрацепции, которые зависят от пользователя, по меньшей мере, в течение 1 месяца до начала лечения, а также продолжения применения эффективной контрацепции во время всего периода лечения и не менее 1 месяца после прекращения лечения;
— получен отрицательный результат достоверного теста на наличие беременности до начала приема препарата, во время лечения и через 1 месяц после окончания терапии. Даты и результаты проведения теста на наличие беременность необходимо документировать.
В случае наступления беременности у женщины, принимающей изотретиноин, лечение препаратом следует прекратить, а пациентку направить к врачу, специализирующемуся или имеющему опыт в области тератологии, с целью обследования и предоставления рекомендаций.
Если беременность наступила после завершения лечения, остается риск тяжелых и серьезных врожденных пороков плода. Этот риск сохраняется до полного выведения препарата из организма, который продолжается в течение 1 месяца после завершения лечения.
Предупреждение беременности. Пациенткам необходимо ознакомиться с методами контрацепции. Если они не применяют эффективные методы контрацепции, врач должен предоставить соответствующие рекомендации. Если лечащий врач не в состоянии предоставить эту информацию, пациентку следует направить к врачу соответствующей специализации.
В качестве обязательного минимума женщины репродуктивного возраста должны применять хотя бы один высокоэффективный метод контрацепции (т.е. не зависящий от пользователя) или одновременно два взаимодополняющих метода контрацепции, зависящих от пользователя. Методы контрацепции следует использовать в течение по меньшей мере 1 месяца до начала лечения, а также в течение всего периода лечения и не менее чем в течение 1 месяца после прекращения приема препаратом Роаккутан, даже у пациенткам с аменореей.
При выборе метода контрацепции в каждом конкретном случае следует оценивать индивидуальные условия, а также приглашать пациентку к обсуждению выбора метода контрацепции для гарантирования ее приверженности и согласия соблюдать правила применения избранных методов.
Тест на наличие беременности. Согласно существующей практике, рекомендуется выполнять тест на наличие беременности под медицинским наблюдением, с минимальной чувствительностью 25 мМЕ/мл, как указано ниже.
До начала лечения. Не менее чем 1 месяц после того, как пациентка начала применять контрацепцию, и незадолго (желательно за несколько дней) до первого назначения препарата пациентке следует выполнить тест на наличие беременности под медицинским наблюдением, чтобы убедиться, что пациентка не беременна в момент старта лечения изотретиноином.
Во время лечения. Пациентка должна посещать врача регулярно, в идеальном варианте — ежемесячно. Необходимость ежемесячного тестирования на наличие беременности под медицинским наблюдением определяется согласно местной практике с учетом половой активности, истории недавних менструальных циклов (аномальные менструации, отсутствие периодичности или аменорея) пациентки и метода контрацепции. При наличии показаний тест на наличие беременности выполняется в день назначенного визита или за 3 дня до визита к врачу.
Завершение лечения. Спустя 1 месяц после окончания лечения проводится финальный тест на наличие беременности. Для женщин репродуктивного возраста продолжительность приема препарата Роаккутан в идеальном варианте должна быть ограничена 30 днями с целью обеспечения регулярного наблюдения, включая тесты на наличие беременности и мониторинг. Рекомендуется выполнить тест на наличие беременности, назначить и получить Роаккутан в течение одного дня. Роаккутан следует отпускать в аптеке в течение максимум 7 дней от момента назначения.
Такое ежемесячное наблюдение позволит обеспечить регулярное тестирование на наличие беременности и мониторинг, а также убедиться перед получением следующего курса, что пациентка не беременна.
Пациенты мужского пола. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у женщин экспозиция препарата, который паоступил со спермой и семенной жидкостью мужчин, применявших Роаккутан, недостаточна для возникновения тератогенных эффектов.
Пациентам мужского пола следует напоминать, что им нельзя передавать препарат другим лицам, особенно женщинам.
Дополнительные предостережения. Микродозы прогестерона могут быть недостаточным методом контрацепции во время лечения препаратом Роаккутан.
Пациенты никогда не должны передавать этот препарат другим лицам и должны вернуть неиспользованные капсулы врачу после окончания лечения.
Пациенты не должны быть донорами крови во время лечения и спустя 1^месяц после его прекращения, поскольку существует риск трансфузионной передачи к плоду беременной женщины.
Учебные материалы. Для того, чтобы помочь врачам, фармацевтам и пациентам избежать риска влияния препарата Роаккутан на плод, компания-производитель предоставляет учебные материалы, направленные на предупреждение тератогенного влияния препарата, рекомендации по применению средств контрацепции до начала лечения, а также относительно необходимости теста на наличие беременности. Полную информацию о тератогенном риске и мерах по предупреждению беременности, которую содержит «Программа предупреждения беременности», необходимо предоставляеть всем пациентам, как мужчинам, так и женщинам.
Психические расстройства. У больных, принимавших Роаккутан, описаны депрессия, депрессия с аггравацией, тревога, склонность к агрессивности, изменения настроения, психотические симптомы и очень редко — суицидальные мысли, суицидальные попытки и суицид (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Следует быть осторожным с пациентами с депрессией в анамнезе и наблюдать за больными относительно возникновения депрессии в период лечения, а в случае необходимости направлять пациентов к соответствующим специалистам. Однако прекращение приема препарата Роаккутан может не устранить симптомы психических расстройств, и в этом случае необходимо дополнительное наблюдение специалистов за пациентом.
Осведомленность семьи или друзей может быть полезна в отношении обнаружения психических расстройств.
Нарушения со стороны кожи и подкожной ткани. В единичных случаях в начале терапии наблюдается обострение акне, которое обычно проходит через 7–10 дней без коррекции дозы препарата.
Следует избегать чрезмерного воздействия солнечных или УФ-лучей. В случае необходимости защиты от воздействия солнца следует применять защитные средства со светофильтром не менее 15. Нельзя проводить глубокую химическую дермабразию и лечение лазером на фоне лечения препаратом Роаккутан и в течение 5–6 мес после лечения, поскольку существует высокий риск появления гипертрофических шрамов в атипичных зонах и реже — появление гипер- и гипопигментаций в участках лечения. Во время лечения препаратом Роаккутан и в течение 6 мес после лечения нельзя проводить эпиляцию с помощью аппликаций воска из-за риска отслоения эпидермиса.
Одновременного применения препарата Роаккутан с местными кератолитическими или эксфолиативными агентами для лечения акне следует избегать из-за возможности увеличения выраженности местного раздражения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациентам, которые получают Роаккутан, рекомендуется использовать увлажняющие мази или кремы для тела, бальзам для губ для уменьшения сухости кожи и губ в начале лечения.
В пострегистрационный период применения препарата зарегистрированы случаи тяжелых реакций со стороны кожи (экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз). Поскольку эти случаи трудно отдифференцировать от других возможных кожных реакций (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), пациентов следует предупредить о симптомах этих заболеваний и тщательно наблюдать за тяжелыми кожными реакциями. Если подозреваются кожные реакции, лечение изотретиноином следует отменить.
Аллергические реакции. Редко сообщалось об анафилактических реакциях, в некоторых случаях — после местного применения ретиноидов. Об аллергических кожных реакциях сообщалось нечасто. Сообщалось о серьезных случаях аллергического васкулита конечностей, часто с пурпурой (синие и красные пятна), а также о некожных проявлениях. Серьезные аллергические реакции требуют прерывания терапии и тщательного мониторинга состояния пациента.
Нарушения органа зрения. Сухость глаз, помутнение роговицы, ухудшение ночного зрения и кератит обычно проходят после отмены препарата. При сухости слизистой оболочки глаза можно применять аппликации увлажняющей глазной мази или препарат искусственной слезы. При непереносимости контактных линз на время лечения следует использовать очки.
У некоторых больных возможно снижение остроты ночного зрения, которая иногда возникает внезапно (см. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами). При наличии жалоб на зрение таких больных следует направить к офтальмологу и рассмотреть вопрос об отмене препарата.
Нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани. На фоне применения препарата Роаккутан возможны боль в мышцах и суставах, повышение КФК в плазме крови, особенно при интенсивной физической нагрузке (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В некоторых случаях это может прогрессировать вплоть до рабдомиолиза, который явлется унрожающим состоянием для жизни пациента.
Через несколько лет после применения препарата Роаккутан для лечения дискератозов в очень высоких дозах развивались костные изменения, в том числе преждевременное закрытие эпифизарных зон роста, гиперостоз, кальцификация связок и сухожилий. Уровень дозы, длительность лечения и общая кумулятивная доза у этих пациентов в целом превышали рекомендованные для лечения акне.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия. Описаны случаи доброкачественной внутричерепной гипертензии, некоторые из них были вызваны одновременным применением с тетрациклинами (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Симптомы доброкачественной внутричерепной гипертензии включают головную боль, тошноту и рвоту, нарушение зрения и отек соска зрительного нерва. Пациентам, у которых развивается доброкачественная внутричерепная гипертензия, следует немедленно отменить препарат.
Гепатобилиарные нарушения. Рекомендуется контролировать уровень печеночных ферментов до лечения, через 1 мес после его начала, а затем — каждые 3 мес, если отсутствуют клинические показания для более частого мониторинга. Отмечено временное и обратимое повышение печеночных трансаминаз, в большинстве случаев — в пределах нормальных значений, которые возвращались к исходным показателям в во время лечения. Если уровень трансаминаз превышает норму, необходимо снизить дозу препарата или отменить его.
Почечная недостаточность. Нарушение функции почек или почечная недостаточность не влияют на фармакокинетику изотретиноина. Поэтому изотретиноин могут принимать пациенты с почечной недостаточностью. Однако рекомендуется начинать с низкой дозы и титровать ее до максимальной переносимой дозы (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Метаболизм липидов. Следует определять уровень липидов в плазме крови натощак (до, через 1 мес после начала лечения, затем каждые 3 мес, если отсутствуют клинические показания для более частого мониторинга). Обычно повышенный уровень липидов в плазме крови нормализуется после снижения дозы или отмены препарата, а также при соблюдении диеты. Применение изотретиноина связано с повышением уровня ТГ. Следует прекратить прием изотретиноина в случае неконтролируемой гиперлипидемии или при симптомах панкреатита. Повышение уровня ТГ >800 мг/дл или 9 ммоль/л может сопровождаться развитием острого панкреатита, возможно, с летальным исходом.
Гастроинтестинальные расстройства. При лечении изотретиноином возможно развитие воспалительного заболевания кишечника (включая регионарный илеит) у пациентов без заболеваний кишечника в анамнезе. Пациентам с тяжелой (геморрагической) диареей необходимо немедленно отменить препарат.
Группы повышенного риска. Пациентам с сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом или нарушениями жирового обмена при лечении изотретиноином может потребоваться более частый контроль уровня глюкозы и/или липидов в плазме крови. Сообщалось о повышении уровня глюкозы в крови натощак и диагностике новых случаев сахарного диабета во время лечения изотретиноином.
Вспомогательные вещества. Это лекарственное средство содержит 2–3,05 мг сорбита (E 420) в каждой капсуле по 10 мг.
Это лекарственное средство содержит 3,2-4,86 мг сорбита (E 420) в каждой капсуле по 20 мг.
Необходимо учитывать аддитивный эффект сопутствующих лекарственных средств, содержащих сорбит (или фруктозу), а также употребление сорбита (или лактозы) с пищей.
Содержание сорбита в лекарственных средствах для приема внутрь может повлиять на биодоступность других лекарственных средств для приема внутрь при одновременном применении.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Беременность является абсолютным противопоказанием для применения препарата Роакктун (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Женщинам репродуктивного возраста следует применять эффективную контрацепцию во время лечения и в течение 1 месяца после окончания лечения.
Если, несмотря на меры предосторожности, беременность возникает в тот период, когда женщина принимает Роаккутан, или в течение месяца после окончания терапии, существует очень большой риск тяжелых и серьезных пороков развития плода.
Пороки развития плода, связанные с действием изотретиноина, включают нарушения со стороны ЦНС (гидроцефалия, пороки/аномалии развития мозжечка, микроцефалия), пороки развития лица, волчья пасть, аномалии наружного уха (отсутствие внешнего уха, малый или отсутствующий наружный слуховой проход), пороки развития глаз (микрофтальмия), аномалии сердца и сосудов (конотрункальные пороки сердца, такие как тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, дефект перегородок), аномалии тимуса и паращитовидных желез. Кроме того, повышается риск самопроизвольных выкидышей.
При возникновении беременности у женщины, которая проходит лечение изотретиноином, терапию следует прекратить и обратиться к врачу, который специализируется и имеет опыт в сфере тератологии для оценки состояния и консультации.
Кормление грудью. Благодаря высокой липофильности изотретиноина существует большая вероятность того, что он выделяется в грудное молоко. Из-за возможных побочных эффектов у ребенка, связанных с действием препарата через материнское молоко, применение изотретиноина противопоказано в период кормления грудью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Фертильность. Изотретиноин в терапевтических дозах не влияет на количество, подвижность и морфологию сперматозоидов и не угрожает формированию и развитию эмбриона со стороны мужчин, принимающих изотретиноин.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Препарат Роаккутан потенциально может влиять на способность управлять автотранспортом или другими механизмами.
Во время лечения и в редких случаях — после него у некоторых пациентов отмечали снижение остроты сумеречного зрения (см.^ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Поскольку у некоторых лиц манифестация этих явлений была внезапной, пациентам следует сообщить о возможности возникновения данной проблемы и предупредить о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или другими механизмами.
Очень редко сообщалось о случаях сонливости, головокружения, нарушения зрения.
Пациентов следует предупредить, что при возникновении указанных симптомов им не следует управлять транспортными средствами, работать с механизмами или участвовать в любой другой деятельности, которая может подвергать их или окружающих опасности.