Судороги и мании. Дулоксетин следует назначать с осторожностью пациентам с судорогами, манией или биполярными расстройствами в анамнезе.

Мидриаз. Были сообщения о проявлении мидриаза в связи с приемом дулоксетина, поэтому назначать дулоксетин пациентам с повышенным внутриглазным давлением или риском острой узкоугольной глаукомы нужно с осторожностью.

Артериальное давление и сердцебиение. У некоторых пациентов прием дулоксетина приводит к повышению АД. Это может быть связано с норадренергическим эффектом дулоксетина. Зафиксированы случаи гипертонического криза при применении дулоксетина, особенно у пациентов с артериальной гипертензией. Пациентам с известной артериальной гипертензией и/или другими заболеваниями сердца рекомендуется мониторинг АД, особенно в течение первого месяца лечения. Дулоксетин следует с осторожностью применять пациентам, у которых может быть обусловлено повышение сердечного ритма или увеличение АД. Осторожно следует также применять дулоксетин с лекарственными средствами, которые могут усугубить его метаболизм (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациентам с постоянно повышенным АД необходимо уменьшить дозу или постепенно отменить препарат. Лечение пациентов с нестабильной гипертензией нецелесообразно.

Почечная недостаточность. Повышенная концентрация дулоксетина в плазме крови наблюдалась у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которые постоянно находятся на гемодиализе (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности см. раздел «Противопоказания»; для пациентов с легкой или средней почечной недостаточностью см. раздел «Способ применения и дозы».

Геморрагии. Зафиксированы аномальные кровотечения, такие как экхимозы, пурпура, желудочно-кишечные кровотечения и кровоизлияния при применении препарата с СИОЗС и ингибиторами обратного захвата серотонина/норадреналина (СИОЗСН), включая дулоксетин. С осторожностью назначают препарат пациентам, принимающим антикоагулянты и/или лекарственные средства, которые, как известно, влияют на функцию тромбоцитов (например, нестероидные противовоспалительные препараты или ацетилсалициловая кислота), а также пациентам с известной предрасположенностью к кровотечению.

Гипонатриемия. При применении препарата Депратал зафиксирована гипонатриемия, в том числе случаи с натрием в сыворотке крови ниже 110 ммоль/л. Гипонатриемия может быть вызвана синдромом нарушения секреции антидиуретического гормона (СНАДГ). Большинство из этих случаев были зарегистрированы у пожилых людей, особенно при сочетании с анамнезом или состоянием, подверженным изменению баланса жидкости тела. Необходимо с осторожностью назначать пациентам пожилого возраста, циррозом и пациентам с обезвоживанием или пациентам, получающим диуретики.

Синдром отмены. Симптомы синдрома отмены возникают довольно часто, особенно при внезапном прекращении лечения (см. раздел «Побочные реакции»). В клинических испытаниях побочные реакции, которые наблюдались при внезапном прекращении лечения, приблизительно у 45% пациентов, получавших дулоксетин, и у 23% пациентов, принимавших плацебо.

Риск симптомов отмены СИОЗС и СИОЗСН может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии и дозировку и скорость уменьшения дозы. Обычно эти симптомы легкие или умеренные, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Они обычно случаются в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но были очень редки сообщения о том, что такие симптомы наблюдались у пациентов, случайно пропустивших дозу. Обычно эти симптомы ограничены и исчезают в течение 2 недель, хотя у отдельных лиц они могут быть продолжительными (2–3 месяца или больше). Поэтому рекомендуется, чтобы при прекращении лечения дулоксетином отмена лечения происходила постепенно в течение периода не менее 2 недель, в соответствии с потребностями пациента.

Акатизия/психомоторное возбуждение. Применение дулоксетина связывают с развитием акатизии, которая характеризуется субъективным неприятным ощущением или психомоторным возбуждением и необходимостью двигаться, часто сопровождается невозможностью сидеть или стоять на месте. Это происходит в течение первых нескольких недель лечения. У больных, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы может оказаться вредным.

Гепатит/повышение уровня печеночных ферментов

Сообщалось о случаях поражения печени, включавших значительное повышение уровня печеночных ферментов (увеличение до 10 раз сверх нормы), гепатит и желтуху. Большинство этих явлений встречались в течение первого месяца лечения. Самый частый вариант печеночного поражения — гепатоцеллюлярный. Дулоксетин необходимо с осторожностью назначать пациентам, принимающим препараты, которые могут вызвать поражение печени.

Сексуальная дисфункция

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) могут вызвать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной сексуальной дисфункции, при которой симптомы сохранялись, несмотря на прекращение приема СИОЗС и/или СИОЗСН.

Наличие сахарозы. Нельзя назначать твердые кишечнорастворимые капсулы Депратал пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы, синдромом мальабсорбции, недостаточностью сахаразы-изомальтазы.

Суицид

Большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство

Депрессия связана с повышенным риском суицидального мышления, причинения повреждений себе и суицида (явления, связанные с суицидом). Риск существует до достижения значительной ремиссии. Пациента необходимо строго контролировать до достижения значительного улучшения, поскольку ремиссия может не наступить в течение нескольких первых недель лечения или более. Из общего клинического опыта известно, что риск суицида повышается на начальных этапах лечения.

Другие психические состояния, при которых назначают дулоксетин, могут быть также ассоциированы с повышенным риском суицидальных явлений. Кроме того, эти психические состояния могут быть сопутствующими, если они сопровождают большое депрессивное расстройство. Таким образом, необходимо принимать одинаковые меры предосторожности при лечении пациентов, как с большим депрессивным расстройством, так и с другими психическими расстройствами. У пациентов, имеющих в анамнезе суицидальные явления или значительный уровень суицидального мышления, риск возникновения суицидального поведения выше, поэтому необходим более тщательный контроль во время лечения. Мета–анализ плацебо-контролированных клинических испытаний антидепрессантов при психических расстройствах показал повышенный риск суицидального поведения при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте младше 25 лет.

Во время лечения дулоксетином или сразу после прекращения лечения сообщалось о случаях суицидального мышления и суицидального поведения.

Необходим тщательный контроль за пациентами, особенно за теми, кто находится в группе риска, в течение терапии, особенно на ранних этапах, а также соответственное изменение дозировки.

При терапии, особенно на раннем этапе лечения и после изменения дозы, следует тщательное наблюдение за пациентами, особенно находящимися в группе высокого риска. Пациенты (и их опекуны) должны быть проинформированы о необходимости наблюдать за каким-либо клиническим ухудшением, суицидальным поведением или мыслями и необычными изменениями в поведении и немедленно обратиться к врачу, если такие симптомы возникают.

Диабетическая периферическая нейропатическая боль

Сообщалось об единичных случаях суицидального мышления и суицидального поведения во время терапии дулоксетином или сразу после ее окончания, как и при приеме других лекарственных средств с подобным фармакологическим действием (антидепрессанты). Врачам следует информировать пациентов о необходимости сообщать о любых ощущениях беспокойства.

Применение детям и подросткам в возрасте младше 18 лет

Дулоксетин не следует применять для лечения детей и подростков в возрасте младше 18 лет. Поведение, связанное с самоубийством (пробы самоубийства и суицидальные мысли), и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, которые получали антидепрессанты по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если, учитывая клиническую потребность, принимается решение о лечении, пациента следует тщательно контролировать по поводу появления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные о безопасности детей и подростков по росту, созреванию и когнитивному и поведенческому развитию (см. раздел «Побочные реакции»).

Пациенты пожилого возраста

Данные по применению препарата Депратал в дозе 120 мг пациентам пожилого возраста с большим депрессивным расстройством и генерализованным тревожным расстройством ограничены. Поэтому следует соблюдать осторожность при лечении пожилых людей максимальной дозой.