Диорен раствор для инъекций (Dioren solution for injection)
Торасемид - 20 мг/4 мл
фармакодинамика
Механизм действия. Торасемид действует как салуретик, его действие связано с угнетением ренальной абсорбции ионов натрия и хлора в восходящей части петли Генле.
Фармакодинамические эффекты. У человека диуретический эффект быстро достигает своего максимума в течение часа или через 2–3 ч после в/в и перорального применения соответственно и остается постоянным в течение почти 12 ч. У здоровых добровольцев в диапазоне доз 5–100 мг отмечали пропорциональное логарифму дозы увеличение диуреза (петлевая активность диуретика). Увеличение диуреза выявлено даже в тех случаях, когда другие мочегонные средства, например дистально действующие диуретики тиазидного ряда, уже не оказывали требуемого эффекта, например при почечной недостаточности. Благодаря такому механизму действия торасемид приводит к уменьшению отеков. При сердечной недостаточности торасемид уменьшает проявления заболевания и улучшает функционирование миокарда за счет уменьшения пре- и постнагрузки.
Фармакокинетика
Всасывание и распределение. Связывание торасемида с белками плазмы крови составляет более 99%, метаболитов М1, М3 и М5 — 86; 95 и 97% соответственно. Видимый объем распределения (Vz) составляет 16 л.
Биотрансформация. В организме человека торасемид метаболизируется с образованием трех метаболитов — М1, М3 и М5. Доказательства существования других метаболитов отсутствуют. Метаболиты М1, М3 и М5 образуются в результате окисления присоединенной к фенильному кольцу метильной группы до карбоновой кислоты, метаболит М3 образуется в результате гидроксилирования кольца. У человека не удалось обнаружить метаболиты М2 и М4, обнаруженные в экспериментах на животных.
Выведение. Конечный T½ торасемида и его метаболитов у здоровых людей составляет 3–4 ч. Общий клиренс торасемида составляет 40 мл/мин, ренальный клиренс — около 10 мл/мин. У здоровых добровольцев около 80% введенной дозы выводится в виде торасемида и его метаболитов с мочой со средним процентным отношением: торасемид — около 24%, метаболит M1 — около 12%, метаболит M3 — около 3%, метаболит M5 — около 41%. Основной метаболит М5 не имеет диуретического эффекта, а на долю действующих метаболитов М1 и М3, взятых вместе, приходится около 10% всего фармакодинамического действия. При почечной недостаточности общий клиренс и T½ торасемида не изменяются, а T½ М3 и М5 увеличивается. Однако фармакодинамические характеристики остаются прежними, а степень тяжести почечной недостаточности на длительность действия не влияет. Торасемид и его метаболиты практически не выводятся при гемодиализе и гемофильтрации.
У пациентов с нарушением функции печени или с сердечной недостаточностью T½ торасемида и метаболита М5 незначительно увеличивается, а количество вещества, выводимого с мочой, почти полностью равно количеству вещества, выводимого у здоровых добровольцев, поэтому накопления торасемида и его метаболитов не происходит.
Линейность. Фармакокинетика торасемида и его метаболитов характеризуется линейной зависимостью. Это означает, что его Cmax в сыворотке крови и AUC увеличиваются пропорционально дозе.
лечение отеков и/или выпотов вследствие сердечной недостаточности, если необходимо в/в применение лекарственного средства, например при отеке легких вследствие острой сердечной недостаточности.
отеки и/или выпоты вследствие сердечной недостаточности. Лечение следует начинать с однократной дозы 2 мл лекарственного средства Диорен в сутки, что эквивалентно 10 мг торасемида. Если эффект недостаточен, то дозу лекарственного средства Диорен можно повысить до 4 мл/сут в виде однократной дозы (эквивалентно 20 мг торасемида). Если эффект и в этом случае будет недостаточным, можно применить кратковременную (в течение не более 3 сут) терапию с введением суточной дозы 8 мл лекарственного средства Диорен, что эквивалентно 40 мг торасемида.
Острый отек легких. Лечение следует начинать с в/в введения разовой дозы 4 мл лекарственного средства Диорен, что эквивалентно 20 мг торасемида. В зависимости от полученного клинического эффекта эту дозу можно повторить с интервалом 30 мин. Запрещается превышать максимальную суточную дозу 20 мл лекарственного средства, что эквивалентно 100 мг торасемида.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста. Лечение этой категории пациентов не требует специального подбора дозы. Однако соответствующие сравнительные исследования действия препарата у молодых пациентов и пациентов пожилого возраста не проводились.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Торасемид противопоказан пациентам с печеночной комой или прекомой (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). У пациентов с печеночной недостаточностью лечение следует проводить с осторожностью, поскольку возможно повышение концентрации торасемида в плазме крови (см. Фармакокинетика).
Способ применения. Р-р для инъекций вводить медленно. Вводить чистый прозрачный р-р. Запрещается в/а вводить р-р. Лекарственное средство Диорен нельзя применять при наличии признаков разложения р-ра (например, при наличии взвешенных частиц в р-ре) или в случае повреждения ампулы. Одна ампула предназначена для однократного применения. Остатки р-ра следует немедленно утилизировать в соответствии с требованиями местного законодательства. Лекарственное средство Диорен нельзя смешивать с другими лекарственными средствами для проведения в/в инъекций и/или инфузий (см. Несовместимость). При длительном применении в/в введение следует как можно быстрее заменить пероральным применением, поскольку в/в применение торасемида не рекомендуется проводить более 7 сут.
Дети. Безопасность и эффективность применения р-ра торасемида для инъекций у детей и подростков в возрасте младше 18 лет не установлены. В связи с этим торасемид не следует применять у детей и подростков (в возрасте до 18 лет) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
повышенная чувствительность к действующему веществу, препаратам сульфонилмочевины и любому из вспомогательных веществ лекарственного средства. Почечная недостаточность с анурией. Печеночная кома или прекома. Артериальная гипотензия. Гиповолемия. Гипонатриемия. Гипокалиемия. Острое нарушение мочеиспускания, например вследствие гипертрофии предстательной железы. Период кормления грудью.
ниже приведены побочные реакции, которые могут отмечаться при лечении лекарственным средством Диорен.
Для оценки побочных реакций была использована следующая частота проявлений: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100–<1/10), нечасто (≥1/1000–<1/100), редко (≥10 000–<1/1000), очень редко (<10 000), частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).
Со стороны кроветворной системы: очень редко — гемоконцентрация, тромбоцитопения, эритропения и/или лейкопения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны иммунной системы: очень редко — аллергические реакции. При в/в применении могут отмечаться острые, потенциально опасные для жизни реакции гиперчувствительности (анафилактический шок), требующие немедленной медицинской помощи.
Метаболические расстройства и нарушения трофики: часто — усиление метаболического алкалоза, гипергликемия, гипокалиемия (при сопутствующей диете с низким содержанием калия, рвоте, диарее, чрезмерном применении слабительных средств, а также у пациентов с хронической дисфункцией печени). В зависимости от дозировки и продолжительности лечения возможны нарушения водно-электролитного баланса, например гиповолемия, гипокалиемия и/или гипонатриемия (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение (особенно в начале лечения); нечасто — парестезии; очень редко — синкопе, церебральная ишемия, спутанность сознания.
Со стороны органа зрения: очень редко — нарушение зрения.
Со стороны органа слуха: очень редко — звон/шум в ушах, потеря/снижение слуха.
Со стороны сердца: очень редко — ишемия миокарда, аритмия, стенокардия, острый инфаркт миокарда.
Со стороны сосудистой системы: очень редко — тромбоэмболические осложнения, артериальная гипотензия, нарушение коронарного и центрального кровообращения.
Со стороны ЖКТ: часто — желудочно-кишечные расстройства, например отсутствие аппетита, боль в желудке, тошнота, рвота, диарея, запоры (особенно в начале лечения); нечасто — ксеростомия; очень редко — панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышение концентрации некоторых печеночных ферментов (гамма-глутамилтрансферазы) в крови.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: очень редко — аллергические кожные реакции (например зуд, экзантема), реакции фотосенсибилизации, тяжелые кожные реакции.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — спазмы мышц (особенно в начале лечения).
Со стороны почек и мочевыводящих путей: редко — при нарушении мочеиспускания (например при гипертрофии предстательной железы) повышенное образование мочи может сопровождаться задержкой мочи и растяжением мочевого пузыря.
Общие проявления и реакции в месте введения: часто — повышенная утомляемость, общая слабость (особенно в начале лечения).
Данные лабораторных методов исследований: часто — повышение концентрации мочевой кислоты и липидов (ТГ, ХС) в крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); нечасто — повышение концентрации мочевины и креатинина в крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет осуществлять непрерывный мониторинг соотношения пользы и риска при применении лекарственного средства. Специалисты в области здравоохранения должны подавать информацию о любых подозреваемых побочных реакциях с помощью национальной системы отчетности.
не следует назначать торасемид в следующих случаях:
– подагра;
– сердечные аритмии, например синоатриальная блокада, AV-блокада II и III степени;
– патологические изменения кислотно-щелочного метаболизма;
– сопутствующая терапия с применением препаратов лития, аминогликозидов или цефалоспоринов;
– патологические изменения картины крови, например тромбоцитопения или анемия у пациентов без почечной недостаточности;
– нарушение функций почек, вызванное нефротоксическими веществами;
– детям и подросткам в возрасте до 18 лет.
Поскольку при лечении торасемидом возможно повышение концентрации глюкозы в крови, пациентам с латентным и явным сахарным диабетом следует проводить регулярный контроль метаболизма углеводов.
Прежде всего, в начале лечения и в случае лечения пациентов пожилого возраста необходимо обращать особое внимание на появление симптомов потери электролитов и сгущения крови. При длительном применении торасемида необходим регулярный контроль электролитного баланса, в частности уровня калия в сыворотке крови. Кроме того, следует регулярно контролировать содержание глюкозы, мочевой кислоты, креатинина и липидов в крови. Также требуется регулярный контроль картины крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты).
Последствия неправильного применения в качестве допинга. Применение торасемида может являться причиной получения положительного результата теста на допинг. Невозможно прогнозировать влияние на состояние здоровья, если лекарственное средство применено неправильно, то есть с целью допинга — в этом случае нельзя исключить возможный вред здоровью.
Вспомогательные вещества. Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в 1 ампуле, то есть можно считать, что это лекарственное средство практически не содержит натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Достоверные данные о влиянии торасемида на беременных отсутствуют. В экспериментах на животных показана репродуктивная токсичность торасемида. Торасемид проникает через плацентарный барьер. Торасемид не рекомендуется применять в период беременности, а также у женщин репродуктивного возраста, не применяющих средства контрацепции. В связи с вышеизложенным торасемид можно применять в период беременности только по жизненным показаниям и в минимально возможной эффективной дозе. Диуретики неприемлемы для стандартной схемы лечения АГ или отеков у беременных, поскольку они способны снижать перфузию плацентарного барьера и оказывать токсическое влияние на внутриутробное развитие плода. Если торасемид применять для лечения беременных с сердечной или почечной недостаточностью, необходимо проводить тщательный мониторинг уровня электролитов и гематокрита, а также наблюдение за развитием плода.
Период кормления грудью. В настоящее время не установлено, проникают ли торасемид или его метаболиты в грудное молоко у животных или человека. Нельзя исключить риск ущерба от применения лекарственного средства у новорожденных/младенцев. Поэтому применение торасемида в период кормления грудью противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Решение об отказе от грудного вскармливания или об отмене/прекращении применения торасемида следует принимать с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и преимуществ лечения препаратом для женщины.
Фертильность. Исследований влияния торасемида на фертильность у людей не проводили. В эксперименте на животных не обнаружено такого влияния торасемида.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Даже при правильном применении торасемид может отрицательно влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Прежде всего, это касается начала лечения, периода повышения дозы лекарственного средства, замены лекарственного средства, назначения сопутствующей терапии и употребления алкоголя. Поэтому во время применения торасемида следует быть осторожным при управлении транспортными средствами или другими механизмами.
нерекомендуемые комбинации. Торасемид, особенно в высоких дозах, может усилить ототоксическое и нефротоксическое действие аминогликозидных антибиотиков, например канамицина, гентамицина, тобрамицина и цитостатических средств — активных производных платины, а также нефротоксическое действие цефалоспоринов.
При одновременном применении торасемида и препаратов лития возможно повышение концентрации лития в плазме крови, что может повлечь за собой усиление влияния и усиление побочных эффектов лития.
Комбинации, требующие особой осторожности. Торасемид усиливает действие других антигипертензивных средств, в частности ингибиторов АПФ, что может вызвать чрезмерное снижение АД при их одновременном применении.
При одновременном применении торасемида с препаратами дигиталиса дефицит калия, вызванный диуретиками, может привести к усилению побочного действия обоих лекарственных средств.
Торасемид может снижать эффективность антидиабетических средств.
Пробенецид и НПВП (например, индометацин, ацетилсалициловая кислота) могут тормозить диуретическое и антигипертензивное действие торасемида.
При лечении салицилатами в высоких дозах торасемид может повышать их токсическое действие на ЦНС.
Торасемид может усиливать действие теофиллина, а также миорелаксивное действие курареподобных лекарственных средств.
Слабительные средства, а также минерало- и глюкокортикоиды могут усилить потерю калия, обусловленную торасемидом.
Торасемид может уменьшать выраженность сосудосуживающего действия катехоламинов, например эпинефрина и норэпинефрина.
Несовместимость. Лекарственное средство Диорен нельзя смешивать с другими лекарственными средствами для проведения в/в инъекций и/или инфузий.
симптомы интоксикации. Типичная симптоматика неизвестна. Передозировка может вызвать избыточный диурез с риском значительной потери жидкости и электролитов, сонливость, синдром спутанности сознания, симптоматическую артериальную гипотензию, циркуляторный коллапс и расстройства со стороны пищеварительной системы.
Лечение передозировки. Специфический антидот неизвестен. Симптомы интоксикации исчезают, как правило, при понижении дозы или отмене лекарственного средства и при соответствующем замещении жидкости и электролитов (нужно проводить контроль!). Торасемид не выводится из крови при помощи гемодиализа.
Лечение при гиповолемии: замещение объема жидкости.
Лечение при гипокалиемии: назначение препаратов калия.
Лечение циркуляторного коллапса: перевести пациента в положение лежа и, в случае необходимости, назначить симптоматическую терапию.
Анафилактический шок (немедленные меры). При первом появлении кожных реакций (таких как, например, крапивница или гиперемия кожи), возбужденного состояния больного, головной боли, потливости, тошноты, цианоза следует провести катетеризацию вены, пациенту придать горизонтальное положение, обеспечить свободное поступление воздуха, назначить кислород. При необходимости в дальнейшем применять также средства интенсивной терапии (например, введение эпинефрина, глюкокортикоидов и замещение ОЦК).
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.