мониторинг. При применении флумазенила для устранения седации, вызванной бензодиазепином, необходимо в течение длительного времени контролировать дозу, жизненные показатели (ЭКГ, пульс, оксиметрия, концентрация внимания пациента и другие жизненные признаки, такие как ЧСС, частота дыхания и АД) и продолжительность эффекта используемого бензодиазепина на предмет возникновения симптомов повторной седации, затруднение дыхания или других признаков остаточного эффекта бензодиазепина. Поскольку у пациентов с нарушением функции печени действие лекарственных средств может быть отсрочено, им нужен удлиненный период наблюдения. В общем, флумазенил имеет меньшую продолжительность действия, чем бензодиазепины, поэтому седация может повториться, клиническое состояние пациента должно оставаться под контролем, преимущественно в отделении интенсивной терапии, пока эффект флумазенила не уменьшится.
Если пациент не выходит из состояния седации. Антагонистический эффект флумазенила является специфическим в отношении бензодиазепинов. Поэтому, если пациент не выходит из состояния седации, следует рассмотреть другие причины. Анестезия. При применении анестезии в конце операции флумазенил следует назначать только после того, как оказывается, что активность периферических миорелаксантов снижена и больше нет депрессивного влияния опиатов на респираторную систему (сторнування с налоксоном).
Особые группы пациентов
Следует взвесить преимущества седации с помощью бензодиазепинов и риски быстрого пробуждения для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Для некоторых пациентов (например, с сердечными проблемами) поддержка определенного уровня седации в раннем периоде может быть лучше, чем полное сознание.
Пациенты с эпилепсией. Флумазенил не рекомендуется пациентам с эпилепсией, которые длительное время получали бензодиазепины. Несмотря на то, что флумазенил имеет незначительный внутрисудорожный эффект, резкое подавление защитного эффекта может вызвать судороги у больных эпилепсией.
Пациенты с тяжелой ЧМТ. Пациентам с тяжелой ЧМТ (и/или нестабильным внутричерепным давлением) флумазенил следует применять с осторожностью, поскольку флумазенил антагонизирует эффект бензодиазепинов и может вызвать повышение внутричерепного давления, изменения перфузии головного мозга или судороги.
Симптомы отмены. Необходимо избегать быстрого введения высоких доз (более 1 мг) флумазенила пациентам, ранее получавшим высокие дозы и/или долгое время применяли бензодиазепины (до нескольких недель перед введением флумазенила). В таких случаях быстрая инъекция может вызвать симптомы отмены, включая учащенное сердцебиение, возбуждение, тревогу, эмоциональную лабильность, путаницу и сенсорные нарушения. Если пациент длительное время получал высокие дозы бензодиазепинов, следует взвесить преимущества применения флумазенила и риск симптомов отмены. Если, несмотря на тщательный подбор дозировки, появляются симптомы отмены, нужно путем медленной внутривенной инъекции ввести индивидуально подобранную дозу 5 мг диазепама или 5 мг мидазолама.
Особая осторожность необходима пациентам с зависимостью, хронической передозировкой бензодиазепина или неопределенными смешанными интоксикациями. Для таких пациентов следует удлинить рекомендуемый интервал введения (1 мин), поскольку полное наступление эффекта одной дозы длится до 10 мин. Таким образом, в большинстве случаев применяется наименьшая эффективная доза, чтобы избежать возможных симптомов зависимости или судорог. В частности, в случае смешанной интоксикации бензодиазепинами и циклическими антидепрессантами после применения флумазенила усиливаются определенные токсические эффекты, такие как судороги и сердечные аритмии, которые вызваны циклическими антидепрессантами, но которые меньше проявляются при одновременном введении бензодиазепинов.
Тревога. Необходимо тщательно подбирать дозировку флумазенила для пациентов, страдающих дооперационной тревогой или имеющих в анамнезе хроническую или эпизодическую тревожность.
Послеоперационные боли. Следует учитывать послеоперационные боли. Возможно, лучше держать пациента в седации.
Применение в педиатрии. Из-за вероятности возникновения повторной седации и затруднения дыхания состояние детей, которые имели случаи седации после применения мидазолама, нужно тщательно контролировать по крайней мере 2 ч после введения флумазенила. В случае применения других седативных бензодиазепинов время контроля должно быть скорректировано в соответствии с ожидаемой продолжительностью их действия. Из-за ограниченного опыта флумазенил следует применять с осторожностью и только в таких случаях:
– для изменения седации у детей в возрасте до 1 года;
– для лечения передозировки у детей;
– для реанимации новорожденного;
– для изменения седативных эффектов бензодиазепинов, используемых для анестезии детям.
Пока не будет получено достаточных данных, флумазенил не следует применять детям в возрасте до 1 года, если риски для пациента (особенно при случайной передозировке) превышают преимущества лечения.
Из-за отсутствия данных о контролируемых исследованиях не рекомендуется применять флумазенил детям и подросткам по другим показаниям, кроме изменения сознательной седации, индуцированной бензодиазепинами. То же самое касается и детей в возрасте до 1 года.
Бензодиазепиновая зависимость. Флумазенил не рекомендуется для лечения бензодиазепиновой зависимости или длительных бензодиазепиновых абстинентных синдромов.
Панические расстройства. Были зарегистрированы случаи панических атак после применения флумазенила пациентам с паническими расстройствами в истории болезни.
Зависимость в анамнезе. Флумазенил следует применять с осторожностью пациентам в случае частого применения бензодиазепинов, пациентам с алкоголизмом, зависимостью от лекарств или с другой зависимостью.
Печеночная недостаточность. Выведение флумазенила может быть задержано.
Флумазенил Фармаселект содержит примерно 3,6 мг натрия в 1 мл раствора для инъекций (18 мг — в 5 мл р-ра для инъекций). Это следует учитывать, если пациент придерживается диеты с контролируемым содержанием натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Хотя исследования на животных не показали прямого или косвенного вредного влияния на течение беременности, развитие эмбриона/плода, роды или постнатальное развитие, безопасность применения в период беременности не установлена. Необходимо оценить соотношение польза/риск, поскольку отсутствуют данные по применению флумазенила в период беременности. Действие флумазенила на плод не исследовалось на животных.
Кормление грудью. Неизвестно, попадает ли флумазенил в грудное молоко. Кормление грудью нужно приостановить на 24 ч после применения флумазенила.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Несмотря на то, что пациенты становятся в сознание после применения флумазенила, их следует предупредить, что они не должны заниматься опасной деятельностью, требующей полной умственной нагрузки (эксплуатация машин, управление автомобилем) в течение 24 ч после введения препарата, поскольку влияние ранее применяемого бензодиазепина может восстановиться.