ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Конфундус — комбинированный противопаркинсонический препарат, который содержит метаболический предшественник дофамина — леводопу, применяющуюся в качестве заместительной терапии при болезни/синдроме Паркинсона, и ингибитор периферической DOPA-декарбоксилазы — карбидопу, которая препятствует метаболизму леводопы в дофамин в периферическом кровотоке, таким образом увеличивая количество леводопы, которая попадает в головной мозг и превращается там в дофамин. Такая комбинация позволяет применять более низкую дозу леводопы, что снижает частоту и тяжесть побочных эффектов.
Применение комбинации карбидопы/леводопы способствует уменьшению выраженности многих симптомов болезни/синдрома Паркинсона, особенно ригидности и брадикинезии. Часто эта комбинация является эффективной в отношении тремора, дисфагии, сиалореи и постуральной нестабильности.
В случаях, когда клинический ответ на монотерапию леводопой является изменчивым, объективные и субъективные симптомы болезни/синдрома Паркинсона не контролируются равномерно в течение дня, прием карбидопы/леводопы обычно уменьшают колебания терапевтического эффекта.
За счет уменьшения выраженности некоторых побочных реакций, возникающих при приеме только леводопы, ее применение в комбинации с карбидопой позволяет большему количеству пациентов получить адекватное уменьшение выраженности симптомов болезни/синдрома Паркинсона.
Фармакокинетика. После перорального приема леводопа при отсутствии ингибитора декарбоксилазы быстро, но вариабельно абсорбируется из ЖКТ. Т_½ из плазмы крови составляет около 1 ч. Леводопа метаболизируется преимущественно путем декарбоксилирования до дофамина, часть из которого превращается в норадреналин. До 30% превращается в 3-O-метилдопу, Т_½ которой составляет 9–22 ч. Около 80% леводопы выводится с мочой в течение 24 ч, главным образом в виде гомованилиновой и дигидроксифенилуксусной кислот. Менее 1% выводится в неизмененном виде.
Попадая в кровь, леводопа конкурирует с другими нейтральными аминокислотами при прохождении через ГЭБ. После того как леводопа попадает в стриарные нейроны, она декарбоксилируется до допамина, сохраняется и высвобождается из пресинаптических нейронов. Поскольку леводопа очень быстро декарбоксилируется в ЖКТ и печени, очень незначительное ее количество попадает в головной мозг в неизмененном виде. Периферическое декарбоксилирование снижает терапевтическую эффективность леводопы и является причиной значительного количества ее побочных эффектов. По этой причине леводопу обычно принимают вместе с ингибитором периферической декарбоксилазы, таким как карбидопа, для достижения такого же терапевтического эффекта при приеме более низких доз.
После перорального приема карбидопа при отсутствии леводопы быстро, но не полностью абсорбируется в ЖКТ. Около 50% выявляется в моче, причем около 3% от этого количества препарата — в неизмененном виде.
Карбидопа не проникает через ГЭБ, но проходит через плаценту и экскретируется в грудное молоко. Выведение карбидопы быстрое, в частности в течение 7 ч практически весь препарат в неизмененном виде выводится с мочой.
Карбидопа подавляет периферическое декарбоксилирование леводопы в дофамин, но, поскольку она не проникает через ГЭБ, эффективные уровни дофамина в головном мозге достигаются применением более низких доз леводопы, снижая таким образом вероятность возникновения периферических побочных эффектов, особенно тошноты, рвоты и аритмий.

ПОКАЗАНИЯ:

болезнь Паркинсона. Синдром Паркинсона.

ПРИМЕНЕНИЕ:

препарат предназначен для перорального приема.
Оптимальную суточную дозу карбидопы/леводопы необходимо определять путем тщательного титрования индивидуально для каждого пациента.
Препарат Конфундус содержит карбидопу и леводопу в соотношении 1:10 (25 мг/250 мг); таблетки этого препарата принимают целыми. Поскольку таблетка не делится, в случае необходимости назначения карбидопы/леводопы в дозе 12,5 мг/125 мг следует применять препараты с этими действующими веществами с возможностью такого дозирования.
В процессе подбора дозы за состоянием пациента должен быть установлен постоянный надзор. Непроизвольные движения, в частности блефароспазм, являются ранними симптомами превышения дозы у некоторых пациентов.
Пациенты, не получавшие леводопу. Для пациентов, которые начинают прием препарата Конфундус, начальная доза карбидопы/леводопы должна составлять 12,5 мг/125 мг 1 или 2 раза в сутки.
Если необходимо, можно поэтапно повышать дозу карбидопы/леводопы еще на 12,5 мг/125 мг ежедневно или на 25 мг/250 мг через 1 день до получения оптимального терапевтического эффекта.
Терапевтическое действие препарата проявляется в течение одного дня, иногда уже после одной дозы. Полная эффективная доза препарата достигается в течение 7 дней по сравнению с неделями и месяцами применения леводопы отдельно.
Пациенты, получавшие леводопу. Прием леводопы следует прекратить по меньшей мере за 12 ч (24 ч для лекарственных форм с замедленным высвобождением) до начала терапии препаратом Конфундус.
Суточная доза Конфундус должна обеспечить около 20% предыдущей ежедневной дозы леводопы.
Начальная доза. Для пациентов, получающих менее 1500 мг леводопы в сутки, начальная суточная доза должна составлять 75–100 мг карбидопы и 300–400 мг леводопы за 3–4 приема (применяют препарат с соотношением карбидопы/леводопы 1:4).
Для пациентов, получающих более 1500 мг леводопы в сутки, начальная доза препарата Конфундус должна составлять 1 таблетку 3–4 раза в сутки.
Поддерживающая доза. При применении комбинированного препарата Конфундус необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов, дозу можно постепенно изменять в зависимости от терапевтического эффекта.
Если необходимо большее количество леводопы, дозу карбидопы/леводопы можно повышать еще на 12,5 мг/125 мг ежедневно или на 25 мг/250 мг через день до максимальной суточной дозы — 200 мг карбидопы и 2 г леводопы (8 таблеток за 3–4 приема) для пациентов с массой тела 70 кг.
Пациенты, принимающие другие ингибиторы декарбоксилазы. Когда перевод пациента с леводопы на комбинированный препарат Конфундус сочетается с приемом других ингибиторов декарбоксилазы, их применение следует прекратить не менее чем за 12 ч до начала применения препарата. Применение препарата Конфундус следует начинать с дозы, соответствующей количеству леводопы, что и в комбинации леводопа/ингибитор декарбоксилазы в предыдущих препаратах.
Пациенты, получающие другие противопаркинсонические препараты: комбинация препарата Конфундус с ингибиторами МАО-В может повысить эффективность препарата в контролируемых случаях акинезии и/или дискинезии.
Для пациентов, принимающих одновременно с препаратом Конфундус другие противопаркинсонические препараты, может возникнуть необходимость в коррекции дозы этих препаратов.
Пациенты пожилого возраста. Препарат применяют у пациентов пожилого возраста.
Дети. Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены, поэтому его не рекомендуют назначать пациентам в возрасте до 18 лет.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

— повышенная чувствительность к действующим веществам или любому из вспомогательных веществ препарата.
— Одновременное применение неселективных ингибиторов МАО (применение этих препаратов следует прекратить не менее чем за 2 нед до назначения лечения препаратом Конфундус. Препарат можно применять только с селективными ингибиторами МАО-В в рекомендуемых дозах (например с селегилина гидрохлоридом)).
— Закрытоугольная глаукома.
— Подозрительные (относительно меланомы) пигментные новообразования на коже или меланома в анамнезе.
— Тяжелые психозы.
— Беременность.
— Кормление грудью.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

побочные реакции, которые часто наблюдаются при применении препаратов карбидопы/леводопы, обусловленные центральной нейрофармакологической активностью допамина. Обычно эти реакции могут исчезать или ослабевать при снижении дозы. Наиболее частыми проявлениями являются дискинезия, включая хорееподобные, дистонические и другие непроизвольные движения, и тошнота. Спазмы мышц и блефароспазм могут быть ранними признаками того, что дозу следует снизить.
Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, включая ангионевротический отек, крапивницу, зуд, болезнь Шенлейна — Геноха.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: алопеция, сыпь, окраска пота в темный цвет, покраснение, усиленное потоотделение, меланома.
Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения, анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушения сердечного ритма и/или пальпитация, ортостатические эффекты, в частности эпизоды артериальной гипотензии, приливы, АГ, флебит, боль в груди.
Со стороны органов дыхания: диспноэ, нарушение дыхания, охриплость.
Со стороны ЖКТ: рвота, желудочно-кишечное кровотечение, язва двенадцатиперстной кишки, диарея, окраска слюны в темный цвет, диспепсия, сухость во рту, горький привкус во рту, слюнотечение, дисфагия, бруксизм, икота, боль в животе, запор, метеоризм, ощущение жжения на языке.
Со стороны мочевыделительной системы: темный цвет мочи, задержка мочеиспускания, недержание мочи, приапизм.
Со стороны органа зрения: диплопия, нечеткость зрения, расширение зрачков, окулогирный криз.
Нарушения метаболизма: уменьшение или увеличение массы тела, отеки.
Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы): меланома (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны нервной системы: дискинезия, включая хорееподобные, дистонические и другие непроизвольные движения, блефароспазм, головная боль, синкопе, злокачественный нейролептический синдром (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), эпизоды брадикинезии (феномен «включения-выключения»); головокружение, парестезии, расстройства сна, включая сонливость; чрезмерную дневную сонливость и эпизоды внезапного засыпания; судороги; астения, атаксия, оцепенение, повышенный тремор рук, подергивание мышц, тризм, активация латентного синдрома Горнера, бессонница, падение, нарушение походки, синдром допаминовой дисрегуляции¹.
Психические расстройства: анорексия, дисфория, эпизоды психозов (включая бред, галлюцинации и параноидальные мысли); депрессия с развитием суицидальных наклонностей или без них; деменция; ажитация; раздражение, спутанность сознания; повышение либидо; снижение остроты мышления, дезориентация, беспокойство, эйфория, расстройства контроля импульсивного поведения².
Другие: общая слабость, патологическая утомляемость.
¹ Синдром дофаминовой дисрегуляции (СДД) — это аддиктивное расстройство, возникающее у некоторых пациентов, принимавших карбидопу/леводопу. У пациентов с этим синдромом наблюдается компульсивное поведение относительно злоупотребления дофаминергическими средствами в дозах, превышающих необходимые для адекватного контроля моторных симптомов, что может в некоторых случаях привести к развитию тяжелой дискинезии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
² Расстройства контроля импульсивного поведения. Патологическая азартность, повышение либидо, гиперсексуальность, импульсивное желание потратить деньги или совершить покупку, переедание, импульсивный прием пищи при применении дофаминовых агонистов и/или других препаратов, содержащих карбидопу и леводопу (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

общие. Карбидопа/леводопа не рекомендуются для лечения экстрапирамидных реакций, вызванных лекарственными средствами.
Карбидопу/леводопу следует применять с осторожностью у пациентов с БА, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями легких, почек, печени, эндокринной системы или пептической язвой в анамнезе (из-за риска возникновения кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта).
Лечение пациентов с судорогами в анамнезе нужно проводить с осторожностью.
Поскольку препарат Конфундус содержит леводопу, в случае необходимости его длительного применения рекомендуется периодически выполнять исследование функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы и органов кроветворения.
Аритмии сердца. Карбидопу/леводопу следует с осторожностью назначать пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, с наличием остаточных явлений в виде синоатриальной или желудочковых аритмий. У таких пациентов необходимо тщательно контролировать функцию сердца в период подбора начальной дозы.
Сонливость или внезапное засыпание. Применение леводопы ассоциировано с возникновением эпизодов сонливости или внезапного засыпания. Очень редко сообщали о случаях внезапных эпизодов засыпания во время дневной активности пациентов, в некоторых случаях они возникали без осознания или предвестников. Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения этих симптомов и должны получать рекомендации о необходимости соблюдения осторожности при управлении автомобилем или работе с другими механизмами в период лечения леводопой. Пациенты, у которых сонливость и/или эпизоды внезапного засыпания возникали во время лечения леводопой, должны воздерживаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами. Кроме того, может быть рассмотрен вопрос снижения дозы или отмены препарата.
Дискинезия. У пациентов, которых предварительно лечили только леводопой, возможна дискинезия, поскольку карбидопа позволяет большему количеству леводопы достичь головного мозга и, таким образом, сформироваться большему количеству дофамина. Проявления дискинезии предусматривают необходимость снижения дозы препарата.
Психические расстройства. Все пациенты, получающие терапию карбидопой/леводопой, должны находиться под тщательным наблюдением в отношении развития изменений психики, депрессии с суицидальными намерениями и других серьезных проявлений антисоциального поведения. Пациенты с имеющимися психозами должны лечиться с осторожностью.
Поскольку препарат Конфундус содержит леводопу, его применение может вызвать непроизвольные движения и психические расстройства. Пациенты, у которых в анамнезе при применении леводопы наблюдались тяжелые непроизвольные движения и эпизоды психозов, требуют особого внимания при переходе на препарат Конфундус. Считается, что, поскольку эти реакции связаны с повышением уровня дофамина в головном мозге в результате терапии леводопой, применение препарата Конфундус может вызвать их рецидив.
Злокачественный нейролептический синдром. Имеются сообщения о возникновении синдрома, напоминающего злокачественный нейролептический синдром, клиническими проявлениями которого являлись ригидность мышц, повышение температуры тела, изменения со стороны психики и уровня КФК в сыворотке крови, при резкой отмене противопаркинсонических препаратов. Поэтому следует тщательно наблюдать за состоянием пациентов в случае любого резкого снижения дозы или отмены препарата Конфундус, особенно у пациентов, также принимающих нейролептики.
Синдром дофаминовой дисрегуляции. Синдром дофаминовой дисрегуляции (СДД) — это аддиктивное расстройство, вызванное чрезмерным применением препарата у некоторых пациентов, принимавших карбидопу/леводопу. Перед началом лечения карбидопой/леводопой пациенты и ухаживающие за ними лица должны быть проинформированы о потенциальном риске развития СДД (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Расстройства контроля импульсивного поведения. Следует тщательно наблюдать за состоянием пациентов относительно развития расстройств контроля импульсивного поведения (КИП). Пациентов и ухаживающих за ними лиц следует ознакомить с возможными изменениями в поведении, свидетельствующими о расстройствах КИП (патологическая азартность, повышение либидо, гиперсексуальность, импульсивное желание потратить деньги или совершить покупку, переедание, импульсивный прием пищи) при применении дофаминовых агонистов и/или других препаратов, содержащих леводопу, включая препарат Конфундус. В случае возникновения этих симптомов следует пересмотреть схему лечения.
Глаукома. Пациентам с хронической открытоугольной глаукомой следует применять карбидопу/леводопу с осторожностью и при условии тщательного мониторинга внутриглазного давления до и во время лечения.
Анестезия. В случае необходимости проведения общей анестезии терапию карбидопой/леводопой можно продолжать до тех пор, пока пациенту разрешено принимать жидкость и препараты перорально. Если терапию необходимо временно прекратить, прием карбидопы/леводопы может быть восстановлен, как только препараты для перорального приема можно будет принимать в той же дозе, что и ранее.
Меланома. Эпидемиологические исследования показали, что пациенты с болезнью Паркинсона имеют более высокий риск развития меланомы, чем общая популяция (примерно в 2–6 раз выше). Неизвестно, связан ли этот риск с болезнью Паркинсона или другими факторами, например применением противопаркинсонических препаратов. Поэтому в период применения карбидопы/леводопы рекомендуется пациентам и ухаживающим за ними лицам регулярно проводить осмотр кожи в отношении выявления меланомы. Оптимальным вариантом считается периодическое обследование кожных покровов у дерматолога.
Лабораторные исследования. Обычно при применении карбидопы/леводопы уровни азота мочевины в крови, креатинина и мочевой кислоты ниже, чем при монотерапии леводопой. Транзиторные метаболические нарушения включают увеличение содержания мочевины в крови, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, билирубина и ЛФК.
Сообщалось о снижении гемоглобина, гематокрита, повышении уровня глюкозы в крови и увеличении количества лейкоцитов, бактерий и эритроцитов в моче.
Сообщалось о случаях положительного теста Кумбса как при применении карбидопы/леводопы, так и при применении только леводопы.
Применение карбидопы/леводопы может вызвать ложноположительную реакцию на кетоновые тела в моче при использовании тестовых полосок. Эта реакция не изменяется при кипячении проб мочи. Использование глюкозооксидазных методов может давать ложноотрицательные результаты анализов на глюкозурию.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Хотя влияние карбидопы/леводопы на течение беременности неизвестно, однако и леводопа, и ее комбинации с карбидопой вызывали пороки развития внутренних органов и скелета в эксперименте на кроликах. Поэтому применение препарата Конфундус женщинами репродуктивного возраста требует, чтобы ожидаемая польза от препарата превышала возможную опасность при беременности.
Период кормления грудью. Неизвестно, карбидопа выделяется ли в грудное молоко. В исследовании с участием женщины с болезнью Паркинсона, которая кормила грудью, сообщалось, что леводопа выделяется в грудное молоко. Несмотря на то что многие лекарственные средства выделяются в грудное молоко, и принимая во внимание возможные серьезные побочные реакции у младенцев, необходимо принять решение о прекращении применения препарата Конфундус или о прекращении кормления грудью, оценив важность терапии препаратом для матери.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Поскольку индивидуальный ответ на применение карбидопы/леводопы может быть различным, некоторые побочные реакции при терапии препаратом Конфундус могут повлиять на способность управлять автомобилем или другими механизмами.
Пациентов, у которых при лечении леводопой имелись эпизоды сонливости и/или внезапного засыпания, следует информировать о необходимости избегать управления автомобилем или любых других видов деятельности, требующих полной концентрации внимания, поскольку в таком случае пациенты подвергают себя и других лиц риску получения травмы, в частности, со смертельным исходом (например при эксплуатации механизмов). Это должно продолжаться до тех пор, пока такие эпизоды сонливости и/или внезапного засыпания не исчезнут (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении карбидопы/леводопы с нижеприведенными лекарственными средствами.
Антигипертензивные средства. Постуральная гипотензия может возникать в тех случаях, когда карбидопу/леводопу добавляют к лечению пациентов, получающих антигипертензивные препараты. Может возникнуть необходимость коррекции дозы антигипертензивного препарата.
Антидепрессанты. Редко поступали сообщения о реакции, включая гипертензию и дискинезию, возникающих при сочетанном применении трициклических антидепрессантов (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Антихолинергические средства. Антихолинергические средства могут влиять на абсорбцию препарата и, соответственно, на его терапевтический эффект.
Железо. Исследования демонстрируют снижение биодоступности карбидопы и/или леводопы при приеме с сульфатом железа или глюконатом железа.
Другие лекарственные средства. До сих пор не отмечено никаких признаков взаимодействий, которые бы препятствовали одновременному применению стандартных противопаркинсонических препаратов.
Антагонисты дофаминовых D₂-рецепторов (например фенотиазин, бутирофенон, рисперидон) и изониазид могут снижать терапевтический эффект леводопы. Необходимым является тщательное наблюдение за состоянием пациентов относительно потери противопаркинсонического эффекта лечения.
Сообщалось, что применение фенитоина и папаверина препятствует положительному влиянию леводопы при болезни Паркинсона. Необходимо наблюдать за состоянием пациентов, принимающих эти препараты одновременно с карбидопой/леводопой, относительно потери терапевтической эффективности.
Применение карбидопы/леводопы с агентами, разрушающими допамин (например тетрабеназином), или другими препаратами, снижающими количество моноаминов, не рекомендуется.
Сочетанное применение селегилина с карбидопой/леводопой может привести к тяжелой ортостатической гипотензии, нехарактерной для терапии только леводопой/карбидопой (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Учитывая то, что леводопа конкурирует с некоторыми аминокислотами, у некоторых пациентов, соблюдающих высокопротеиновую диету, может ухудшиться абсорбция препарата.
Влияние сочетанного применения антацидов с карбидопой/леводопой на биодоступность леводопы не изучали. Препарат можно применять у пациентов с болезнью/синдромом Паркинсона, принимающих витаминные препараты, содержащие пиридоксина гидрохлорид (витамин В₆).

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

лечебные мероприятия при острой передозировке карбидопы/леводопы преимущественно такие же, как и при острой передозировке леводопы, однако применение пиридоксина неэффективно в отношении устранения действия компонентов препарата Конфундус. Необходимо контролировать ЭКГ пациента относительно определения аритмий. В случае возникновения аритмий необходимо применять соответствующие антиаритмические средства. Необходимо учитывать возможность приема пациентом других препаратов вместе с карбидопой/леводопой. Опыт применения диализа отсутствует, в связи с этим его значение в лечении передозировки карбидопы/леводопы неизвестно. При наличии карбидопы конечный Т_½ леводопы составляет около 2 ч.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Аналоги Конфундус® (Confundus®)

Аналоги Конфундус^® (Confundus^®)