Би-Пренелия® таблетки 8 мг/10 мг блистер №30
действующее вещество: периндоприла тертбутиламин, амлодипин;
1 таблетка 4 мг/5 мг содержит: периндоприла тертбутиламина — 4,00 мг, что соответствует 3,34 мг периндоприла; амлодипина бесилата — 6,94 мг, что соответствует 5,00 мг амлодипина;
1 таблетка 8 мг/10 мг содержит: периндоприла тертбутиламина — 8,00 мг, что соответствует 6,68 мг периндоприла; амлодипина бесилата — 13,87 мг, что соответствует 10,00 мг амлодипина;
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая (тип 200XLM), целлюлоза микрокристаллическая (тип 112), натрия крахмалгликолят (тип А), кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат.
Таблетки.
Основные физико-химические свойства:
БИ-ПРЕНЕЛИЯ 4 мг/4 мг: таблетки белого или почти белого цвета, круглой формы, 7 мм в диаметре, двояковыпуклые;
БИ-ПРЕНЕЛИЯ 8 мг/10 мг: таблетки белого или почти белого цвета, круглой формы, 9,5 мм в диаметре, двояковыпуклые, с тиснением «5» на одной стороне.
Ингибиторы АПФ, комбинации. Ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов. Периндоприл и амлодипин.
Код АТХ C09B B04.
Фармакодинамика.
Периндоприл
Периндоприл — ингибитор фермента, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II (ангиотензинпревращающий фермент АПФ). Превращающий фермент, или киназа, является экзопептидазой, которая делает возможным превращение ангиотензина I в сосудосуживающий ангиотензин II, а также вызывает распад вазодилататора брадикинина до неактивного гептапептида. Ингибирование АПФ приводит к уменьшению концентрации ангиотензина II в плазме крови, что повышает активность ренина в плазме крови (за счет угнетения отрицательной обратной связи на высвобождение ренина) и снижает секрецию альдостерона. Поскольку АПФ инактивирует брадикинин, ингибирование АПФ также приводит к повышению активности циркулирующей и местной каликреинкининовой системы (и таким образом также приводит к активации системы простагландинов). Этот механизм действия приводит к снижению артериального давления ингибиторами АПФ и частично отвечает за появление некоторых побочных эффектов (например, кашель).
Периндоприл действует через свой активный метаболит — периндоприлат. Другие же метаболиты не демонстрируют активности в ингибировании АПФ в экспериментальных условиях.
Артериальная гипертензия.
Периндоприл эффективно снижает артериальное давление при всех степенях артериальной гипертензии: легкой, умеренной и тяжелой; снижение систолического и диастолического артериального давления наблюдается как в положении лежа, так и в положении стоя.
Периндоприл уменьшает сопротивление периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления. В результате увеличивается периферический кровоток без влияния на частоту сердечных сокращений.
Как правило, увеличивается и почечный кровоток, в то время как скорость клубочковой фильтрации (СКФ) обычно не меняется.
Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 4–6 часов после однократного приема и сохраняется не менее 24 часов: соотношение Т/Р (максимальная эффективность/ минимальная эффективность в течение суток) периндоприла составляет 87–100%.
Артериальное давление снижается быстро. У пациентов, ответивших на лечение, нормализация артериального давления происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.
В случае отмены периндоприла эффекта отмены не возникает.
Периндоприл уменьшает гипертрофию левого желудочка.
Клинические исследования доказали, что периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами. Он улучшает эластичность крупных артерий и уменьшает соотношение толщины стенки к просвету сосуда для малых артерий.
Предотвращение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с доказанной стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС).
В экспериментальных исследованиях застойная сердечная недостаточность была вызвана перевязкой коронарной артерии и было доказано, что периндоприл уменьшает гипертрофию миокарда и избыточное количество субэндокардиального коллагена, восстанавливает соотношение миозина и изоэнзима и снижает частоту возникновения реперфузионной аритмии.
Периндоприла тертбутиламин облегчает работу сердца путем уменьшения пред- и постнагрузки на сердце.
Исследования с участием пациентов с сердечной недостаточностью продемонстрировали:
- уменьшение давления наполнения правого и левого желудочков;
- снижение системного периферического сопротивления;
- увеличение сердечного индекса и улучшение сердечного выброса;
- увеличение регионального мышечного кровотока в миокарде.
В ходе сравнительных исследований первое назначение 2 мг периндоприла пациентам с сердечной недостаточностью легкой и средней степени не было связано с каким-либо достоверным снижением артериального давления по сравнению с таковым при применении плацебо.
Амлодипин
Амлодипин является ингибитором потока ионов кальция, относится к группе дигидропиридинов (блокатор медленных кальциевых каналов или антагонист ионов кальция) и блокирует трансмембранный поток ионов кальция в клетки гладких мышц миокарда и сосудов.
Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм, с помощью которого амлодипин уменьшает проявление стенокардии, полностью не определен, но амлодипин уменьшает общую ишемию нагрузки благодаря таким воздействиям:
- амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку). Поскольку частота сердечных сокращений не изменяется, снижение нагрузки на сердце уменьшает потребление энергии миокардом и его потребность в кислороде;
- амлодипин также частично способствует расширению главных коронарных артерий и коронарных артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда. Такая дилатация увеличивает поступление кислорода в миокард у больных вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).
У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина один раз в сутки обеспечивает клинически выраженное снижение артериального давления в течение 24 часов как в положении лежа, так и в положении стоя. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острой гипотензии.
У пациентов со стенокардией прием амлодипина один раз в день увеличивает общее время физической нагрузки, время до возникновения приступа стенокардии и увеличивает время до возникновения депрессии сегмента ST на 1 мм, снижает частоту приступов стенокардии и уменьшает потребность в применении нитроглицерина.
С приемом амлодипина не связаны какие-либо негативные метаболические проявления или изменения уровня липидов в плазме крови, поэтому его можно применять пациентам с астмой, сахарным диабетом и подагрой.
Фармакокинетика.
Скорость и степень всасывания периндоприла и амлодипина как монопрепаратов, так и в составе фиксированной комбинации БИ-ПРЕНЕЛИЯ достоверно не отличаются.
Периндоприл
После перорального применения периндоприл быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 часа. Период полувыведения периндоприла в плазме крови составляет 1 час.
Периндоприл является пролекарством. 27% от общего количества принятого периндоприла достигает кровотока в виде активного метаболита — периндоприлата. Кроме активного метаболита — периндоприлата — препарат образует 5 метаболитов, которые являются неактивными. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается через 3–4 часа после приема.
Прием пищи уменьшает преобразование периндоприла в периндоприлат, следовательно, уменьшается его биодоступность, поэтому суточную дозу периндоприла тертбутиламина рекомендуется принимать однократно утром перед едой.
Отмечается линейная зависимость между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови. Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет примерно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы составляет 20%, главным образом с ангиотензинпревращающим ферментом, но этот показатель является дозозависимым. Периндоприлат выводится с мочой. Период окончательного полувыведения несвязанной фракции составляет примерно 17 часов. Стадия равновесной концентрации в плазме крови достигается через 4 дня от начала лечения.
Выведение периндоприлата замедляется у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью (см. раздел «Особенности применения»). Поэтому обычное медицинское наблюдение будет включать частый контроль уровня креатинина и калия.
Диализный клиренс периндоприлата — 70 мл/мин.
Кинетика периндоприла изменяется у больных циррозом печени, печеночный клиренс периндоприла уменьшается вдвое. Однако количество образующегося периндоприлата не уменьшается. Следовательно, таким больным не нужно корректировать дозу (см. раздел «Особенности применения»).
Амлодипин
После приема терапевтических доз амлодипина он хорошо всасывается и достигает максимальной концентрации в крови через 6–12 часов после приема. Абсолютная биодоступность составляет от 64 до 80%. Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Исследования in vitro продемонстрировали, что примерно 97,5% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы.
Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.
Период полувыведения из плазмы составляет примерно 35–50 часов, что позволяет назначать препарат один раз в сутки.
Амлодипин главным образом метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. 60% метаболитов выводится с мочой и 10% — в неизмененном виде.
Применение пациентам пожилого возраста: время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови у людей пожилого возраста и молодых пациентов одинаково. У пациентов пожилого возраста отмечается тенденция к снижению клиренса амлодипина и, соответственно, увеличению показателя AUC и периода полувыведения. Повышение показателя AUC и времени полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовало возрастным особенностям исследуемых пациентов.
Применение пациентам с нарушением функции печени: существует очень ограниченное количество клинических данных относительно назначения амлодипина пациентам с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижается — это приводит к увеличению периода полувыведения и повышению показателя AUC примерно на 40–60%.
Артериальная гипертензия и/или ишемическая болезнь сердца (если необходимо лечение периндоприлом и амлодипином).
- Повышенная чувствительность к периндоприлу (или к любым другим ингибиторам АПФ), к амлодипину (или к производным дигидропиридина) или к любому вспомогательному веществу;
- ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ;
- наследственный или идиопатический ангионевротический отек;
- артериальная гипотензия тяжелой степени;
- шок, включая кардиогенный шок;
- значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки;
- обструкция выносящего тракта из левого желудочка (например, стеноз аорты тяжелой степени);
- гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда;
- беременность или планирование беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»);
- экстракорпоральное лечение, которое приводит к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями;
- одновременное применение с препаратами, содержащими действующее вещество алискирен, пациентам, больным сахарным диабетом, или пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).
Все предостережения относительно отдельных компонентов препарата касаются и лекарственного средства БИ-ПРЕНЕЛИЯ.
Периндоприл
Данные клинических исследований свидетельствуют, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путем одновременного приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с более высокой частотой побочных реакций, таких как гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Лекарственные средства, которые вызывают гиперкалиемию. Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы лекарственных средств могут вызвать гиперкалиемию, а именно: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), гепарины, иммуносупрессоры, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Одновременный прием указанных лекарственных средств повышает риск развития гиперкалиемии.
Одновременное применение противопоказано (см. «Противопоказания»).
Алискирен. У пациентов, больных сахарным диабетом, или пациентов с нарушенной функцией почек риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и летальности повышается.
Экстракорпоральные методы лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такими как высокопроточные мембраны для диализа или гемофильтрации (например, полиакриловые мембраны) и для афереза липопротеидов низкой плотности с декстрансульфатом, повышают риск возникновения тяжелых анафилактических реакций (см. раздел «Противопоказания»). В случае необходимости такого лечения следует рассмотреть возможность использования диализной мембраны другого типа или применения другого класса антигипертензивных препаратов.
Сакубитрил/валсартан. Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/ валсартаном противопоказано, поскольку одновременное ингибирование неприлизина и АПФ повышает риск развития ангионевротического отека. Начинать применение сакубитрила/валсартана следует не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы периндоприла. Терапию периндоприлом следует начинать не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. раздел «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Не рекомендуется одновременное применение
Алискирен: у любых других пациентов, как и у больных сахарным диабетом или пациентов с нарушенной функцией почек, риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек, кардиоваскулярной заболеваемости и летальности повышается.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина.
Опубликованы данные о том, что у пациентов с атеросклерозом, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина сопровождалось повышением частоты возникновения артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) по сравнению с таковыми при монотерапии препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Двойная блокада (то есть комбинация ингибитора АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II) может быть применена в индивидуальных случаях и при условии тщательного контроля функции почек, уровня калия и артериального давления.
Эстрамустин. Существует риск возникновения ангионевротического отека (ангиоэдемы).
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол).
У пациентов, которые одновременно применяют ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) повышается риск развития гиперкалиемии (см. раздел «Особенности применения»).
Калийсберегающие диуретики (например, триамтерен, амилорид и другие), соли калия: возникновение гиперкалиемии (потенциально летальной), особенно у пациентов с нарушением функции почек (аддитивный гиперкалиемической эффект). Указанные препараты не рекомендованы для одновременного применения с периндоприлом (см. раздел «Особенности применения»). Однако если одновременное назначение этих веществ необходимо, их следует применять с осторожностью и проводить частый контроль уровня калия сыворотки крови. О применении спиронолактона при сердечной недостаточности см. подраздел «Одновременное применение, которое требует особого внимания» ниже.
Литий. При применении ингибиторов АПФ с препаратами лития сообщалось об обратимом повышении концентрации лития в сыворотке крови и его токсичности. Не рекомендуется применять периндоприл с препаратами лития. В случае доказанной необходимости такого назначения обязательно тщательно контролировать уровень лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).
Одновременное применение, которое требует особого внимания.
Противодиабетические средства (инсулин, гипогликемические средства для перорального применения).
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что одновременное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических средств (инсулин, гипогликемические средства для перорального применения) может усилить гипогликемический эффект с риском развития гипогликемии. Вероятнее всего, что это явление может возникать в первые недели комбинированного лечения и у пациентов с почечной недостаточностью.
Баклофен усиливает антигипертензивный эффект. Необходимо контролировать артериальное давление и в случае необходимости корректировать дозу антигипертензивного средства.
Диуретики. У пациентов, принимающих диуретики, и особенно у тех, у кого нарушен водно-электролитный обмен, возможно чрезмерное снижение артериального давления после начала лечения ингибиторами АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта может быть снижена путем отмены приема диуретика, повышения объема циркулирующей крови или потребления соли до начала терапии периндоприлом, которую следует начинать с низкой дозы с постепенным ее повышением. При артериальной гипертензии, когда предварительно назначенный диуретик мог вызвать недостаточность воды/электролитов, его необходимо отменить перед началом лечения ингибитором АПФ (в таких случаях прием диуретика может быть возобновлен со временем) или назначить ингибитор АПФ в низкой дозе с постепенным ее повышением. При застойной сердечной недостаточности на фоне приема диуретика прием ингибитора АПФ следует начинать с минимальной дозы, возможно после снижения дозы диуретика. В любом случае необходимо контролировать функцию почек (уровень креатинина) в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.
Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон). При одновременном применении эплеренона или спиронолактона в дозах от 12,5 мг до 50 мг в сутки с низкими дозами ингибиторов АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов по шкале Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и фракцией выброса < 40%, ранее принимавших ингибиторы АПФ и петлевые диуретики, существует риск возникновения гиперкалиемии (потенциально летальной), особенно в случае несоблюдения рекомендаций по назначению такой комбинации. Перед началом применения этой комбинации следует удостовериться в отсутствии гиперкалиемии и нарушения функции почек. Рекомендуется проводить тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно во время первого месяца лечения и ежемесячно в дальнейшем.
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВП), в том числе ацетилсалициловая кислота ≥ 3 г в сутки. Возможно ослабление антигипертензивного эффекта при одновременном применении ингибиторов АПФ с НПВП, такими как: ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), неселективные НПВП. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП увеличивает риск ухудшения функции почек, в том числе развития острой почечной недостаточности, повышения уровня калия в плазме крови, особенно у пациентов с нарушением функции почек в анамнезе. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, в частности пациентам пожилого возраста. Пациентам необходимо восстановить водный баланс и контролировать функцию почек в начале лечения такой комбинацией и периодически во время дальнейшего лечения.
Рацекадотрил. Известно, что ингибиторы АПФ (например периндоприл) могут привести к развитию ангионевротического отека. Этот риск возрастает при одновременном применении с рацекадотрилом (лекарственным средством, которое используется для лечения острой диареи).
Ингибиторы mTOR (например сиролимус, эверолимус, темсиролимус). У пациентов, одновременно принимающих ингибиторы mTOR, повышается риск развития ангионевротического отека (см. раздел «Особенности применения»).
Одновременное применение, которое требует внимания
Антигипертензивные средства и вазодилататоры: одновременное применение антигипертензивных средств может повысить гипотензивный эффект периндоприла. Одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению артериального давления.
Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин): у пациентов, которые одновременно применяют комбинацию глиптина и ингибитора АПФ, повышается риск возникновения ангионевротического отека вследствие того, что глиптин снижает активность дипептилпептидазы-IV (ДПП-IV).
Одновременное применение анестетиков, трициклических антидепрессантов или антипсихотропных средств с ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему снижению артериального давления (см. раздел «Особенности применения»).
Симпатомиметики могут ослаблять гипотензивное действие ингибиторов АПФ.
Золото: нитратоподобная реакция (симптомами являются: покраснение лица, тошнота, рвота и артериальная гипотензия) встречалась редко у пациентов, которые одновременно принимали ингибиторы АПФ, включая периндоприл, и инъекционные препараты золота (натрия ауротиомалат).
Амлодипин
Влияние других лекарственных средств на амлодипин.
Имеются данные о безопасном применении амлодипина с тиазидными диуретиками, альфа-блокаторами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами пролонгированного действия, сублингвальной формой нитроглицерина, нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами, антибиотиками, пероральными гипогликемическими лекарственными средствами.
Данные, полученные в ходе исследований in vitro с плазмой крови человека, свидетельствуют об отсутствии влияния амлодипина на связывание с белками крови исследуемых лекарственных средств (дигоксин, фенитоин, варфарин или индометацин).
Ингибиторы CYP3A4.
Одновременное применение амлодипина и ингибиторов CYP3A4 мощного или умеренного действия (ингибиторы протеаз, азольные противогрибковые средства, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к значимому повышению экспозиции амлодипина, что также увеличивает риск возникновения гипотензии, особенно у пациентов пожилого возраста. Может потребоваться клиническое наблюдение за состоянием пациента и подбор дозы.
Не рекомендуется одновременно применять амлодипин и грейпфруты или грейпфрутовый сок, поскольку у некоторых пациентов биодоступность амлодипина может повышаться, что, в свою очередь, приводит к усилению гипотензивного действия.
Индукторы CYP3A4.
Kонцентрация амлодипина в плазме может изменяться после одновременного применения известных индукторов CYP3A4. Поэтому следует проводить мониторинг артериального давления и корректировать дозу с учетом одновременного приема этих лекарственных средств как в течение, так и после сопутствующего лечения, особенно это касается мощных индукторов CYP3A4 (например, рифампицина, зверобоя продырявленного).
Дантролен (инфузии).
У животных наблюдались желудочковые фибрилляции с летальным исходом и сердечно-сосудистый коллапс, которые ассоциировались с гиперкалиемией, после применения верапамила и дантролена внутривенно. Из-за риска развития гиперкалиемии рекомендуется избегать применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, склонным к злокачественной гипертермии пациентам и при лечении злокачественной гипертермии.
Влияние амлодипина на другие лекарственные средства.
Гипотензивное действие амлодипина потенцирует гипотензивное действие других антигипертензивных средств.
Такролимус.
Существует риск повышения уровней такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином, однако фармакокинетический механизм такого взаимодействия полностью не установлен. Чтобы избежать токсичности такролимуса при одновременном применении амлодипина пациентам, которые принимают такролимус, следует регулярно контролировать уровень такролимуса в крови и, в случае необходимости, корректировать дозу такролимуса.
Ингибиторы mTOR (mammalian target of rapamycin — мишени рапамицина у млекопитающих).
Такие ингибиторы mTOR, как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP3A. Амлодипин является слабым ингибитором CYP3A. При одновременном применении амлодипина с ингибиторами mTOR он может усиливать влияние последних.
Циклоспорин.
Исследований взаимодействий циклоспорина и амлодипина у здоровых добровольцев или в других группах не проводили, за исключением пациентов с трансплантированной почкой, у которых наблюдалось переменное повышение остаточной концентрации циклоспорина (в среднем на 0–40%). Для пациентов с трансплантированной почкой, которые применяют амлодипин, следует рассмотреть возможность мониторинга концентраций циклоспорина и, в случае необходимости, уменьшить дозу циклоспорина.
Симвастатин.
Одновременное применение многократных доз амлодипина 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводило к увеличению экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с применением только симвастатина. Для пациентов, принимающих амлодипин, дозу симвастатина следует ограничить до 20 мг в сутки.
Силденафил.
Однократный прием 100 мг силденафила у пациентов с эссенциальной гипертензией не влиял на фармакокинетику амлодипина. При одновременном применении амлодипина и силденафила в качестве комбинированной терапии каждый из препаратов проявлял гипотензивный эффект независимо от другого.
Другие лекарственные средства.
Клинические исследования взаимодействия препарата показали, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина и варфарина.
Этанол (алкоголь).
Одноразовый и многократный прием 10 мг амлодипина не имел существенного влияния на фармакокинетику этанола.
Совместное применение амлодипина с циметидином не имело влияния на фармакокинетику амлодипина.
Совместное применение препаратов алюминия/магния (антацидов) с разовой дозой амлодипина не имело существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.
Лабораторные тесты.
Влияние на показатели лабораторных тестов неизвестно.
Комбинация периндоприла и амлодипина
Препараты, одновременное применение с которыми требует особой осторожности
Баклофен усиливает антигипертензивный эффект. Необходимо контролировать артериальное давление и функцию почек, при необходимости — проводить коррекцию дозы.
Препараты, одновременное назначение с которыми требует внимания
- Антигипертензивные средства (такие как бета-блокаторы) и вазодилататоры:
одновременное применение этих средств может усилить гипотензивный эффект периндоприла и амлодипина;
одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими вазодилататорами может вызвать дальнейшее снижение артериального давления, поэтому их следует назначать с осторожностью.
- Кортикостероиды, тетракозактид: ослабление антигипертензивного эффекта (из-за задержки воды и солей кортикостероидами).
- Альфа-блокаторы (празозин, алфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин): усиливают антигипертензивный эффект и повышают риск возникновения ортостатической гипотензии.
- Амифостин: может усиливать антигипертензивный эффект амлодипина.
- Трициклические антидепрессанты / антипсихотропные средства / анестетики: усиливают антигипертензивный эффект и повышают риск возникновения ортостатической гипотензии.
Все предостережения относительно отдельных компонентов препарата касаются и фиксированной комбинации БИ-ПРЕНЕЛИЯ.
Периндоприл
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Если в течение первого месяца лечения периндоприлом имел место эпизод нестабильной стенокардии (любой тяжести), необходимо тщательно взвесить соотношение пользы/риска перед тем как решать вопрос о продолжении терапии.
Артериальная гипотензия. Прием ингибиторов АПФ может вызвать снижение артериального давления. Симптоматическая артериальная гипотензия наблюдается реже у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией и более вероятна у пациентов с гиповолемией, у тех, кто принимает диуретики, находится на диете с ограничением количества соли, у пациентов на диализе, в случае диареи и рвоты и у пациентов с тяжелой ренин-зависимой артериальной гипертензией (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). Симптоматическая артериальная гипотензия наблюдалась у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью, с сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Возникновение симптоматической артериальной гипотензии наиболее вероятно у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, которые принимают большие дозы петлевых диуретиков, имеют гипонатриемию или почечную недостаточность функционального характера. Пациенты с повышенным риском симптоматической артериальной гипотензии должны в начале терапии и на этапе подбора доз находиться под наблюдением врача (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Побочные реакции»). Эти предостережения касаются также пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение артериального давления может вызвать инфаркта миокарда или инсульта.
При возникновении артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение и при необходимости ввести внутривенно 0,9% (9 мг/мл) раствор натрия хлорида.
Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего применения препарата, который обычно можно применять без каких-либо препятствий после восстановления объема крови и повышения артериального давления.
У некоторых пациентов с застойной сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным артериальным давлением периндоприл может вызвать дополнительное снижение системного артериального давления. Этот эффект является предсказуемым и обычно не требует отмены препарата. Если артериальная гипотензия становится симптоматической, может возникнуть необходимость снижения дозы или отмены препарата.
Стеноз аортального и митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл следует назначать с осторожностью пациентам со стенозом митрального клапана или обструкцией выхода из левого желудочка (аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия).
Нарушение функции почек.
В случае почечной недостаточности (клиренс креатинина < 60 мл/мин) начальную дозу периндоприла следует назначать в соответствии с клиренсом креатинина пациента (см. раздел «Способ применения и дозы»), а дальше — в зависимости от ответа пациента на лечение. Мониторинг уровня калия и креатинина является частью обычной медицинской практики для таких пациентов (см. раздел «Побочные реакции»).
У пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью артериальная гипотензия, которая возникает в начале применения ингибиторов АПФ, может привести к нарушению функции почек, в некоторых случаях — с возникновением острой почечной недостаточности, которая обычно является обратимой.
У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки при применении ингибиторов АПФ наблюдалось увеличение уровней мочевины и креатинина в плазме крови, которые обычно возвращались к норме после прекращения лечения. Это особенно касается пациентов с почечной недостаточностью. При наличии сопутствующей реноваскулярной гипертензии риск возникновения тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности повышается. Для таких пациентов лечение следует начинать под тщательным наблюдением врача с маленьких доз и с осторожной титрацией доз. Учитывая вышесказанное, лечение диуретиками может способствовать возникновению артериальной гипотензии, поэтому их нужно отменить и проводить мониторинг функции почек в первые недели лечения периндоприлом.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, у которых до начала лечения не было обнаружено реноваскулярных заболеваний, происходило повышение уровня мочевины крови и креатинина сыворотки крови, обычно незначительное и временное, особенно когда периндоприл назначали одновременно с диуретиком. Но это более характерно для пациентов с уже существующей почечной недостаточностью. Может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или периндоприла.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Сообщалось о случаях возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время пребывания на гемодиализе с использованием высокопроточных мембран. Таким пациентам следует применять другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных средств.
Пациенты после трансплантации почки. Опыт назначения периндоприла пациентам после недавно перенесенной операции по трансплантации почки отсутствует.
Реноваскулярная гипертензия.
При назначении ингибиторов АПФ пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки повышается риск возникновения гипотензии и почечной недостаточности (см. раздел «Противопоказания»). Благоприятным фактором может быть лечение диуретиками. Потеря функции почек может проявляться минимальными изменениями в уровне креатинина сыворотки крови даже у пациентов со стенозом артерии одной из почек.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек.
Сообщалось о редких случаях возникновения ангионевротического отека лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани (см. раздел «Побочные реакции»). Это может произойти в любое время во время лечения. В таких случаях необходимо срочно отменить препарат и установить соответствующий надзор за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. В тех редких случаях, когда отек распространяется только в зоне лица и губ, состояние пациента, как правило, улучшается без лечения. Назначение антигистаминных препаратов может быть полезным для уменьшения симптомов.
Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному исходу. В случаях, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань, что вызывает обструкцию дыхательных путей, необходимо срочное проведение неотложной терапии, которая может включать введение адреналина и/или обеспечения проходимости дыхательных путей. Пациенту следует находиться под тщательным медицинским наблюдением до полного исчезновения симптомов или стабилизации его состояния. Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не был связан с приемом ингибиторов АПФ, относятся к группе повышенного риска развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ (см. раздел «Противопоказания»).
Сообщалось о редкостных случаях возникновения интестинального ангионевротического отека у пациентов во время лечения ингибиторами АПФ. У таких пациентов отмечалась абдоминальная боль (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях предварительного ангионевротического отека лица не наблюдалось и уровень С1-эстеразы был в норме. Диагноз интестинального ангионевротического отека был установлен во время компьютерной томографии брюшной полости или ультразвукового исследования, или во время хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. При проведении дифференциального диагноза абдоминальной боли, возникающей у пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, необходимо учитывать возможность возникновения интестинального ангионевротического отека.
Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. раздел «Противопоказания»). Начинать применение сакубитрила/валсартана следует не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы периндоприла. В случае прекращения лечения сакубитрилом/валсартаном терапию периндоприлом следует начинать не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Одновременное применение других ингибиторов нейтральной эндопептидазы (НЭП) (например рацекадотрила) и ингибиторов АПФ также может привести к развитию ангионевротического отека (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Поэтому перед началом лечения ингибиторами НЭП (например рацекадотрилом) у пациентов, которые применяют периндоприл, следует провести тщательную оценку соотношения пользы/риска.
Пациенты, которые одновременно лечатся ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом), имеют повышенный риск развития ангионевротического отека (например, отека дыхательных путей или языка, с нарушением функции дыхания или без) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Анафилактоидные реакции во время плазмафереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Сообщалось о редких случаях возникновения опасных для жизни анафилактических реакций у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, во время проведения плазмафереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с использованием декстрансульфата. Развития анафилактоидных реакций можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибиторами АПФ.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизирующей терапии. Сообщалось о возможности возникновения анафилактоидных реакций, которые угрожают жизни, у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующего лечения препаратами, содержащими пчелиный яд. Этих реакций можно избежать, временно прекратив применение ингибиторов АПФ, но реакции могут возникнуть вновь при неосторожном проведении провокационных проб.
Печеночная недостаточность. Редко прием ингибиторов АПФ был связан с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и развивается в скоротечный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм возникновения этого синдрома неизвестен. Если на фоне приема ингибиторов АПФ у пациента развивается желтуха или происходит значительное повышение уровня печеночных ферментов, следует прекратить применение ингибитора АПФ и обеспечить соответствующее медицинское обследование и лечение (см. раздел «Побочные реакции»).
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. Среди пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, были зарегистрированы случаи нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммуносупрессорами, аллопуринолом или прокаинамидом, или при сочетании этих отягощающих факторов, особенно если есть нарушения функции почек. У некоторых таких пациентов обнаруживали развитие серьезных инфекционных заболеваний, которые в нескольких случаях не отвечали на интенсивную антибиотикотерапию. Если периндоприл назначать таким пациентам, рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Также пациенты должны знать, что необходимо сообщать о любом проявлении инфекционного заболевания (боль в горле, лихорадка).
Расовые особенности. Ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отека у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл менее эффективно снижает артериальное давление у пациентов негроидной расы с гипертензией, чем у пациентов других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля во время приема ингибиторов АПФ. Этот кашель является непродуктивным, длительным и прекращается после отмены препарата. Кашель, вызванный приемом ингибиторов АПФ, должен быть частью дифференциального диагноза кашля.
При хирургическом вмешательстве или во время проведения анестезии препаратами, вызывающими гипотензию, периндоприл может блокировать вторичное образование ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождение ренина. Препарат следует отменить за один день до хирургического вмешательства. Если развилась артериальная гипотензия и считается, что она вызвана именно этим механизмом, состояние больного можно нормализовать увеличением объема циркулирующей крови.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, отмечалось увеличение концентрации калия в сыворотке крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся: почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст более 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), с пищевыми добавками, содержащими калий, или заменителями соли с калием; или прием других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в сыворотке крови (гепарин, ко-тримоксазол). Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушением функции почек не рекомендуется, поскольку может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную аритмию. Если одновременное применение периндоприла и любого из вышеупомянутых веществ считается целесообразным, их следует применять с осторожностью и часто контролировать уровень калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные сахароснижающие средства или получающим инсулин, необходимо тщательно контролировать уровень гликемии в течение первого месяца терапии ингибиторами АПФ (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Литий. Одновременный прием лития и периндоприла обычно не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Имеются данные о том, что одновременный прием ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск возникновения гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Поэтому двойная блокада РААС путем одновременного приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если лечение с одновременным применением двух блокаторов РААС считается абсолютно необходимым, оно может происходить только под наблюдением специалиста и при условии тщательного мониторинга функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно пациентам с диабетической нефропатией.
Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, не отвечают на лечение антигипертензивными препаратами, которые действуют путем подавления ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому таким пациентам применять данный препарат не рекомендуется.
Амлодипин
Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не оценивались.
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени период полувыведения амлодипина более длительный и значение AUC — повышенное. Поэтому лечение амлодипином необходимо начинать с низких доз и с осторожностью, как в начале лечения, так и при повышении доз. Пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени может потребоваться постепенный подбор доз и тщательный мониторинг.
Пациенты с сердечной недостаточностью
Данной категории пациентов амлодипин следует применять с осторожностью. В ходе длительного плацебо-контролируемого исследования у пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (класс III и IV по классификации NYHA) при применении амлодипина частота случаев развития отека легких была выше по сравнению с применением плацебо. Пациентам с застойной сердечной недостаточностью блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует применять с осторожностью, поскольку они повышают риск сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов в будущем.
Пациенты пожилого возраста. Повышать дозы для пациентов пожилого возраста следует с осторожностью (см. разделы «Фармакодинамика» и «Способ применения и дозы»).
Пациентам с почечной недостаточностью амлодипин можно применять в обычных дозах. Колебания концентрации амлодипина в плазме крови не зависят от степени почечной недостаточности. Амлодипин не выводится при диализе.
Амлодипин не влияет на результаты лабораторных исследований.
Не рекомендуется применять амлодипин вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком, поскольку у некоторых пациентов биодоступность может быть увеличена, что приведет к усилению гипотензивного эффекта препарата.
Меры предосторожности, связанные с фиксированной комбинацией БИ-ПРЕНЕЛИЯ
Лекарственное средство БИ-ПРЕНЕЛИЯ можно назначать пациентам с клиренсом креатинина ≥ 60 мл/мин и не следует назначать пациентам с клиренсом креатинина < 60 мл/мин. Таким пациентам рекомендуется индивидуальный подбор дозы каждого из компонентов препарата в отдельности.
Одновременное применение лития, калийсберегающих препаратов, пищевых добавок, содержащих калий или дантролена с препаратом БИ-ПРЕНЕЛИЯ не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий»).
Для перорального применения.
Применение фиксированной комбинации не подходит для начальной терапии.
Дозу следует подбирать индивидуально для каждого пациента с учетом показаний для применения, течения заболевания и показателей артериального давления.
Взрослым следует назначать по 1 таблетке в день однократно, желательно утром перед едой. Таблетка делению не подлежит.
Максимальная суточная доза — 1 таблетка БИ-ПРЕНЕЛИЯ 8 мг/10 мг в сутки.
Относительно пациентов из групп риска — см. раздел «Особенности применения».
Пациенты с нарушением функции почек и пациенты пожилого возраста (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакокинетика»). Выведение периндоприлата снижается у пациентов с почечной недостаточностью и у пациентов пожилого возраста, поэтому во время лечения необходимо проводить частый контроль уровня креатинина и калия.
Лекарственное средство БИ-ПРЕНЕЛИЯ можно назначать пациентам с клиренсом креатинина ≥ 60 мл/мин и не следует назначать пациентам с клиренсом креатинина < 60 мл/мин. Таким пациентам рекомендуется индивидуальный подбор дозы каждого из компонентов препарата в отдельности.
При хорошей переносимости дозировка амлодипина одинакова для пациентов молодого и пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста рекомендуется обычный режим дозировки, но повышение дозы необходимо проводить с осторожностью.
Концентрация амлодипина в плазме крови не зависит от степени нарушения функции почек.
Амлодипин не выводится при диализе.
Пациенты с нарушением функции печени (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакокинетика»). Отсутствуют рекомендации по дозировке для пациентов с легким и умеренным нарушением функции печени; поэтому подбор дозы должен быть осторожным, начинать следует с самых низких доз (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакокинетика»). Для определения оптимальной начальной и поддерживающей дозы лекарственного средства для пациентов с нарушением функции печени необходимо отдельно подбирать дозу амлодипина и периндоприла. Данных о фармакокинетике амлодипина у пациентов с тяжелым нарушением функции печени нет. Пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени применение амлодипина следует начинать с низких доз и постепенно повышать.
Лекарственное средство БИ-ПРЕНЕЛИЯ не рекомендуется назначать детям (в возрасте до 18 лет) из-за отсутствия исследований при участии этой группы пациентов.
При применении периндоприла и амлодипина наблюдались следующие побочные реакции, которые классифицированы согласно со словарем стандартизированной медицинской терминологии MedDRA по системам органов и частоте возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (>1/1000 до <1/100); редко (>1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (не может быть определена по имеющейся информации).
*Частота проявлений побочных реакций, выявленных с помощью спонтанных сообщений, рассчитанная по данным клинических исследований.
Дополнительная информация относительно амлодипина
Сообщалось о редких случаях развития экстрапирамидного синдрома.
Дополнительная информация относительно периндоприла
При применении других ингибиторов АПФ сообщалось о случаях возникновения синдрома нарушения секреции антидиуретического гормона АДГ (СНАДГ). Поэтому можно расценивать СНАДГ как вероятное осложнение, связанное с применением ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, с частотой возникновения очень редко.
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях
Важное значение имеют сообщения о подозреваемых побочных реакциях в послерегистрационный период лекарственного средства. Это позволяет осуществлять непрерывный мониторинг соотношения пользы/риска применения препарата. Медицинские работники обязаны сообщать через национальную систему уведомлений о любых случаях возникновения подозреваемых побочных реакций.
3 года от даты изготовления in bulk.
В оригинальной упаковке при температуре не выше 30 оС.
Хранить в недоступном для детей месте.
По 10 таблеток в блистере, 3 блистера в пачке.
По рецепту.
ПАО «Киевмедпрепарат» (упаковка из in bulk фирмы-производителя Адамед Фарма С. А., Польша).
Украина, 01032, г. Киев, ул. Саксаганского, 139.
ООО «АРТЕРИУМ ЛТД».
Украина, 01032, г. Киев, ул. Саксаганского, 139.