побочные реакции можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение самого короткого периода лечения, необходимого для контроля заболевания.
Рекомендованную максимальную суточную дозу нельзя превышать. В случае недостаточного терапевтического эффекта также не следует применять дополнительно НПВП, поскольку это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Мелоксикам не применять для лечения пациентов, которым требуется уменьшение выраженности острой боли.
При отсутствии улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить.
Мелоксикам не может быть вероятным заместителем кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.
Следует обратить внимание на эзофагит, гастрит и/или пептическую язву в анамнезе с целью обеспечения их полного излечения перед началом терапии мелоксикамом. Необходимо тщательное наблюдение относительно возможного рецидивирования у пациентов, лечившихся мелоксикамом, и пациентов с указанными случаями в анамнезе.
Мелоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.
Фармакологическое действие мелоксикама в отношении уменьшения выраженности лихорадки и воспаления может осложнить диагностику при подозреваемом неинфекционном болевом состоянии.
Влияние на пищеварительный тракт. Как и при применении других НПВП, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или без предварительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.
Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при повышении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, и у лиц пожилого возраста. Этим пациентам следует начинать лечение с минимальной эффективной дозы. Для них необходимо рассмотреть комбинированную терапию с протекторными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы), а также для пациентов, нуждающихся в сочетанном применении ацетилсалициловой кислоты в низкой дозе или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски (см. информацию, приведенную ниже, и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно лицам пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения.
НПВП следует с осторожностью применять у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Пациентам, одновременно применяющим лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, в частности гепарин как радикальную терапию или в гериатрической практике, антикоагулянты, такие как варфарин или другие НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в дозе ≥500 мг за 1 прием или ≥3 г общей суточной дозы, применение мелоксикама не рекомендуется.
При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы следует прекратить применение препарата.
Влияние на печень. До 15% пациентов, принимающих НПВП (включая мелоксикам), могут иметь повышение уровня печеночных тестов ≥1. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, оставаться неизменными или быть временными в случае продолжения лечения. Заметное повышение уровня АлАТ или АсАТ (примерно в ≥3 раз выше нормы) отмечали у 1% пациентов во время клинических исследований с НПВП. Дополнительно сообщалось о редких случаях тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некрозе печени и печеночной недостаточности, некоторые из них — с летальным исходом.
Пациентов с наличием симптомов или подозрением на печеночную дисфункцию или с отклонениями печеночных тестов необходимо оценить в отношении развития симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в течение терапии препаратом. Если клинические признаки и симптомы сопоставляются с развитием заболеваний печени или наблюдаются системные проявления заболевания (например эозинофилия, сыпь и т.п.), в таком случае применение препарата следует прекратить.
Влияние на сердечно-сосудистую систему. Пациенты с АГ и/или с застойной сердечной недостаточностью легкой и средней степени в анамнезе требуют тщательного наблюдения, поскольку при терапии НПВП наблюдались задержка жидкости и отек.
Пациентам с факторами риска рекомендуется клинический контроль АД в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.
Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, периферическим артериальным заболеванием и/или цереброваскулярным заболеванием следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательного анализа. Подобный анализ необходим в начале длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (таких как АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).
Результаты исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с незначительным повышенным риском сосудистых тромботических явлений (например инфаркта миокарда или инсульта). Недостаточно данных для исключения этого риска для мелоксикама.
НПВП могут повысить риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальный исход. Повышение риска связано с длительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний могут иметь повышенный риск.
Влияние на кожу. При применении мелоксикама сообщали об опасных для жизни тяжелых поражениях кожи: синдроме Стивенса — Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. Самый высокий риск возникновения синдрома Стивенса — Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в течение первых недель лечения.
Пациентов следует проинформировать о признаках и симптомах тяжелых поражений и внимательно следить за реакциями кожи. Если у пациента отмечают симптомы или признаки синдрома Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз (например прогрессирующая кожная сыпь, часто с пузырьками или поражением слизистой оболочки), следует прекратить лечение препаратом. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых препаратов, которые могут вызвать тяжелые поражения кожи: синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. С этим связан лучший прогноз при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента выявили синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама, его применение никогда не следует возобновлять в будущем.
Анафилактические реакции. Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут возникать у пациентов без известной реакции на мелоксикам. Препарат не следует применять у пациентов с аспириновой триадой. Этот симптомокомплекс выявляют у пациентов с БА, у которых сообщалось о ринитах с/без назальных полипов или у которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактоидной реакции.
Влияние на параметры функции печени и почек. Как и при лечении большинством НПВП, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз и билирубина в плазме крови или других показателей функции печени, как и повышение креатинина в плазме крови и азота мочевины в крови, и другие отклонения лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительными и носили временный характер. При значительном или устойчивом подтверждении таких отклонений применение препарата следует прекратить и провести контрольные тесты.
Влияние на почки. НПВП путем угнетения сосудорасширяющего воздействия почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность из-за снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым.
В редких случаях НПВП могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, почечному медуллярному некрозу или нефротическому синдрому.
В начале лечения или после повышения дозы рекомендуется тщательный контроль диуреза и функции почек у пациентов с такими факторами риска: пожилой возраст; одновременное применение с ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) или сартанами, диуретиками; гиповолемия (любого генеза); застойная сердечная недостаточность; почечная недостаточность; нефротический синдром; люпус-нефропатия; тяжелая степень печеночной дисфункции (альбумин в плазме крови <25 г/л или ≥10 г/л по классификации Чайлда — Пью).
Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг (применять другие лекарственные формы мелоксикама с соответствующей дозировкой). Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина >25 мл/мин).
Влияние на водно-электролитный баланс. НПВП могут усилить задержку натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретический эффект диуретиков. Кроме того, возможно снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств. В связи с этим у пациентов с высокой чувствительностью могут ускоряться или обостряться отек, сердечная недостаточность или АГ. Поэтому пациентам с этими рисками рекомендуется проведение клинического мониторинга.
Возможно также развитие гиперкалиемии, которую могут вызвать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих калиемию. В таких случаях следует регулярно контролировать уровень калия в плазме крови.
Гематологические реакции. Анемия возможна у пациентов, получающих НПВП, включая мелоксикам. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения или макроскопическим или не полностью описанным влиянием на эритропоэз. При длительном применении препарата следует контролировать гемоглобин или гемокрит при наличии симптомов и признаков анемии.
НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут продлить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременное и обратимое. Во время применения препарата следует тщательно контролировать состояние здоровья пациентов, у которых возможны побочные воздействия относительно изменения функции тромбоцитов, в частности нарушения свертываемости крови, или пациентов, получающих антикоагулянты.
Комбинация с пеметрекседом. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, получающих пеметрексед, лечение мелоксикамом необходимо приостановить не менее чем на 5 сут до введения пеметрекседа, в день введения и не менее чем на 2 дня после введения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациенты пожилого возраста и лица с повышенным риском развития побочных реакций. Побочные реакции часто хуже переносят пациенты пожилого возраста, слабые или ослабленные больные, требующие тщательного наблюдения. Как и при лечении другими НПВП, препарат следует применять с осторожностью у пациентов пожилого возраста, у которых вероятнее снижение функции почек, печени и сердца. У пациентов пожилого возраста отмечают более высокую частоту возникновения побочных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными.
Пациенты с БА. У пациентов с БА возможно наличие аспиринчувствительной астмы. Применение ацетилсалициловой кислоты у этих пациентов ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может закончиться летальным исходом. Учитывая перекрестную реакцию, включая бронхоспазм, между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП препарат не следует применять у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте, и необходимо с осторожностью применять у пациентов с БА.
Пациенты с непереносимостью лактозы. Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует назначать пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Влияние на фертильность. Применение мелоксикама может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Женщинам, которые планируют беременность или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения приема препарата (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Применение в период беременности или кормления грудью. Беременность. Подавление синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить повышение риска выкидыша и развития пороков сердца и гастрошизис после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца повысился с <1% до около 1,5%. Считается, что этот риск возрастает с повышением дозы и продолжительности лечения.
В I и II триместр беременности препарат не следует применять, за исключением крайней необходимости. Если женщина пытается забеременеть или в I и II триместр беременности применяет мелоксикам, доза и продолжительность лечения должны быть минимальными.
В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:
— сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
— нарушения функции почек, которое может развиться в почечную недостаточность с олигогидроамнионом.
Возможные риски в последние сроки беременности для матери и новорожденного:
— удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект даже при очень низких дозах;
— угнетение сокращения матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.
Поэтому препарат противопоказан в III триместр беременности.
Период кормления грудью. Хотя конкретных данных относительно мелоксикама нет, о НПВП известно, что они могут проникать в грудное молоко. Поэтому применение препарата в период кормления грудью не рекомендуется.
Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез ЦОГ/простагландинов, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность отмены препарата.
Дети. Препарат можно применять у детей в возрасте от 16 лет.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Специальных исследований по влиянию мелоксикама на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами нет. Однако на основе фармакодинамического профиля и побочных реакций, которые наблюдались, можно предположить, что мелоксикам не влияет или оказывает незначительное влияние на указанную деятельность. Однако пациентам, у которых наблюдались нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения ЦНС, рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами.

Аналоги Локсидол