вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего периода, необходимого для контроля симптомов. Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 мин после в/м введения.
Комбинированное применение кеторолака трометамина в/м и внутрь у взрослых пациентов не должно превышать 5 дней.
Влияние на фертильность. Женщинам, которые не могут забеременеть и в связи с этим проходят обследование, применение кеторолака трометамина следует отменить. Женщинам со сниженной способностью к оплодотворению необходимо избегать применения препарата.
Влияние на ЖКТ. Кеторолака трометамин способен вызывать тяжелые побочные реакции со стороны ЖКТ. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамин, в любое время после симптомов-предвестников или без них и могут иметь летальный исход. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Кроме наличия в анамнезе язвенной болезни, провоцирующими факторами являются одновременное применение пероральных ГКС, антикоагулянтов, длительная терапия НПВП, курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние здоровья в целом. Большинство спонтанных отчетов о явлениях со стороны ЖКТ касались пациентов пожилого возраста или ослабленных, поэтому при лечении таких больных следует уделять им особое внимание и при возникновении подозрения отменить кеторолак. Пациентам группы риска следует назначать альтернативный вид терапии, в которую не входят НПВП.
Влияние на кровеносную систему. При одновременном применении кеторолака трометамина у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, повышается риск возникновения кровотечения. Детальных исследований одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500–5000 ЕД каждые 12 ч) не проводили, поэтому при таком режиме следует также учитывать риск появления кровотечения. Пациенты, которые уже принимают антикоагулянты или нуждаются во введении гепарина в низких дозах, не должны получать кеторолака трометамин. За состоянием пациентов, принимающих другие средства, негативно влияющие на гемостаз, при введении кеторолака трометамина следует внимательно наблюдать. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и удлиняет период кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечения время кровотечения увеличивалось, но не превышало нормального диапазона, который составляет 2–11 мин. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов нормализуется в течение 24–48 ч после отмены кеторолака. Пациентам, которым делали операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, кеторолака трометамин применять нельзя. Кеторолака трометамин не является анестетиком и не обладает седативными или анксиолитическими свойствами.
Пациенты с нарушением функции почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Пациенты с менее выраженным нарушением функции почек должны получать кеторолак в более низких дозах (не выше 60 мг/сут, в/м). Из-за состояния почек эти пациенты нуждаются в пристальном наблюдении. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы. У больных, которым проводили гемодиализ, клиренс кеторолака был снижен примерно наполовину от нормы, а терминальный Т_½ увеличивался почти втрое.
Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга. Состояние здоровья пациентов с АГ и/или незначительной и умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе требует пристального наблюдения.
Чтобы минимизировать риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВП, следует применять наиболее низкую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного периода. Кеторолака трометамин можно назначать пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, диагностированной ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательной оценки соотношения польза/риск такого лечения. Также необходимо оценивать целесообразность назначения кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков).
Респираторная система. Следует контролировать состояние здоровья пациента в связи с вероятностью развития бронхоспазма.
Пациенты с нарушением функции печени. Кеторолака трометамин следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени или заболеваниями печени в анамнезе. Значительное повышение (более чем в 3 раза выше нормы) активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови наблюдалось менее чем у 1% пациентов. Кроме того, были сообщения об единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях с летальным исходом. Кеторолак следует отменить в случае появления клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например эозинофилия, сыпь).
Следует с осторожностью применять НПВП лицам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе в связи с возможностью ухудшения течения заболевания. Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака. Как и другие НПВП, кеторолак подавляет синтез простагландинов и может оказывать токсическое воздействие на почки, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или болезнями почек в анамнезе. К группе риска относятся пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и лица пожилого возраста. Гиповолемию следует корректировать перед началом применения кеторолака. Применение препарата у пациентов с системной красной волчанкой или заболеваниями соединительной ткани может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита. Были сообщения о серьезных реакциях со стороны кожных покровов, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления отмечают в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Пациентам следует прекратить лечение препаратом при первом появлении сыпи, повреждений слизистой оболочки или других проявлений гиперчувствительности. При лечении пациентов с сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, принимающих диуретики, или после хирургического вмешательства у лиц с гиповолемией необходимо проводить тщательный контроль диуреза и функции почек. Общая доза для пациентов в возрасте от 65 лет не должна превышать 60 мг. При применении кеторолака сообщали о случаях задержки жидкости, отеках, задержки NaCl, олигурии, повышении уровня азота мочевины в сыворотке крови и креатинина, поэтому кеторолак следует с осторожностью применять у пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности, АГ и подобными состояниями.
Это лекарственное средство содержит небольшое количество этанола (алкоголя) — <100 мг/доза.
Это лекарственное средство содержит <1 ммоль (<23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью. В связи с известным влиянием НПВП на сердечно-сосудистую систему плода не следует применять кеторолак в период беременности (особенно в III триместр).
Применение кеторолака трометамина противопоказано в период беременности, во время схваток и родов.
Не применять в период кормления грудью в связи с возможным негативным влиянием ингибиторов синтеза простагландинов на младенцев.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. На период лечения необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций в связи с возможным развитием побочных реакций со стороны нервной системы.
Дети. Препарат не предназначен для применения в педиатрической популяции. Безопасность и эффективность кеторолака трометамина у детей в возрасте до 17 лет не установлена.