Флекаинид Сандоз® таблетки 100 мг блистер №30
Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный прежелатинизированный, целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, натрия кроскармеллоза, магния стеарат.
Флекаинида ацетат - 100 мг
фармакодинамика. Флекаинида ацетат является антиаритмическим средством класса ІС, предназначенный для лечения угрожающей жизни симптоматической желудочковой аритмии и суправентрикулярной аритмии высокой степени тяжести.
По электрофизиологическим свойствам флекаинид является местным анестетиком (класс ІС) противоаритмического действия. Это местный анестетик амидного типа, структурно близок к прокаинамиду и энкаиниду, поскольку указанные вещества также являются производными бензамида.
Флекаинид как соединение класса ІС имеет три основных свойства: выраженное угнетение быстрых натриевых каналов сердца; медленное начало действия и смещение кинетических характеристик торможения натриевых каналов (что является следствием медленного связывания и диссоциации от натриевых каналов); дифференцированное влияние лекарственного средства на продолжительность смены биоэлектрического потенциала мышц желудочков и волокон Пуркинье, а именно: отсутствие влияния на первые и значительное сокращение продолжительности смены для последних. Такая комбинация свойств обеспечивает значительное снижение проводимости волокон, деполяризация которых зависит от быстрых натриевых каналов, при умеренном увеличении эффективного рефрактерного периода, о чем свидетельствуют результаты исследований с применением изолированных сердечных тканей. Указанными электрофизиологическими свойствами флекаинида ацетата обусловлена возможность удлинения интервала P–R и комплекса QRS на ЭКГ. В очень высокой концентрации флекаинид вызывает слабое подавление медленных каналов миокарда. Это влияние ассоциируется с отрицательным инотропным эффектом.
Фармакокинетика. Флекаинид Сандоз при пероральном приеме абсорбируется почти полностью и не подвергается активному метаболическому преобразованию первого прохождения. Согласно имеющейся информации, биодоступность флекаинида в форме ацетата составляет примерно 90%. Диапазон терапевтической концентрации в плазме крови, как принято считать, составляет 200–1000 нг/мл. При в/в введении средняя продолжительность периода до достижения Cmax в плазме крови составляет 0,67 ч, а средний показатель биологической доступности — 98% по сравнению с 1 ч и 78% соответственно при приеме средства в форме р-ра для приема внутрь и 4ч и 81% соответственно — в форме таблеток. Около 40% флекаинида связывается с белками плазмы крови.
Флекаинид Сандоз проникает через плаценту и экскретируется в грудное молоко.
Флекаинид Сандоз подвергается активному метаболическому преобразованию (зависящему от генетического полиморфизма), двумя главными метаболитами являются мета-О-деалкилированный флекаинид и мета-О-деалкилированный лактам флекаинида, оба метаболита относительно активные. Метаболическое превращение происходит при участии фермента системы цитохрома Р450, а именно фермента CYP 2D6, и ассоциировано с генетическим полиморфизмом.
Флекаинид Сандоз выводится преимущественно с мочой, около 30% полученной дозы выводится в форме неизмененного вещества, остальное — в виде метаболитов. Около 5% выводится с калом. Уровень выведения флекаинида снижается при почечной недостаточности, заболеваниях печени, сердечной недостаточности и при щелочной моче. При гемодиализе выводится только 1% флекаинида в форме неизмененного вещества. T½ флекаинида составляет около 20 ч.
AV-узловая устойчивая тахикардия; аритмии, ассоциированные с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и подобными нарушениями, обусловленными наличием дополнительных проводящих путей — в случае неэффективности других видов лечения.
Симптоматическая пароксизмальная желудочковая аритмия высокой степени тяжести, угрожающая жизни пациента, при отсутствии ответа на другие виды терапии. Также применяется при непереносимости или невозможности проведения других форм терапии.
Пароксизмальная аритмия предсердий (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, тахикардия предсердий) у пациентов с неблагоприятной симптоматикой после конверсии, при условии наличия несомненной потребности в терапии, что подтверждается тяжестью клинической симптоматики, если другие виды лечения неэффективны.
Перед началом применения следует исключить наличие сердечных заболеваний органического генеза и/или нарушения фракции выброса левого желудочка, поскольку в таком случае повышается риск нежелательного усиления аритмии.
препарат применяют перорально. Для устранения влияния пищи на абсорбцию лекарственного вещества Флекаинид Сандоз следует принимать натощак или за 1 ч до еды. Таблетку Флекаинид Сандоз 100 мг можно разделить на две равные части.
Начало терапии с применением флекаинида ацетата и изменения режима дозирования следует осуществлять под наблюдением с ЭКГ-мониторингом и контролем концентрации вещества в плазме крови. Некоторым пациентам на этот период времени необходима госпитализация, в частности пациентам с желудочковой аритмией, угрожающей жизни. Решение о необходимости госпитализации принимается специалистом. У пациентов с сердечными заболеваниями органического генеза, особенно при наличии в анамнезе инфаркта миокарда, терапию с применением флекаинида следует начинать только в случаях, если другие лекарственные средства противоаритмического действия, за исключением препаратов класса ІС (особенно амиодарон), неэффективны или не переносятся пациентом, и при условии, что немедикаментозное лечение (хирургическое вмешательство, ампутация, имплантация дефибриллятора) не показано. В период проведения терапии необходим постоянный ЭКГ-мониторинг и контроль концентрации вещества в плазме крови.
Взрослые и дети в возрасте от 13 лет. Суправентрикулярная аритмия: рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг 2 раза в сутки. Для большинства пациентов прием указанной дозы обеспечивает контроль нежелательной симптоматики. Если это необходимо, дозу можно повысить максимум до 300 мг/сут.
Желудочковая аритмия: рекомендуемая начальная доза составляет 100 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 400 мг, но такую дозу применяют только в терапии пациентов крупного телосложения или при необходимости быстрого обеспечения контроля аритмии. Через 3–5 дней рекомендуется постепенная коррекция дозы до минимально достаточного уровня, который обеспечивает контроль аритмии. При длительном применении препарата возможно снижение дозы препарата.
Применение в терапии пациентов пожилого возраста. В терапии пациентов пожилого возраста препарат применяется в начальной суточной дозе, не превышающей 100 мг (1 таблетка 50 мг 2 раза в сутки), поскольку скорость выведения флекаинида из плазмы крови у лиц данной возрастной категории может быть снижена. Это следует учитывать также и при коррекции дозы. Максимальная доза для пациентов пожилого возраста не должна превышать 300 мг (по 150 мг 2 раза в сутки).
Уровень в плазме крови. По показателям устранения желудочковых экстрасистол, для обеспечения максимального терапевтического эффекта содержание вещества в плазме крови должно составлять 200–1000 нг/мл. Концентрация в плазме крови более 700–1000 нг/мл ассоциируется с повышением вероятности неблагоприятных явлений.
Нарушение функции почек. В терапии пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина 35 мл/мин/1,73 м2 или ниже) начальная доза не должна превышать 100 мг/сут (или 50 мг 2 раза в сутки). При применении препарата в терапии таких пациентов настоятельно рекомендуется мониторинг концентрации вещества в плазме крови. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно постепенно и осторожно повышать. Через 6–7 дней режим дозирования подлежит коррекции с учетом эффективности и переносимости терапии. У некоторых пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени клиренс флекаинида очень низкий, следствием чего является увеличение продолжительности T½ (60–70 ч).
Нарушение функции печени. При применении препарата в терапии пациентов с нарушением функции печени необходим тщательный мониторинг, начальная доза не должна превышать 100 мг/сут (по 50 мг 2 раза в сутки).
В терапии пациентов с имплантированным кардиостимулятором препарат следует применять с осторожностью, суточная доза не должна превышать 100 мг, дозу разделяют на 2 приема.
При одновременном применении вместе с циметидином или амиодароном необходим тщательный мониторинг. В терапии некоторых пациентов дозу следует снижать, суточная доза не должна превышать 100 мг, которую разделяют на 2 приема. Нужно проводить мониторинг состояния пациентов при проведении как начальной, так и поддерживающей терапии.
Рекомендуются мониторинг концентрации вещества в плазме крови и ЭКГ-мониторинг (проведение контрольных ЭКГ 1 раз в месяц). На этапе начальной терапии и при повышении дозы ЭКГ-обследование следует проводить каждые 2–4 дня.
При применении препарата Флекаинид Сандоз в терапии пациентов, нуждающихся в сниженных дозах, следует часто выполнять ЭКГ-мониторинг (в дополнение к мониторингу концентрации флекаинида в плазме крови). Коррекцию дозы производят с интервалами в 6–8 дней. Для контроля индивидуального режима дозирования ЭКГ-обследование таких пациентов следует проводить через 2 и 3 нед после начала терапии.
реакция повышенной чувствительности к флекаиниду или любому из вспомогательных веществ препарата.
Сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, с бессимптомной вентрикулярной эктопией или бессимптомной неустойчивой желудочковой тахикардией.
Кардиогенный шок.
Долгосрочная фибрилляция предсердий, в терапии которых не делалась попытка конверсии синусового ритма, а также вальвулярные сердечные заболевания со значимыми нарушениями гемодинамических показателей.
Снижение или нарушение вентрикулярной функции, при наличии кардиогенного шока, брадикардии высокой степени тяжести (<50 ударов в минуту), артериальной гипотензии высокой степени тяжести.
Применение в комбинации с противоаритмическими средствами I класса (блокаторы натриевых каналов).
Синдром Бругада.
При отсутствии возможности проведения кардиостимуляции флекаинид не следует применять в терапии пациентов с нарушением функции синусного узла, нарушением проводимости предсердий, при AV-блокаде II или более высокой степени, при блокаде ножки пучка Гиса или блокаде дистальных отделов.
Бессимптомная желудочковая аритмия или незначительно выраженные симптомы желудочковой аритмии.
как и другие антиаритмические средства, флекаинид может обусловливать усиление аритмии. Возможно повышение интенсивности симптомов существующей аритмии или развитие нового эпизода. Риск проаритмического воздействия является наиболее выским у пациентов с сердечными заболеваниями органического генеза и/или со значительными нарушениями функции левого желудочка.
Наиболее частыми побочными явлениями являются AV-блокада II–III степени тяжести, брадикардия, сердечная недостаточность, боль в груди, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия, прекращение активности синусного узла, тахикардия (предсердная и желудочковая тахикардия) и выраженное сердцебиение.
Такие частые побочные явления, как головокружение и нарушение зрения, возникают у примерно 15% пациентов. Эти неблагоприятные явления, как правило, временные и исчезают при дальнейшем проведении терапии или снижении дозы. Приведенный перечень побочных явлений основывается на опыте, полученном при проведении клинических исследований, и информации, полученной в рамках фармакологического надзора после регистрации препарата.
Побочные явления классифицированы по системам органов и классами, а также частоте. Частота определяется следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (не может быть определена по имеющимся данным).
Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: нечасто — уменьшение количества эритроцитов, уменьшение количества лейкоцитов и уменьшение количества тромбоцитов.
Со стороны иммунной системы: очень редко — увеличение количества антинуклеарных антител, ассоциированное или не ассоциированное с системным воспалением.
Со стороны психики: редко — галлюцинации, депрессия, спутанное состояние сознания, тревожность, амнезия, бессонница.
Со стороны нервной системы: очень часто — головокружение, что, как правило, быстро проходит; редко— парестезии, атаксия, гипестезия, гипергидроз, обморок, тремор, приливы, сонливость, головная боль, периферическая нейропатия, судороги, дискинезия.
Со стороны органа зрения: очень часто — нарушения зрения, такие, как диплопия и нечеткость зрения; очень редко — преципитат на роговой оболочке.
Со стороны органа слуха и равновесия: редко — звон в ушах, головокружение по типу вертиго.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — проаритмическое влияние (наибольшая вероятность для пациентов с сердечными заболеваниями органического генеза); нечасто — у пациентов с трепетанием предсердий возможно развитие (1:1) AV-проводимости с увеличением ЧСС; частота неизвестна — возможно зависящее от дозы увеличение интервала P–R и комплекса QRS.
Изменение порога чувствительности к сигналу кардиостимулятора.
AV-блокада II–III степени тяжести, остановка сердца, брадикардия, сердечная недостаточность/застойная сердечная недостаточность, боль в груди, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда, выраженное сердцебиение, прекращение активности синусного узла, тахикардия (предсердная и желудочковая) или фибрилляция предсердий. Проявление симптомов имеющегося синдрома Бругада.
Со стороны дыхательной системы: часто — одышка; единичные — пневмониты; частота неизвестна — фиброз легких, интерстициальное заболевание легких.
Со стороны пищеварительной системы: нечасто — тошнота, рвота, запор, боль в животе, снижение аппетита, диарея, диспепсия, метеоризм.
Со стороны гепатобилиарной системы: редко — повышение активности печеночных ферментов, с желтухой или без нее; частота неизвестна — нарушение печеночных функций.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — аллергический дерматит, в том числе сыпь, алопеция; редко — крапивница тяжелой степени; очень редко — реакция фоточувствительности.
Системные нарушения и нарушения, связанные с местом введения: очень часто — астения, утомляемость, лихорадка, отеки.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: частота неизвестна — артралгия, миалгия.
Флекаинид Сандоз для перорального применения следует назначать только в условиях стационара или под непосредственным наблюдением специалиста для лечения пациентов с:
AV-узловой стойкой тахикардией, аритмией, ассоциированной с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и подобными нарушениями, ассоциированными с наличием дополнительных проводящих путей.
Пароксизмальной фибрилляцией предсердий, при наличии неблагоприятной симптоматики.
Применение препарата по другим показаниям следует начинать в условиях стационара.
Доказано, что флекаинид повышает риск смерти пациентов после инфаркта миокарда с бессимптомной желудочковой аритмией.
Флекаинид Сандоз, как и другие средства противоаритмического действия, может обусловливать усиление аритмии, то есть может вызвать аритмию более тяжелой степени, повышение частоты эпизодов аритмии или увеличение интенсивности нежелательной симптоматики.
Следует избегать применения флекаинида в терапии пациентов с сердечными заболеваниями органического генеза или нарушениями фракции выброса левого желудочка.
Флекаинид следует применять с осторожностью в терапии пациентов с острым развитием фибрилляции предсердий после кардиологического хирургического вмешательства.
Флекаинид вызывает удлинение интервала Q–T и увеличение комплекса QRS на 12–20%. Влияние на интервал Q–T незначительно.
Возможно появление симптома Бругада при получении пациентом флекаинида. В случае выявления изменений по результатам ЭКГ-обследования, которые могут свидетельствовать о наличии синдрома Бругада, на фоне терапии с применением флекаинида следует рассмотреть целесообразность отмены дальнейшей терапии.
Поскольку выведение флекаинида из плазмы крови пациентов с нарушениями функции печени тяжелой степени может быть значительно медленнее, флекаинид не следует применять в терапии таких пациентов, за исключением случаев, когда возможная польза превышает потенциальные риски. Рекомендуют мониторинг концентрации вещества в плазме крови.
Флекаинид Сандоз следует с осторожностью применять в терапии пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина 35 мл/мин/1,73 м2 или ниже); рекомендован терапевтический мониторинг.
Скорость выведения флекаинида из плазмы крови пациентов пожилого возраста может быть снижена. Об этом следует помнить при коррекции режима дозирования.
Нарушение баланса электролитов (например гипокалиемию и гиперкалиемию) следует корригировать до начала терапии с применением флекаинида.
Брадикардии тяжелой степени или значительную артериальную гипотензию следует устранить перед началом терапии с применением флекаинида.
Известно, что Флекаинид Сандоз повышает порог чувствительности эндокарда к сигналам кардиостимуляторов, то есть чувствительность эндокарда к кардиостимуляции снижается. Этот эффект обратим и больше влияет на порог острой, а не хронической чувствительности. Итак, флекаинид следует применять с осторожностью в терапии пациентов с установленными постоянными или временными кардиостимуляторами и не следует применять в терапии пациентов с высоким порогом чувствительности к кардиостимуляции и в случае использования непрограммируемого кардиостимулятора при отсутствии надлежащего реанимационного оборудования.
Как правило, удвоение частоты или амплитуды стимулирующего импульса (напряжения) является достаточным для нормализации работы сердца, но на начальных этапах после имплантации, при получении пациентом флекаинида, очень трудно обеспечить порог желудочковой чувствительности <1 В.
Наблюдались трудности при дефибрилляции. В большинстве таких случаев у пациентов в анамнезе были сердечные заболевания с увеличением размера сердца, инфаркт миокарда, артериосклеротические сердечные заболевания и сердечная недостаточность.
Есть сообщения о случаях повышения скорости сокращения желудочков при фибрилляции предсердий при отсутствии терапевтического эффекта. Флекаинид Сандоз имеет селективное действие, повышает рефрактерный период антероградного и особенно ретроградного проведения от синусного узла к желудочкам сердца. Это влияние проявляется на ЭКГ большинства пациентов как удлинение корригированного интервала Q–T, таким образом, влияние на интервал Q–T незначительно. Однако есть сообщения и о случаях удлинения интервала Q–T на 4%. Впрочем этот эффект менее выражен, чем при применении антиаритмических средств класса Iа.
Применение в педиатрической практике. Флекаинид Сандоз не рекомендуется к применению в терапии детей в возрасте до 12 лет из-за отсутствия надлежащих данных о безопасности и эффективности.
Молочные продукты (молоко, детское питание и, возможно, йогурты) могут снижать абсорбцию флекаинида у детей и новорожденных. Сообщалось о токсичности флекаинида, применявшегося у детей при условии сокращения потребления молока, а также у новорожденных, которым молочное детское питание заменили на питание с содержанием глюкозы.
Применение в период беременности. Флекаинид Сандоз проникает через плаценту при приеме препарата в период беременности. Поэтому его не следует применять в период беременности, если ожидаемая польза не превышает потенциальный риск.
Применение в период кормления грудью. Флекаинид Сандоз попадает в грудное молоко. Концентрация в плазме крови ребенка, находящегося на грудном вскармливании, в 5–10 раз ниже терапевтической. В случае необходимости лечения следует прекратить кормление грудью.
Дети. Флекаинид Сандоз не рекомендуется к применению в терапии детей в возрасте до 13 лет ввиду отсутствия надлежащих данных о безопасности и эффективности.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами, учитывая возможность развития головокружения, нарушений зрения.
противоаритмические средства класса І. Флекаинид Сандоз не следует применять одновременно с противоаритмическими средствами класса І.
Противоаритмические средства класса II. Следует учитывать возможность усиления нежелательного инотропного влияния антиаритмических средств класса II, таких как блокаторы β-адренорецепторов, при одновременном применении с флекаинидом.
Противоаритмические средства класса III. При одновременном применении флекаинида с амиодароном обычную дозу флекаинида следует снизить вдвое и обеспечить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременного выявления нежелательных явлений. Также рекомендуется мониторинг концентрации вещества в плазме крови.
Противоаритмические средства класса IV. Одновременное применение флекаинида с блокаторами кальциевых каналов, например верапамилом, следует осуществлять с осторожностью.
Возможны побочные эффекты, угрожающие жизни пациента, ассоциированные с лекарственными взаимодействиями, вызывающими повышение концентрации вещества в плазме крови. Метаболическое превращение флекаинида обеспечивается в основном изоферментами CYP 2D6, и при одновременном применении с лекарственными средствами, угнетающими (например антидепрессанты, нейролептики, пропранолол, ритонавир, некоторые антигистаминные) или повышающими активность (например фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин) этого фермента, наблюдается соответственно повышение или снижение концентрации флекаинида в плазме крови.
Повышение концентрации флекаинида в плазме крови может быть также обусловлено и нарушением функции почек вследствие снижения клиренса флекаинида.
Гипокалиемию, как и гиперкалиемию, или другие нарушения электролитного баланса следует скорректировать до начала применения флекаинида. Гипокалиемия может быть следствием одновременного применения мочегонных средств, кортикостероидов или слабительных препаратов.
Антигистаминные средства. Риск возникновения желудочковой аритмии возрастает при назначении вместе с мизоластином и терфенадином. Следует избегать одновременного применения.
Противовирусные средства. Концентрация вещества в плазме крови возрастает при одновременном применении с ритонавиром, лопинавиром и индинавиром (повышение риска развития желудочковой аритмии) (следует избегать одновременного применения).
Антидепрессанты. Флуоксетин, пароксетин и другие антидепрессанты обусловливают повышение концентрации флекаинида в плазме крови; при одновременном приеме с трициклическими антидепрессантами увеличивается риск возникновения желудочковой аритмии.
Противоэпилептические средства. Ограниченные данные, полученные при приеме пациентами препарата вместе с активаторами ферментов (фенитоином, фенобарбиталом, карбамазепином), свидетельствуют о 30% повышении скорости выведения флекаинида.
Нейролептические средства. Клозапин — повышение риска развития аритмии.
Противомалярийные средства. Хинин способствует повышению концентрации флекаинида в плазме крови.
Противогрибковые средства. Тербинафин может вызывать повышение концентрации флекаинида в плазме крови вследствие угнетения активности фермента CYP 2D6.
Мочегонные средства. Классовый эффект препаратов, гипокалиемия, следствием которой является увеличение кардиотоксического влияния.
Н2-антигистаминные средства (для лечения язвы желудка). Антагонист Н2-рецепторов, циметидин, подавляет метаболическое превращение флекаинида. У здоровых добровольцев, получавших циметидин (по 1 г/сут) в течение 1 нед, значение AUC флекаинида возросло примерно на 30%, а T½ увеличился примерно на 10%.
Средства, помогающие бросить курить: одновременный прием бупропиона (метаболическое превращение которого осуществляется при участии фермента CYP 2D6) и флекаинида следует осуществлять с осторожностью и начинать лечение с минимальной дозы рекомендованного диапазона. Если бупропион назначают при получении пациентом флекаинида, следует рассмотреть целесообразность снижения дозы последнего.
Кардиогликозиды. При применении флекаинида возможно увеличение содержания дигоксина в плазме крови на 15%, что вряд ли имеет клиническое значение при концентрации в плазме крови пациентов в терапевтическом диапазоне. Рекомендуется определять уровень дигоксина в плазме крови пациентов, получающих препараты наперстянки, не менее чем через 6 ч после применения дигоксина, независимо от дозы, до или после приема флекаинида.
Антикоагулянты. Флекаинид можно применять одновременно с антикоагулянтами для перорального применения.
передозировка Флекаинида Сандоз является угрожающей жизни и требует неотложного медицинского вмешательства. Повышенная чувствительность к препарату и увеличение концентрации в плазме крови до уровня, превышающего терапевтический, могут также быть обусловлены взаимодействием с другими лекарственными средствами. Специфический антидот неизвестен. Не существует известного метода быстро удалить Флекаинид Сандоз из организма. Проведение диализа или гемоперфузии неэффективно.
Необходима поддерживающая терапия, возможно удаление еще не абсорбированного вещества из ЖКТ. В дальнейшем возможны применение препаратов инотропного действия или стимуляторов сердечной активности, таких как допамин, добутамин или изопротеренол, а также механическая вентиляция легких и меры для поддержания кровообращения (например насос для вспомогательного кровообращения). Следует рассмотреть целесообразность применения временного трансвенозного кардиостимулятора в случае блокады проводимости. Поскольку T½ из плазмы крови составляет около 20 ч, эти меры поддерживающей терапии следует проводить в течение длительного времени.
Форсированный диурез с окислением мочи теоретически способствует выведению вещества.
В/в введение 8,4% р-ра бикарбоната натрия снижает активность флекаинида.
В/в жировая эмульсия и экстрапоральная мембранная оксигенация могут рассматриваться для каждого частного случая.
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.