Плетол (Pletol)

действующее вещество: cilostazol;

1 таблетка содержит цилостазола 50 мг или 100 мг;

таблетки по 50 мг:

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, гидроксиметилпропилцелюлоза Е 5, целлюлоза микрокристаллическая 101, магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая 12, кальция кармеллоза;

таблетки по 100 мг:

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, гидроксиметилпропилцелюлоза Е 5, целлюлоза микрокристаллическая 101, магния стеарат, кальция кармеллоза.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки по 50 мг: круглые, плоские таблетки от белого до почти белого цвета, с гравировкой «50» на одной стороне;

таблетки по 100 мг: круглые, плоские таблетки от белого до почти белого цвета, с гравировкой «100» с одной стороны.

Антитромботические средства. Ингибиторы агрегации тромбоцитов за исключением гепарина.

Код АТС B01A C23.

Фармакодинамика.

Цилостазол является ингибитором агрегации тромбоцитов. Препарат улучшает способность переносить физические нагрузки, которая оценивается по абсолютной дистанции при перемежающейся хромоте (или по максимальной дистанции ходьбы (МДХ)) и начальной дистанции перемежающейся хромоты (или по безболезненной дистанции ходьбы (БДХ)) в тестировании на беговой дорожке. По результатам исследований при различных нагрузках было установлено значительное абсолютное улучшение на 42 метра МДХ при применении препарата по сравнению с таковой при приеме плацебо. Это соответствует относительному улучшению на 100% по сравнению с плацебо. Этот эффект был несколько ниже у больных сахарным диабетом.

Цилостазол проявляет вазодилататорный эффект, что было подтверждено измерением кровотока нижних конечностей с помощью тензометрической плетизмографии. Цилостазол также ингибирует пролиферацию клеток гладких мышц и ингибирует реакцию высвобождения тромбоцитами тромбоцитарного фактора роста и PF-4 в тромбоцитах человека.

Исследования показали, что цилостазол вызывает обратимое подавление агрегации тромбоцитов. Ингибирование эффективно против ряда агрегантов (включая арахидоновую кислоту, коллаген, аденозиндифосфат (АДФ) и адреналин); у пациентов ингибирование продолжается до 12 часов, а после завершения приема цилостазола восстановление агрегации проходило в пределах 48–96 часов без эффекта рикошета (гиперагрегации). Также установлено влияние цилостазола на липиды, которые циркулируют в плазме крови. Прием препарата снижает уровень триглицеридов и повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. Длительное применение препарата не вызвало увеличение уровня летальности среди пациентов по сравнению с плацебо.

Фармакокинетика.

При регулярном приеме цилостазола в дозе 100 мг 2 раза в сутки у пациентов с заболеваниями периферических сосудов стабильное состояние достигается в течение 4 дней. Максимальная концентрация (Сmax) цилостазола и его первичных метаболитов повышается менее пропорционально с повышением дозы, однако площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) цилостазола и его метаболитов увеличивается примерно пропорционально дозе. Явный период полувыведения цилостазола составляет 10,5 часа. Существует два основных метаболита — дегидроцилостазол и 4'-транс-гидроксицилостазол, имеющие близкие показатели полувыведения. Дегидрометаболит имеет в 4–7 раз более высокую антитромботическую активность, чем исходное вещество, а 4'-транс-гидроксиметаболит — 1/5 от активности цилостазола. Концентрации в плазме крови (полученные с помощью AUC) дегидро- и 4'-транс-гидроксиметаболитов примерно составляют 41% и 12% от концентрации цилостазола соответственно.

Метаболизм

Цилостазол выводится преимущественно с помощью метаболизма и дальнейшего выведения его метаболитов с мочой. Первичные изоферменты цитохрома Р450, участвующие в его метаболизме, — CYP3A4, в меньшей степени — CYP2C19 и в еще меньшей степени — CYP1A2.

Выведение

Главный путь выведения — с мочой (74%), остаточные количества выделяются с калом. Незначительные количества неизмененного цилостазола выделяются с мочой, а менее 2% его дозы выделяется в виде дегидроцилостазола. Примерно 30% от начальной дозы выделяется с мочой в виде 4'-транс-гидроксиметаболита. Остаточное количество выделяется как сумма метаболитов, ни один из которых не превышает 5% от общего количества.

Распределение

Цилостазол связывается с белками на 95–98%, преимущественно с альбумином. Дегидрометаболит и 4'-транс-гидроксиметаболит связываются с белками на 97,4% и 66% соответственно.

Нет подтверждения способности цилостазола индуцировать микросомальные ферменты печени. Фармакокинетика цилостазола и его метаболитов не зависела в значительной степени от возраста или пола пациентов в возрасте 50–80 лет.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью свободная фракция цилостазола была на 27% выше, а Сmax и AUC были соответственно на 29% и 39% ниже, чем у лиц с нормальной функцией почек. Сmax и AUC дегидрометаболита были соответственно на 41% и 47% ниже у пациентов с тяжелыми нарушениями почек по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Сmax и AUC 4'-транс-гидроксицилостазола были на 173% и 209% соответственно выше у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. Нет данных в отношении пациентов с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью.

Для увеличения максимальной безболезненной дистанции ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой, которые не имеют боли в состоянии покоя и признаков некроза периферических тканей (заболевания периферических артерий, стадия II по Фонтейну).

Применять в качестве терапии второй линии для пациентов, у которых изменение образа жизни (включая отказ от курения и контролируемые программы занятий спортом) и другие соответствующие меры не привели к значительному ослаблению симптомов перемежающейся хромоты.

— Известная гиперчувствительность к цилостазолу или к любому компоненту препарата;

— тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина ≤ 25 мл/мин);

— умеренная или тяжелая печеночная недостаточность;

— застойная сердечная недостаточность;

— беременность;

— любая известная склонность к кровотечению (например, язва желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, недавний геморрагический инсульт (в течение 6 месяцев), пролиферативная форма диабетической ретинопатии, слабоконтролируемая артериальная гипертензия);

— желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков или мультилокулярная желудочковая эктопия в анамнезе у пациентов, которые проходили или не проходили соответствующую терапию, а также удлинение интервала QT;

— тяжелая тахиаритмия в анамнезе;

— одновременное лечение двумя или более дополнительными антитромбоцитарными средствами или антикоагулянтами (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, гепарин, варфарин, аценокумарол, дабигатран, ривароксабан или апиксабан);

— нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев или коронарное вмешательство в течение последних 6 месяцев.

Антитромботические средства. Цилостазол является ингибитором фосфодиэстеразы III с антитромбоцитарной активностью. Его применение здоровым добровольцам в дозе 150 мг в течение 5 дней не приводило к удлинению времени кровотечения.

Ацетилсалициловая кислота (АСК). Совместное применение с АСК в течение короткого времени (до 4 дней) было связано с повышением на 23–25% угнетения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению с приемом только АСК. Не наблюдалось очевидных тенденций к увеличению уровня геморрагических побочных эффектов у пациентов, принимавших АСК и цилостазол по сравнению с пациентами, которые принимали плацебо и эквивалентные дозы АСК.

Клопидогрел и другие антитромбоцитарные средства. Совместный прием цилостазола и клопидогреля не влиял на количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ) или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Все здоровые добровольцы имели удлиненное время кровотечения при приеме клопидогреля в качестве монотерапии и при совместном применении с цилостазолом, что не приводило к значительному суммарному воздействию на время кровотечения. Однако нужно соблюдать осторожность при комбинированном применении цилостазола с любыми антитромботическими средствами. Следует рассмотреть возможность периодического мониторинга времени кровотечения. Лечение цилостазолом противопоказано пациентам, которые принимают два или более дополнительных антитромбоцитарных/антикоагулянтных средства. Более высокая частота случаев кровоизлияний наблюдалась при одновременном применении клопидогреля, АСК и цилостазола в процессе исследования CASTLE.

Пероральные антикоагулянты (например, варфарин). При однократном приеме не было выявлено угнетение метаболизма варфарина или влияния на параметры коагуляции (ПВ, АЧТВ, время кровотечения). Однако рекомендуется соблюдать осторожность пациентам, принимающим цилостазол с любым антикоагулянты средством, и проводить периодический мониторинг для минимизации возможности кровотечения. Лечение цилостазолом противопоказано пациентам, которые принимают два или более дополнительных антитромбоцитарных/антикоагулянтных средства.

Ингибиторы цитохрома Р450 (CYP). Цилостазол в значительной степени метаболизируется ферментами CYP, особенно CYP3A4 и CYP2C19, и в меньшей степени — CYP1A2. Дегидрометаболит, который имеет антитромбоцитарную активность в 4–7 раз выше, чем цилостазол, вероятно, образуется главным образом под действием CYP3A4. 4'-транс-гидроксиметаболит с активностью, равной 1/5 активности цилостазолу, вероятно, образуется с помощью CYP2C19. Таким образом, средства, подавляющие CYP3A4 (например, некоторые макролиды, азоловые противогрибковые средства, ингибиторы протеаз) или CYP2C19 (например, ингибиторы протонного насоса), повышают общую фармакологическую активность на 32% и 42% соответственно и могут повышать побочные эффекты цилостазолу. Может быть необходимым снижение дозы цилостазола до 50 мг 2 раза в сутки в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости.

Прием 100 мг цилостазола на 7-й день применения эритромицина (умеренный ингибитор CYP3A4) 500 мг 3 раза в сутки приводил к повышению AUC цилостазола до 74%, которое сопровождалось снижением на 24% AUC его дегидрометаболита, но с заметным повышением AUC 4'-транс-гидроксиметаболита. С учетом значений AUC общая фармакологическая активность цилостазола увеличивается на 34% при одновременном его применении с эритромицином. На основании этих данных рекомендуемая доза цилостазола составляет 50 мг 2 раза в сутки при одновременном приеме с эритромицином и с подобными лекарственными средствами (например, с кларитромицином).

Совместный прием однократных доз кетоконазола (сильный ингибитор CYP3A4) 400 мг и цилостазола 100 мг приводил к повышению AUC цилостазола на 117%, которое сопровождалось снижением на 15% AUC дегидрометаболиту и повышением на 87% AUC 4'-транс-гидроксиметаболита. С учетом значений AUC общая фармакологическая активность цилостазола увеличивается на 35% при одновременном применении с кетоконазолом. На основании этих данных рекомендуемая доза цилостазола составляет 50 мг 2 раза в сутки при одновременном приеме с кетоконазолом и с подобными средствами (например, с итраконазолом).

Применение 100 мг цилостазола 2 раза в сутки с дилтиаземом (слабый ингибитор CYP3A4) 180 мг 1 раз в сутки приводило к повышению AUC цилостазола на 44%, которое сопровождалось увеличением AUC дегидрометаболита на 4% и увеличением AUC 4'-транс-гидроксиметаболита на 43% . С учетом значений AUC общая фармакологическая активность цилостазола увеличивается на 19% при одновременном приеме с дилтиаземом. Основываясь на этих данных, корректировка дозы не требуется.

Прием однократной дозы 100 мг цилостазола с 240 мл грейпфрутового сока (ингибитор кишечного CYP3A4) не проявлял заметного эффекта на фармакокинетику цилостазола. В связи с этим корректировки дозы не требуется. Однако употребление больших объемов грейпфрутового сока может иметь клинически значимое влияние на фармакокинетику цилостазола.

Применение цилостазола с омепразолом (ингибитором CYP2C19) приводило к увеличению AUC цилостазола на 22%, которое сопровождалось увеличением AUC дегидрометаболита на 68% и снижением AUC 4'транс-гидроксиметаболита на 36%. С учетом значений AUC общая фармакологическая активность цилостазола увеличивается на 47% при одновременном приеме с омепразолом. На основании этих данных рекомендуемая доза цилостазола составляет 50 мг 2 раза в сутки при одновременном приеме с препаратом.

Субстраты фермента цитохрома Р450. Было отмечено повышение цилостазолом AUC ловастатина (чувствительный субстрат CYP3A4) и его β-гидроксикислоты до 70%. Следует соблюдать осторожность при одновременном приеме цилостазола с субстратами CYP3A4 с узким терапевтическим индексом (такими как цизаприд, галофантрин, пимозид, производные спорыньи). Нужно соблюдать осторожность при одновременном приеме цилостазола со статинами, которые метаболизируются ферментами цитохрома CYP3A4, например с симвастатином, аторвастатином и ловастатином.

Индукторы фермента цитохрома Р450. Влияние индукторов CYP3A4 и CYP2C19 (таких как карбамазепин, фенитоин, рифампицин и препараты зверобоя) на фармакокинетику цилостазола не было исследовано. Теоретически антитромботическое действие может быть изменено, поэтому необходимо проводить мониторинг в случае применения цилостазола с индукторами CYP3A4 и CYP2C19.

Во время исследований курение (которое индуцирует CYP1A2) снижало концентрацию цилостазола в плазме крови на 18%.

Другие потенциальные взаимодействия

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении цилостазола с любым другим средством, способным снижать артериальное давление, из-за возможности развития аддитивного гипотензивного эффекта, что сопровождается рефлекторной тахикардией.

Приемлемость лечения цилостазолом следует тщательно оценивать наряду с другими вариантами лечения, такими как реваскуляризация.

В силу своего механизма действия цилостазол может вызвать тахикардию, ощущение сердцебиения, тахиаритмии и/или артериальную гипотензию. Увеличение частоты сердечных сокращений, ассоциированное с цилостазолом, составляет примерно от 5 до 7 ударов в минуту, поэтому у пациентов с риском данного явления препарат может вызывать стенокардию.

За пациентами, которые могут быть подвержены повышенному риску серьезных побочных эффектов со стороны сердца в результате увеличения частоты сердечных сокращений, например пациентами со стабильной ишемической болезнью сердца, следует тщательно наблюдать во время лечения цилостазолом; нужно учитывать, что цилостазол противопоказан пациентам, которые перенесли нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда/коронарное вмешательство в течение последних 6 месяцев, и пациентам с тяжелой тахиаритмией в анамнезе.

Следует соблюдать осторожность при назначении цилостазола пациентам с эктопией предсердий и желудочков, а также пациентам с фибрилляцией или трепетанием предсердий.

Пациентов следует предупредить о необходимости обратиться к врачу в случае появления кровотечений или синяков во время терапии. В случае появления глазных кровотечений прием цилостазола необходимо прекратить.

Поскольку препарат способен угнетать агрегацию тромбоцитов, увеличивается риск кровотечений при хирургических вмешательствах (включая незначительные вмешательства, например удаление зуба). Если пациенту необходимо провести хирургическое вмешательство и антиагрегационный эффект является нежелательным, прием цилостазола следует прекратить за 5 дней до операции.

Поступали отдельные сообщения про гематологические отклонения, включая тромбоцитопению, лейкопению, агранулоцитоз, панцитопению и апластическую анемию. Большинство пациентов выздоравливали после прекращения приема цилостазола. Однако несколько случаев панцитопении и апластической анемии имели летальный исход.

Пациентов следует предупредить о необходимости немедленно сообщать о любых признаках, которые могут свидетельствовать о раннем развитии патологических изменений крови, таких как гипертермия, боль в горле. Необходимо провести полный анализ крови, если есть подозрение на инфекцию или имеющиеся любые другие клинические признаки патологических изменений крови. Прием цилостазола следует прекратить, если есть клинические или лабораторные доказательства патологических изменений крови.

У пациентов, принимавших мощные ингибиторы CYP3A4 или CYP2C19, наблюдалось увеличение уровня цилостазола в плазме крови. В таких случаях рекомендуемая доза цилостазола составляет 50 мг 2 раза в сутки.

Необходима осторожность при совместном применении цилостазола с ингибиторами или индукторами CYP 3A4, CYP 2C19 или субстратами CYP 3A4.

Необходимо с осторожностью назначать пациентам с предсердной или желудочковой эктопией, фибрилляцией или трепетанием предсердий.

Необходима осторожность при совместном приеме цилостазола с любыми другими лекарственными средствами, которые могут снижать артериальное давление, поскольку существует риск аддитивного гипотензивного эффекта с рефлекторной тахикардией.

Следует соблюдать осторожность при назначении цилостазола с любыми другими антитромботическими средствами.

Эффект торможения приступа инсульта, который проявляет этот препарат, не исследовали при бессимптомном ишемическом инсульте.

Дозировка

Рекомендуемая доза препарата — по 100 мг 2 раза в сутки. Таблетки принимают за 30 минут до приёма пищи или через 2 часа после приёма пищи, утром и вечером.

Прием препарата во время еды может повышать его максимальную концентрацию в плазме крови, что увеличивает риск возникновения побочных реакций. Значительное улучшение состояния пациентов наблюдается после приема препарата в течение 16–24 недель, иногда улучшение отмечали уже после лечения в течение 4–12 недель. Если в течение 6 месяцев лечения не было эффективным, врач должен назначить другую терапию. Пациентам, получающим лечение цилостазолом, следует придерживаться изменений в образе жизни (отказ от курения и физические упражнения) и продолжать фармакологические вмешательства (например, прием гиполипидемических и антитромбоцитарных средств), чтобы уменьшить риск развития сердечно-сосудистых явлений. Цилостазол не заменяет данные виды лечения.

Уменьшение дозы до 50 мг 2 раза в сутки рекомендуется для пациентов, получающих лекарственные средства, которые сильно ингибируют CYP3A4, например некоторые макролиды, азольные фунгициды, ингибиторы протеазы, или средства, которые сильно ингибируют CYP2C19, например омепразол (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пациенты пожилого возраста

Нет необходимости в коррекции дозы для этой категории пациентов.

Пациенты с почечной недостаточностью

Для пациентов с клиренсом креатинина > 25 мл/мин специальная коррекция дозы не требуется. Цилостазол противопоказан пациентам с клиренсом креатинина ≤ 25 мл/мин.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Для пациентов с легкой формой заболевания печени нет необходимости менять дозу. Отсутствуют данные в отношении пациентов с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью. Поскольку цилостазол активно метаболизируется ферментами печени, он противопоказан пациентам с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью.

Пациенты пожилого возраста

Нет необходимости в коррекции дозы для этой категории пациентов.

Лекарственный препарат не рекомендуется назначать детям из-за отсутствия данных по безопасности и эффективности его примения.

Наиболее распространенными побочными реакциями, о которых сообщали в клинических исследованиях препарата, были головная боль (> 30%), диарея (> 15%) и нарушение работы кишечника (> 15%). Эти реакции обычно имели легкую или умеренную интенсивность и иногда облегчались за счет снижения дозы.

Нежелательные эффекты, которые иногда могут возникнуть при применении цилостазола, указаны в таблице ниже.

Частота побочных реакций: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить на основе имеющихся данных). Частота побочных реакций, которые наблюдались в период послерегистрационного применения, считается неизвестной (невозможно оценить на основе имеющихся данных).

Увеличение количества случаев ощущения сердцебиения и периферических отеков наблюдалось, когда цилостазол применяли совместно с другими вазодилататорами, которые могут повлечь рефлекторную тахикардию, например с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов.

Единственным побочным эффектом, при котором требовалось прекращение лечения у ≥3% пациентов, получавших цилостазол, была головная боль. Другие распространенные причины прекращения лечения включали сильное сердцебиение и диарею (которые возникали с частотой 1,1%).

Применение цилостазола может быть связано с повышенным риском кровотечения, и этот риск может увеличиваться при одновременном приеме лекарственного средства с любым другим препаратом, который оказывает такое же действие.

Риск внутриглазных кровотечений может быть выше у пациентов с сахарным диабетом.

У пациентов в возрасте старше 70 лет наблюдалась повышенная частота случаев диареи и сильного сердцебиения.

Сообщение про подозреваемые побочные реакции

Сообщение про подозреваемые побочные реакции после регистрации лекарственного средства является важной процедурой. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения польза/риск для соответствующего лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать про любые подозреваемые побочные реакции через национальную систему сообщений.

3 года.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере, по 3 или 6 блистеров в картонной упаковке.

По рецепту.

АО «Адамед Фарма».

Ул. Марш. Дж. Пилсудского 5, 95–200, Пабьянице, Польша.

СЭМ Фармасьютикалс Лимитед.

Кеннеди Авеню 89/201, 1077 Никосия, Кипр.