Мезатон. Механизм действия

Мезатон (INN — фенилэфрин) представляет собой симпатомиметический амин прямого действия, который функционирует в качестве α₁-адренергического агониста. Его химическая структура связана с адреналином и эфедрином и обладает мощными вазоконстрикторными свойствами при в/в введении или нанесении непосредственно на слизистые оболочки. Общее влияние в/в Мезатона на сердечный выброс и конечную перфузию, вероятно, является более сложным и изменчивым в зависимости от дозы болюса и инфузии, объема, исходного сердечного ритма, вегетативного тонуса и патологии сердца. Эти изменения связаны со степенью веноконстрикции, которая может временно увеличить преднагрузку, артериальное сужение, которое повысит системное сосудистое сопротивление и постнагрузку, а также с наличием рефлекторной брадикардии, приводящей к общему смешанному влиянию на сердечный выброс в зависимости от популяции пациентов. Что касается офтальмологического введения, фенилэфрин связывает α₁-рецепторы, которые иннервируют мышцу радужной оболочки, приводя к сокращению гладких мышц и последующему расширению зрачка, что может помочь при фундоскопических исследованиях, воздействии при определенных операциях и лечении различных состояний.

Пути введения

Наиболее распространенные пути введения фенилэфрина включают пероральный, местный, в/в, интраназальный, офтальмологический и ректальный. Реже фенилэфрин вводили в эпидуральное пространство, в качестве дополнения к блокаде периферических нервов, во внутрикавернозное пространство, в/м и п/к. При в/в введении фенилэфрина доза обычно составляет 50–100 мкг и часто требует повторного введения препарата, поскольку у него короткое начало действия (1–3 мин) и короткая продолжительность действия (5–20 мин).
Кроме того, дозирование фенилэфрина может осуществляться с помощью инфузии с учетом массы тела, с типичными диапазонами доз 0,1–1,5 мкг/кг/мин. Несмотря на классическое учение о том, что все вазоактивные препараты требуют центрального венозного доступа во избежание некроза в случае экстравазации ткани, фенилэфрин продемонстрировал свою безопасность и эффективность при введении через периферические в/в катетеры при разведении, выборе вен, однако в таких случаях уместно проведение частого осмотра места введения и катетера.
Офтальмологический раствор Мезатон имеет широкий диапазон концентраций и дополнительных компонентов в зависимости от желаемого эффекта. В Украине применяют местный 2,5% или парентеральный 1% раствор фенилэфрина. Состав 2,5% — наиболее часто применяемый для расширенного обследования глазного дна у взрослых и детей, в качестве помощи при диагностике таких состояний, как эписклерит. 1% раствор применяют для обеспечения прогипертонического воздействия во время операций.

Мезатон. Мидриатичерский раствор

Офтальмологический раствор 2,5% фенилэфрина гидрохлорида показан для расширения зрачка при иридоциклите, переднем увеите, синдроме «красного глаза», для комплексной терапии спазма акомодации у детей, астенопии, диагностического расширения зрачка при офтальмоскопии, дифференциальной диагностике типа инъекции глазного яблока, расширения зрачка при проведении лазерных вмешательств на глазном дне и витреоретинальной хирургии, циклоплегии, применяется с рождения (инструкция МЗ Украины; Lim J. et al., 2019). За пределами Украины препарат применяют интраназально для вазоконстрикции слизистой оболочки носа, уменьшения кровотечения, связанного с назотрахеальной интубацией или эндоскопической операцией на пазухах носа (Anderson B.J. et al., 2017; Howard L., Baombe J., 2019). Однако введение интраназального 0,25% фенилэфрина приводит к быстрому, но сильно изменяющемуся системному всасыванию, связанному с легким повышением АД, клинически незначимым (Christensen L.K. et al., 2017). Раствор также редко вызывает артериальную гипертензию у пациентов с низкой массой тела, у детей грудного возраста и больных с гипертонической болезнью. Поскольку другие сердечно-сосудистые осложнения возникают нечасто, этот препарат широко применяемый у данной категории больных (инструкция МЗ Укоаины).
Фенилэфрина гидрохлорид является α₁-адренергическим агонистом, который применяется в офтальмологии главным образом из-за его мидриатического эффекта. После местного нанесения на конъюнктиву фенилэфрин воздействует непосредственно на α-адренергические рецепторы глаза, вызывая сокращение дилатирующей мышцы зрачка и сужение артериол в конъюнктиве (Phenylephrine Ophthalmic Solution, 2019).
Расширение зрачка после местного применения офтальмологического раствора гидрохлорида фенилэфрина продемонстрировано в контролируемых клинических исследованиях у взрослых и детей с различными уровнями пигментации радужной оболочки. Движение зрачка обычно наблюдается в течение 15 мин. Максимальный мидриаз наступает через 20–90 мин, а возобновление нормального состояния — через 3–8 ч. Более темная радужная оболочка имеет тенденцию расширяться медленнее, чем более светлая. Системная абсорбция достаточного количества фенилэфрина может привести к системным α-адренергическим эффектам, таким как повышение АД, которое может сопровождаться рефлекторной, чувствительной к атропину брадикардией (Phenylephrine Ophthalmic Solution, 2019).

Ограничения применения

Сочетанное применение фенилэфрина и атропина может усиливать прессорные эффекты и вызывать тахикардию у некоторых пациентов. Фенилэфрин может усиливать сердечно-сосудистое депрессорное действие ингаляционных анестетиков.
Передозировка фенилэфрина может вызвать быстрое повышение АД, как следствие — головную боль, беспокойство, тошноту, рвоту и желудочковую аритмию, а также вазоспазм (Karakawa R. et al., 2019). В этих случаях рекомендовано быстрое введение быстродействующего α-адренергического блокирующего агента, такого как фентоламин. Фенилэфрин, 2,5%, не приводит к клинически значимым изменениям АД или ЧСС (Phenylephrine Ophthalmic Solution, 2019).
Согласно исследованию мидриатической эффективности 2,5% раствора фенилэфрина глазные капли не теряют своего терапевтического действия в течение 28 дней — 7 мес (Hanssens J.M. et al., 2018).

Применение Мезатона для профилактики гипотензии

Одобренная для парентерального применения FDA (Food and Drug Administration) форма фенилэфрина гидрохлорида предназначена для повышения АД у взрослых больных с клинически значимой гипотензией, обусловленной вазодилатацией при артериальной гипотензии, шоке, сосудистой недостаточности при передозировке вазодилататорами, при проведении анестезии в качестве вазоконстриктора, в том числе при кесаревом сечении (Fitzgerald J.P. et al., 2019). Однако больные разного генетического профиля проявляют разную прогипертензивную чувствительность к фенилэфрину: например, у обладателей гена EDN2, который связывается с рецепторами эндотелина А, вазоконстрикция более эффективна (Zhang Y. et al., 2019). Фенилэфрин реже применяют в качестве дополнению к нейроаксиальной/периферической нервной блокаде, для лечения приапизма и других состояний, при которых местные сосудосуживающие эффекты и снижение кровотока являются желаемым эффектом (Matsumoto Y. et al., 2019). В условиях в/в введения фенилэфрин является широко применяемым анестетическим вазопрессором для пациентов с нормальной сердечной функцией и гипотензией, вторичной по отношению к сосудорасширяющему действию анестетиков или состояний, не связанных с сердечным шоком. Также фенилэфрин применяют у детей при ожогах для повышения АД (Weis H.B. et al., 2019).
Фенилэфрин в первую очередь является агонистом α₁-адренергических рецепторов с минимальной или без β-адренергической активности; поэтому он идеально подходит для повышения среднего АД. Это происходит путем вызывания венозной и артериальной вазоконстрикции и увеличения преднагрузки сердца. Гипотензия во время общей и нейроаксиальной анестезии остается одной из наиболее часто возникающих проблем для анестезиолога и должна быть решена быстро, чтобы избежать длительных состояний гипоперфузии. Во время любой хирургической процедуры АД может значительно варьировать в зависимости от патологии, дозы анестезирующих препаратов, статуса объема, степени хирургической стимуляции и наличия других препаратов, модулирующих АД. Вазопрессорные препараты с коротким началом, короткой продолжительностью действия и предсказуемыми дозозависимыми реакциями, такие как фенилэфрин, идеально подходят для лечения больных с гипотензией в описанных случаях (Richards Е., Maani C.V., 2019).
Было показано, что фенилэфрин эффективен для компенсации часто возникающей гипотензии, связанной со спинальными анестетиками (60–70%) у больных акушерского профиля. Препарат стал предпочтительным вазопрессором в этой ситуации (Ngan Kee W.D., 2018; Orbach-Zinger S. et al., 2019). Также введение фенилэфрина с целью профилактики гипотензии давало возможность снизить общую дозу некоторых препаратов, например, бупивакаина как местного анестетика при кесаревом сечении (Zhang Y.F. et al., 2018).
Хотя фенилэфрин не рекомендуется в качестве начального лечения септического шока, он является приемлемой терапией в случае аритмий, связанных с применением норэпинефрина, в случаях высокого сердечного выброса с гипотензией. Также препарат можно рекомендовать как комбинацию препаратов инотропного и вазопрессорного действия, когда применение вазопрессора в низких дозах не вызывало эффекта. Нейрогенный шок, вторичный по отношению к острой травме спинного мозга, может аналогичным образом вызывать системное расширение сосудов, часто при сохранении сердечного выброса. Эти травмы часто требуют более высокого целевого среднего АД (85–90 мм рт. ст.) для обеспечения перфузии спинного мозга и уменьшения вторичных повреждений, что делает фенилэфрин разумным и безопасным выбором для поддержания гемодинамики у таких больных (Richards Е., Maani C.V., 2019).

Осторожность в применении

Наиболее распространенные побочные реакции на введение раствора фенилэфрина включают тошноту, рвоту, головную боль и нервозность у больных. Из-за единственной стимуляции α-рецептора фенилэфрина это может вызвать вызванную барорецептором рефлекторную брадикардию. Клиницистам следует рассмотреть применение различных классов вазопрессорных препаратов у больных с брадикардией и гипотензией. В определенных группах пациентов, прежде всего с гиповолемией с сердечной дисфункцией, фенилэфрин может увеличивать постнагрузку в большей степени, чем преднагрузку, вызывая снижение сердечного выброса и, возможно, обострение стенокардии, сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
Нет абсолютных противопоказаний к применению фенилэфрина, кроме гиперчувствительности к препарату или любому из его компонентов. Фенилэфрин метаболизирует до метабисульфита натрия, который, в свою очередь, может вызывать реакции аллергического типа, включая анафилактические симптомы или менее тяжелые приступы астмы у предрасположенных пациентов. Общая распространенность сульфитной чувствительности неизвестна и, вероятно, низкая. Применение фенилэфрина требует осторожности у больных с брадикардией, вегетативной дисфункцией, тяжелой сердечной дисфункцией и гиповолемией (Richards Е., Maani C.V., 2019).
В исследовании GOLIATH доза фенилэфрина определялась как один из двух предикторов повышения риска развития инфаркта миокарда (Raychev R. et al., 2019).
Вне пределов Украины OTC-комбинации капель фенилэфрина могут иметь концентрацию 0,12% и показаны для лечения «красных глаз» или неосложненного конъюнктивита. Фенилэфрин доступен в качестве одобренного FDA деконгестанта, отпускаемого без рецепта, в пероральных концентрациях до 10 мг, назальные растворы обычно варьируют в диапазоне 0,125–1%, фенилэфрин содержится в качестве добавки в различных безрецептурных кремах для лечения геморроя (Richards Е., Maani C.V., 2019).