Хлоргексидин — антисептическое и дезинфицирующее средство, которое широко применяется для профилактики заболеваний, передающихся половым путем, обработки инфицированных ожоговых поверхностей, промывания гнойных ран, в лечении инфекционных поражений кожи и слизистых оболочек, для профилактики инфицирования микротравм кожи и ожогов. Благодаря широкому спектру действия хлоргексидин нашел свое применение в хирургической, урологической, акушерской, гинекологической и стоматологической практике.
Хлоргексидин — по химическому строению 1,6-би-4-хлорофенилдигуанидогексан (Погосян М.А., 2015). Хлоргексидин применяется в виде различных солей, например биглюконата, ацетата, дигидрохлорида. Ввиду того, что хлоргексидина биглюконат характеризуется оптимальной растворимостью в воде и спиртах, именно эту соль больше всего применяют в медицине (Зверьков А.В., Зузова А.П, 2013). Механизм действия хлоргексидина биглюконата заключается в нарушении функции мембраны микробной клетки, разрушении микробной ДНК и нарушении ее синтеза. Препарат предупреждает размножение микроорганизмов как минимум на протяжении 6 ч после применения. Он оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра микроорганизмов, включая грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, простейшие и герпесвирусы (инструкция МЗ Украины)

Применение хлоргексидина в стоматологической практике

Гингивит — это распространенное патологическое состояние, характеризующееся гиперемией, отеком и повышенной кровоточивостью десен. Эти симптомы могут достигать тяжелой степени выраженности и вызывать у пациента дискомфорт. По разным данным 50–90% взрослых в Великобритании и США болеют гингивитом минимум 1 раз в жизни. Гингивит при отсутствии должного лечения может приводить к развитию пародонтита. При пародонтите возникают дегенеративные изменения в связочном аппарате зубов и костях челюстей, что в конечном итоге приводит к потере зубов. Пародонтит — шестое по распространенности заболевание в мире (James P. et. al., 2017).
Основа профилактики развития гингивита — гигиена ротовой полости. При этом основным методом является чистка зубов, дополнительные же методы включают использование зубной нити, при необходимости — удаление зубного камня у стоматолога, профессиональная чистка и полировка зубов, выполняемая стоматологом и применение местных антисептических растворов. В обзор Кокрейновского формата было включено 51 исследование (всего 5345 участников). Оценивалась эффективность применения раствора хлоргексидина в качестве ополаскивателя для полости рта в терапии гингивита. Было продемонстрировано, что использование ополаскивателей для рта, содержащих хлоргексидин, в качестве дополнительной гигиенической процедуры в течение от 4–6 нед до 6 мес приводит к значительному снижению образования зубного налета и уменьшению выраженности симптомов гингивита легкой степени выраженности. В то же время нет убедительных доказательств эффективности хлоргексидина в лечении гингивита тяжелой степени выраженности. В проанализированных исследованиях отмечали следующие побочные эффекты: окрашивание зубов, что требовало удаления зубного камня и полировки зубов, проводимых стоматологом; наблюдалось при длительности курса полоскания ротовой полости 4 нед — 6 мес. Также отмечали временное нарушение вкуса и раздражение/повреждение слизистой оболочки рта (James P. et. al., 2017).
Удаление зубов почти всегда вызывает транзиторную бактериемию из-за большого количества бактерий в полости рта. Однако эта бактериемия может играть роль в патогенезе инфекционного эндокардита и инфицировании протезов (например искусственных клапанов сердца). В исследованиях было установлено, что хлоргексидин оказывает сильное противомикробное действие на микрофлору ротовой полости и снижает образование зубного налета. В 2006 г. Британское общество антимикробной химиотерапии (British Society for Antimicrobial Chemotherapy — BSAC) рекомендовало проводить полоскание рта 0,2% хлоргексидином (10 мл, длительность полоскания — 1 мин) перед стоматологическими процедурами, которые сопровождаются развитием транзиторной бактериемии, например, экстракцией зубов, у пациентов с риском развития инфекционного эндокардита. Был проведен систематический обзор и метаанализ 18 рандомизированных контролируемых исследований для оценки эффективности применения хлоргексидина перед удалением зубов для предотвращения развития бактериемии. Было зафиксировано, что при полоскании хлоргексидином ротовой полости регистрируется на 12% меньше случаев бактериемии, возникающей после стоматологических манипуляций, чем при применении плацебо (Arteagoitia I. et al., 2018). В исследованиях подтверждена эффективность хлоргексидина по отношению к патогенной микрофлоре, выявляемой в кариозных полостях у детей (Погосян М.А., 2015).

Acinetobacter baumannii: эффективна ли эрадикация хлоргексидином?

Acinetobacter baumannii вызывает внутрибольничные инфекции, особенно у лиц с нарушениями иммунитета. Acinetobacter baumannii — это строго аэробные, каталазоположительные, оксидазаотрицательные (не синтезируют фермент оксидазу) грамотрицательные коккоподобные бактерии. Внутрибольничные инфекции, вызванные A. baumannii, характеризуются высоким риском летального исхода, поскольку данная бактерия часто является устойчивой к действию большинства антибиотиков. Источниками инфекции могут стать контаминированные мочевые катетеры, маски и канюли для кислородотерапии, медицинское оборудование и т.д. Антисептики и дезинфицирующие средства широко применяются для профилактики внутрибольничных инфекций в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Именно в ОИТ наиболее высокая частота инфекций, вызванных резистентными к антибиотикам микроорганизмами, в том числе устойчивыми к карбапенемам A. baumannii. В одном из исследований оценивалась антимикробная активность хлоргексидина in vitro в отношении как чувствительных, так и устойчивых к карбапенемам штаммов A. baumannii. С этой целью определялась кинетика роста, чувствительность к антимикробным препаратам, жизнеспособность клеток при помощи анализа проточной цитометрии, а целостность мембраны бактериальной клетки — с использованием электронного микроскопа и инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье (ИСПФ). Было установлено, что применение хлоргексидина приводит к снижению бактериального роста, уменьшению количества колониеобразующих единиц (КОЕ) и жизнеспособности клеток. Антибактериальная активность хлоргексидина в отношении A.baumannii была обусловлена повышенным образованием активных форм кислорода (АФК) и повышенным перекисным окислением липидов. Эти биохимические изменения приводят к повреждению мембраны и изменению мембранных белков, фосфолипидов, углеводов, нуклеиновых кислот, как видно из данных, полученных методом электронной микроскопии и ИСПФ. Таким образом, целесообразно применение хлоргексидина для профилактики внутрибольничных инфекций, вызванных A. baumannii (Biswas D. et al., 2019).

Применение хлоргексидина у пациентов с центральным венозным катетером

Центральный венозный катетер может использоваться для введения лекарственных средств, проведения регидратации, введения препаратов крови, парентерального питания и мониторинга гемодинамических показателей. В то же время существует высокий риск колонизации центрального венозного кровотока патогенными микроорганизмами с последующим развитием сепсиса и высоким риском летального исхода. В одном из обзоров сравнивали эффективность дезинфекции кожи в месте введения катетера с применением хлоргексидина и повидон-йода. Продемонстрировано, что хлоргексидин несколько более эффективен в снижении риска колонизации центрального венозного катетера, чем повидон-йод. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального способа дезинфекции (Lai N.M. et al., 2016). В другом обзоре, включившем 12 рандомизированных клинических исследований (n=6028), было показано, что использование повязок, пропитанных хлоргексидином, позволяет значительно снизить риск развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока и колонизации центрального венозного катетера (Wei L. et al., 2019).

Хлоргексидин: применение в неонатологии

Количество летальных исходов в неонатальный период (первые 28 дней жизни ребенка) составляет около 40% всех летальных исходов среди детей в возрасте младше 5 лет. Из 3,1 млн случаев летальных исходов в этот период, регистрируемых в год, причиной около 30% из них являются различного рода инфекции. Применение же местных антисептиков способствует снижению частоты развития инфекций за счет предотвращения бактериальной колонизации кожи и пуповины у новорожденных. Из различных доступных антисептиков хлоргексидин является наиболее изученным лекарственным средством для применения у новорожденных. Исследования показали значительное снижение выраженности бактериальной колонизации пуповины после применения хлоргексидина. Один из систематических обзоров, включивший исследования, проведенные в Бангладеш, Непале и Пакистане, показал, что обработка пуповинного остатка и пупочной ранки хлоргексидином снижает неонатальную смертность на 17%. В одном из Кокрейновских обзоров также сообщается, что обработка хлоргексидином пуповинного остатка и пупочной ранки снижает риск летального исхода в неонатальный период на 23% и омфалита — на 27–56%. Также показано снижение риска инфицирования пупочной ранки, развития омфалита и летального исхода у новорожденных, родившихся в домашних условиях и имеющих вследствие этого повышенный риск инфекционных осложнений. Таким образом, следует рекомендовать проводить у этих младенцев обработку пупочной ранки хлоргексидином, желательно ежедневно в течение 7–10 дней после рождения (Sankar M.J. еt al., 2016).

Хлоргексидин: заключение

Хлоргексидин был синтезирован в 1954 г. и до сих пор не утратил своей актуальности в профилактике различных инфекций. По химическому строению он представляет собой катионный бисбигуанид, обладающий бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, дрожжевых грибов и вирусов (Nerandzic M.M., Donskey C.J., 2015). Он применяется для дезинфекции операционного поля и обработки хирургических инструментов (Biswas D. et al., 2019). Также применяется в урологической практике для обработки промежности перед проведением катетеризации мочевого пузыря. Кроме того, есть данные, что купание пациентов в критическом состоянии в растворе хлоргексидина биглюконата снижает риск развития сепсиса, включая вызванный резистентным к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) и устойчивыми к ванкомицину энтерококками (Nerandzic M.M., Donskey C.J., 2015). Хлоргексидин применяется для обработки ран, рекомендуется для ежедневной дезинфекции кожи у тяжело больных пациентов, санации ротовой полости у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, для профилактики пневмоний (Квашнина Д.В., Ковалишена О.В., 2016). Важным преимуществом хлоргексидина является то, что его активность не снижается при наличии биологических жидкостей (крови, слюны) и гноя, а этиловый спирт при сочетанном применении повышает его эффективность. В то же время при применении хлоргексидина следует обратить внимание, что он не совместим с мылами, содержащими лаурилсульфат натрия, средствами бытовой химии, щелочами и йодом (Зверьков А.В., Зузова А.П., 2013).

Аналоги Хлоргексидина биглюконат