Небиволол-Тева (Nebivolol-Teva)
Небиволол - 5 мг
фармакодинамика. Небиволол представляет собой рацемат, состоящий из двух энантиомеров: SRRR-небиволола (D-небиволол и RSSS-небиволол (L-небиволол). Он объединяет два фармакологических свойства:
- за счет D-энантиомера небиволол является конкурентным и селективным блокатором β1-адренорецепторов;
- за счет L-энантиомера он оказывает мягкое вазодилатирующее свойство вследствие метаболического взаимодействия с L-аргинином/оксидом азота (NO).
При однократном и повторном применении небиволола снижается ЧСС в состоянии покоя и при нагрузке как у лиц с нормальным АД, так и у лиц с АГ. Антигипертензивный эффект при длительном лечении сохраняется. В терапевтических дозах α-адренергический антагонизм не наблюдается. Во время краткосрочного и длительного лечения небивололом у больных с АГ снижается ОПСС. Несмотря на снижение ЧСС, уменьшение сердечного выброса в состоянии покоя и при нагрузке ограничено по причине увеличения ударного объема. Клиническое значение этой гемодинамической разницы по сравнению с таковой при применении других блокаторов β-адренорецепторов недостаточно изучено. У больных с АГ небиволол повышает реакцию сосудов на ацетилхолин, опосредованную монооксидом азота; у пациентов с дисфункцией эндотелия эта реакция снижена. Применение небиволола в качестве дополнения к стандартной терапии при хронической сердечной недостаточности со снижением фракции выброса левого желудочка или без таковой существенно удлиняло время наступления летального исхода или госпитализации, связанной с сердечно-сосудистой патологией. Действие небиволола не зависит от возраста, пола или показателя фракции выброса левого желудочка. У больных, получавших небиволол, установлено снижение частоты случаев внезапной смерти.
Фармакокинетика. После приема происходит быстрое всасывание обоих энантиомеров небиволола. Прием пищи не влияет на всасывание небиволола, поэтому его можно применять независимо от приема пищи. Небиволол метаболизируется в печени, в частности с образованием активных гидроксиметаболитов. Биодоступность перорально введенного небиволола составляет в среднем 12% у лиц с быстрым метаболизмом и является почти полной у лиц с медленным метаболизмом. Исходя из разницы скорости метаболизма, дозировку небиволола необходимо устанавливать в зависимости от индивидуальных потребностей пациента; лица с медленным метаболизмом требуют более низких доз. У лиц с быстрым метаболизмом значение T½ энантиомеров небиволола из плазмы крови составляет в среднем 10 ч, а у лиц с медленным метаболизмом эти значения в 3–5 раз выше. Концентрация в плазме крови, составляющие 1–30 мг небиволола, пропорциональны дозе. Возраст не влияет на фармакокинетику небиволола. Через 1 нед после введения 38% дозы выводится с мочой и 48% — с калом. Выведение неизмененного небиволола с мочой составляет <0,5% дозы.
Состояние равновесной концентрации в плазме крови небиволола у большинства пациентов (лиц с ускоренным метаболизмом) достигается в течение 24 ч, а гидроксиметаболитов — через несколько суток.
Оба энантиомера связываются с белками плазмы крови, преимущественно с альбумином. Связывание с белками плазмы крови SRRR-небиволола составляет 98,1%, RSSS-небиволола — 97,9%.
эссенциальная АГ. Хроническая сердечная недостаточность как дополнение к стандартным методам лечения у больных пожилого возраста (>70 лет).
применяют внутрь, запивая достаточным количеством жидкости, независимо от приема пищи.
Эссенциальная АГ. Взрослым пациентам рекомендуется принимать 1 таблетку (5 мг небиволола) в сутки, по возможности — в одно и то же время.
Оптимальный гипотензивный эффект проявляется через 12 нед лечения, но иногда оптимальное действие наблюдается только через 4 нед. Небиволол-Тева можно применять в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами. До сих пор дополнительный гипотензивный эффект наблюдали только при его комбинации с 12,5–25 мг гидрохлоротиазида.
Больные пожилого возраста (>65 лет) применяют начальную дозу 2,5 мг/сут. При необходимости суточную дозу повышают до 5 мг. Однако, поскольку опыт применения препарата у пациентов в возрасте от 75 лет недостаточен, лечение больных этой возрастной категории следует проводить с повышенной осторожностью и под наблюдением врача.
Больные с почечной недостаточностью: рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/сут. При необходимости дозу можно повысить до 5 мг/сут.
Больные с печеночной недостаточностью: опыт применения препарата у этих пациентов ограничен, поэтому применять небиволол противопоказано.
Хроническая сердечная недостаточность. Начало лечения при хронической сердечной недостаточности с применением небиволола требует регулярного мониторинга состояния больного.
Лечение при хронической сердечной недостаточности необходимо начинать с медленного титрования дозы до достижения оптимальной поддерживающей индивидуальной дозы. Таким больным назначают препарат в случае хронической сердечной недостаточности без эпизодов ее острой декомпенсации в течение последних 6 нед. Врач должен иметь опыт лечения хронической сердечной недостаточности. Больные, у которых применяют другие сердечнососудистые средства (диуретики, дигоксин, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II), должны иметь уже подобранную дозу этого лекарства в течение последних 2 нед, прежде чем начнется их лечение препаратом Небиволол-Тева. Исходное титрование дозы следует проводить по нижеследующей схеме, выдерживая при этом интервалы от 1 до 2 нед и ориентируясь на переносимость дозы пациентом: 1,25 мг небиволола 1 раз в сутки можно повысить до 5 мг 1 раз в сутки, а в дальнейшем — до 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 10 мг небиволола. В начале лечения и при каждом повышении дозы больной должен не менее 2 ч находиться под наблюдением опытного врача, чтобы убедиться в том, что клиническое состояние остается стабильным (особенно это касается АД, ЧСС, нарушения проводимости миокарда, а также усиления симптомов сердечной недостаточности). При необходимости уже достигнутую дозу можно поэтапно вновь снизить или вновь к ней вернуться. При усилении симптомов сердечной недостаточности или при непереносимости препарата в фазе его титрования дозу небиволола рекомендуют сначала снизить или, в случае необходимости, немедленно его отменить (при появлении тяжелой артериальной гипотензии, усилении симптомов сердечной недостаточности с острым отеком легких, при появлении кардиогенного шока, симптоматической брадикардии или AV-блокады). Как правило, лечение при хронической сердечной недостаточности небивололом является длительным. Терапию небивололом не следует прекращать внезапно, поскольку это может привести к усилению симптомов сердечной недостаточности. Если необходимо прекратить прием препарата, дозу следует снижать поэтапно, еженедельно уменьшая ее на половину.
Больные пожилого возраста (>65 лет): коррекции дозы не требуется, поскольку титрование до максимальной дозы, которую переносит пациент, осуществляется индивидуально.
Больные с почечной недостаточностью: коррекции дозы не требуется, поскольку титрование до максимальной дозы, которую переносит пациент, осуществляется индивидуально. Опыт применения препарата у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (уровень креатинина в плазме крови ≥250 мкмоль/л) отсутствует. Поэтому таким пациентам не рекомендуется назначать небиволол.
Больные с печеночной недостаточностью: опыт применения препарата у таких пациентов ограничен, поэтому применять небиволол противопоказано.
повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата. Печеночная недостаточность или нарушение функции печени. Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок или эпизоды декомпенсации сердечной недостаточности, требующие введения действующих веществ с положительным изотропным эффектом. Синдром слабости синусового узла, в том числе синоаурикулярная блокада, AV-блокада II–III степени (без искусственного водителя ритма). Бронхоспазм и БА в анамнезе. Нелеченная феохромоцитома. Метаболический ацидоз. Брадикардия (до начала лечения ЧСС <60 уд./мин). Артериальная гипотензия (систолическое АД <90 мм рт. ст.). Тяжелые нарушения периферического кровообращения.
побочные реакции при эссенциальной АГ и хронической сердечной недостаточности приведены отдельно из-за разницы в заболеваниях, положенных в основу этих состояний.
Частота случаев побочного действия определяется так: часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (≥1/1000 до <1/100); очень редко (≥1/10 000); неизвестно (не может быть оценено из-за отсутствия данных).
Эссенциальная АГ
Со стороны психики: нечасто — кошмарные сновидения, депрессия.
Со стороны нервной системы: часто: головная боль, головокружение, парестезии; очень редко — обморок.
Со стороны органа зрения: нечасто — нарушение зрения.
Со стороны дыхательной системы: часто — одышка; нечасто — бронхоспазм.
Со стороны пищеварительного тракта: часто — запор, тошнота, диарея; нечасто — диспепсия, метеоризм, рвота.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — зуд, эритематозная сыпь; очень редко — обострение псориаза; неизвестно — крапивница.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — брадикардия, сердечная недостаточность, замедление AV-проводимости/AV-блокада, артериальная гипотензия, перемежающаяся хромота.
Общие нарушения и реакции в месте введения: часто — повышенная утомляемость, отеки.
Со стороны иммунной системы: неизвестно — ангионевротический отек, повышенная чувствительность.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто — импотенция.
Кроме этого, сообщалось о таких побочных реакциях, вызванных некоторыми блокаторами β-адренорецепторов: галлюцинации, психозы, спутанность сознания, ощущение холода в конечностях/цианоз конечностей, синдром Рейно, сухость глаз и токсическое поражение слизистой оболочки глаз.
Хроническая сердечная недостаточность. Наиболее частыми побочными реакциями, о которых сообщали пациенты, применявшие небиволол, были брадикардия и головокружение. Зарегистрировано такие побочные реакции (которые могут быть связаны с приемом препарата), которые считаются особенно частыми при лечении хронической сердечной недостаточности: усиление симптомов сердечной недостаточности; ортостатическая гипотензия; AV-блокада I степени; отек нижних конечностей; непереносимость лекарственного средства.
анестезия. Общими для блокаторов β-адренорецепторов является следующие предупреждения и меры. Поддержание блокады β-адренорецепторов снижает риск нарушений сердечного ритма во время введения в наркоз и интубации. При подготовке к хирургическому вмешательству не менее чем за 24 ч следует прекратить применение блокаторов β-адренорецепторов. Осторожность требуется при применении отдельных анестетиков, вызывающих угнетение миокарда, таких как циклопропан, эфир или трихлорэтилен. Появление вагусных реакций у пациента можно предупредить с помощью в/в введения атропина.
Сердечно-сосудистая система. Как правило, пациентам с нелеченной хронической сердечной недостаточностью блокаторы β-адренорецепторов не следует назначать до стабилизации их состояния.
Прекращать терапию блокаторами β-адренорецепторов пациентам, которые имеют ИБС, следует постепенно, в течение 1–2 нед. При необходимости, для предотвращения обострения заболевания, рекомендуется одновременно начать заместительную терапию.
Блокаторы β-адренорецепторов могут вызывать брадикардию. Если пульс в состоянии покоя снижается до 50–55 уд./мин и/или у пациента развиваются симптомы, указывающие на брадикардию, то дозу необходимо снизить.
Блокаторы β-адренорецепторов следует применять с осторожностью при лечении:
- пациентов с нарушениями периферического кровообращения (синдром Рейно, перемежающаяся хромота), вследствие потенциального обострения указанных заболеваний;
- пациентов с AV-блокадой I степени в связи с негативным влиянием блокаторов β-адренорецепторов на сердечную проводимость;
- больных стенокардией Принцметала вследствие беспрепятственной, опосредованной через α-адренорецепторы вазоконстрикции коронарных артерий (блокаторы β-адренорецепторов могут повышать частоту и длительность приступов стенокардии).
Обмен веществ и эндокринная система. Небиволол-Тева не влияет на содержание глюкозы в крови у больных сахарным диабетом. Однако препарат следует применять с осторожностью у этих больных, поскольку небиволол может маскировать некоторые симптомы гипогликемии, например тахикардию и усиленное сердцебиение. Блокаторы β-адренорецепторов могут маскировать симптомы тахикардии при гипертиреоидизме. При внезапном прекращении терапии эти симптомы могут усилиться.
Система дыхания. Пациентам с ХОБЛ блокаторы β-адренорецепторов следует применять с осторожностью из-за возможного усиления сдавления дыхательных путей.
Другое. Больным с наличием в анамнезе псориаза блокаторы β-адренорецепторов применяют только после тщательной оценки соотношения возможного риска и ожидаемой пользы.
Блокаторы β-адренорецепторов могут повышать чувствительность к аллергенам и степень тяжести анафилактических реакций.
Данный препарат содержит лактозу, поэтому его не следует применять больным с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением всасывания глюкозы и галактозы.
Применение в период беременности или кормления грудью. Фармакологические свойства небиволола могут оказывать негативное влияние на течение беременности, плод и новорожденного, поэтому его применяют только тогда, когда польза от применения превышает потенциальный риск для плода. В целом блокаторы β-адренорецепторов уменьшают плацентарное кровоснабжение, в связи с чем возможна задержка развития, внутриутробная смерть, прерывание беременности или преждевременные роды.
Если лечение небивололом необходимо, то следует проводить наблюдения за маточно-плацентарным кровообращением и за ростом плода. При подтверждении негативного влияния препарата на плод необходимо рассмотреть вопрос о лечении альтернативными препаратами. Младенец требует тщательного наблюдения, необходимо иметь в виду, что таких симптомов, как гипогликемия и брадикардия, можно ожидать в течение первых 3 сут.
Исследования на животных показали, что небиволол проникает в грудное молоко. Неизвестно, выделяется ли этот препарат в грудное молоко человека. Большинство блокаторов β-адренорецепторов, особенно липофильные соединения, такие как небиволол и его активные метаболиты, проникают в грудное молоко, хотя в разном количестве. Таким образом, при лечении небивололом кормить грудью не рекомендуется.
Дети. Исследований по применению препарата у детей не проводили, поэтому для этой возрастной группы препарат не рекомендуется.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Никаких исследований влияния небиволола на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами не проводили. По результатам исследований фармакодинамики установили, что небиволол не влияет на психомоторную функцию. При управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами следует учитывать, что иногда при применении препарата могут возникать головокружение и ощущение усталости.
фармакодинамические взаимодействия
Следующие формы взаимодействия касаются всех β-адренергических антагонистов в целом.
Нерекомендованные комбинации. Антиаритмические средства первого ряда (квинидин, гидроквинидин, цибензолин, флекаинид, дизопирамид, лидокаин, мексилетин, пропафенон): возможно усиление AV-проводимости и увеличение выраженности отрицательного инотропного эффекта.
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем): негативное влияние на AV-проводимость и ЧСС. В/в введение верапамила пациентам, применяющим терапию блокаторами β-адренорецепторов, может привести к выраженной артериальной гипотензии и AV-блокаде.
Антигипертензивные препараты центрального действия (клонидин, гуанфацин, моксонидин, метилдопа, рилменидин): одновременное применение антигипертензивных средств центрального действия с небивололом может ухудшать симптомы сердечной недостаточности вследствие снижения центрального симпатомиметического тонуса (снижение ЧСС и сердечного выброса, вазодилатация). Внезапная отмена препарата, особенно до прекращения применения блокаторов β-адренорецепторов, может повысить риск возникновения рикошетной АГ.
Комбинации, требующие повышенной осторожности
Антиаритмические препараты третьего ряда (амиодарон): возможно усиление AV-проводимости.
Анестетики — летучие галогены: сочетанное применение блокаторов β-адренорецепторов с анестетиками может ослаблять рефлекторную тахикардию и повышать риск возникновения артериальной гипотензии. Как общее правило, внезапного прекращения терапии блокаторами β-адренорецепторов следует избегать. Необходимо сообщить анестезиологу в случае применения пациентом небиволола.
Инсулин и пероральные гипогликемические препараты: несмотря на то что небиволол не влияет на уровень глюкозы, одновременное применение может маскировать симптомы гипогликемии (такие как тахикардия).
Баклофен, амифостин: сочетанное применение с гипотензивными средствами, вероятно, усиливает эффект снижения АД; в связи с этим дозу гипотензивных препаратов необходимо соответствующим образом скорригировать.
Комбинации, требующие оценки соотношения риск-польза при применении
Гликозиды наперстянки: одновременное применение препаратов может вызвать замедление AV-проводимости. Клинические исследования небиволола не выявили никаких клинических доказательств взаимодействия. Небиволол не влияет на фармакокинетику дигоксина.
Антагонисты кальция дигидропиридинового типа (амлодипин, фелодипин, лацидипином, нифедипин, никардипин, нимодипин, нитрендипин): одновременное применение таких препаратов повышает риск развития артериальной гипотензии, а также ослабления насосной функции желудочков у пациентов с сердечной недостаточностью.
Антипсихотические препараты, антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, барбитураты и производные фенотиазина) органические нитраты, а также другие гипотензивные средства: при одновременном применении может усиливаться гипотензивное действие блокаторов β-адренорецепторов (аддитивный эффект).
НПВП: не уменьшают гипотензивного действия небиволола.
Симпатомиметики: при сочетанном применении могут противодействовать активности блокаторов β-адренорецепторов. Блокаторы β-адренорецепторов могут привести к беспрепятственной α-адренергической активности симпатотонических средств как с α-адренергическим, так и с β-адренергическим действием (риск развития АГ, тяжелой брадикардии, блокады сердца).
Фармакокинетическое взаимодействие. Поскольку в метаболизме небиволола участвует изофермент CYP 2D6, то сопутствующее медикаментозное лечение ингибиторами этого фермента, такими как пароксетин, флуоксетин, тиоридазин, квинидин, может приводить к повышению уровня небиволола в плазме крови, результатом чего может быть брадикардия и побочные реакции.
Одновременное применение циметидина повышает уровень небиволола в плазме крови без изменения клинических эффектов. Сочетанное применение ранитидина не влияет на фармакокинетику небиволола. Небиволол можно применять вместе с антацидными препаратами при условии, что небиволол принимают вместе с пищей, а антацидные средства — в периоды между приемами пищи.
Применение небиволола вместе с никардипином вызывает незначительное повышение концентрации обоих препаратов в плазме крови без изменения клинического эффекта. Одновременное применение с алкоголем, фуросемидом или гидрохлоротиазидом не влияет на фармакокинетику препарата. Небиволол не влияет на фармакокинетику варфарина.
при передозировке блокаторов β-адренорецепторов отмечают брадикардию, артериальную гипотензию, бронхоспазм, острую сердечную недостаточность. Лечение при передозировке: промывание желудка, прием активированного угля и слабительных средств. Рекомендуется контроль уровня глюкозы в крови. При необходимости проводят интенсивную терапию в условиях стационара: при брадикардии и повышенной ваготонии — введение атропина, при артериальной гипотензии и шоке — введение плазмозаменителей и катехоламинов. β-Блокирующее действие можно прекратить медленным введением изопреналина гидрохлорида, начиная с дозы 5 мкг/мин, или добутамина, начиная с дозы 2,5 мкг/мин, до достижения ожидаемого эффекта. Если приведенные меры не помогают, назначают глюкагон из расчета 50–100 мкг/кг. При необходимости инъекцию можно повторить в течение 1 ч и провести инфузию глюкагона из расчета 70 мкг/кг/ч. В экстремальных случаях проводят ИВЛ и подключение искусственного водителя ритма.
не требует специальных условий хранения.