безопасность и эффективность амлодипина при гипертоническом кризе не исследовались.
Пациенты с дефицитом натрия и дегидратацией. Чрезмерная гипотензия, включая ортостатическую гипотензию, наблюдалась у 1,7% пациентов, принимавших максимальную дозу препарата Тиара Трио (10 мг/320 мг/25 мг) по сравнению с 1,8% пациентов, принимавших валсартан/гидрохлоротиазид (320 мг/25 мг), 0,4% пациентов, принимавших амлодипин/валсартан (10 мг/320 мг), и 0,2% пациентов, принимавших гидрохлоротиазид/амлодипин (25 мг/10 мг), в контролируемом исследовании с участием пациентов с умеренной или тяжелой неосложненной АГ.
У пациентов с активированной системой ренин — ангиотензин (пациенты с дефицитом солей и/или дегидратацией, получающие диуретики в высоких дозах), которые применяют антагонисты рецепторов ангиотензина II, может возникать симптоматическая артериальная гипотензия после начала приема препарата. Рекомендуется коррекция этого состояния перед применением препарата Тиара Трио или внимательно наблюдать за пациентом в начале лечения.
Если при применении препарата Тиара Трио возникает выраженная артериальная гипотензия, пациенту следует придать горизонтальное положение, приподняв ему ноги и, если необходимо, в/в инфузионно ввести физиологический р-р. Лечение можно продолжать после стабилизации АД.
Изменения уровней электролитов в плазме крови
Амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид. По данным проведенных клинических исследований противодействующий эффект валсартана 320 мг и гидрохлоротиазида 25 мг на уровень калия в сыворотке крови примерно уравновешивает друг друга у многих больных. У остальных пациентов один из эффектов может быть доминирующим.
Необходимо периодически контролировать уровни электролитов в плазме крови, чтобы выявить возможный электролитный дисбаланс.
Периодическое определение уровней электролитов и калия в плазме крови следует проводить через соответствующие промежутки времени для предупреждения возможного электролитного дисбаланса, особенно у пациентов с такими факторами риска, как нарушение функции почек, применение других препаратов и электролитный дисбаланс в анамнезе.
Валсартан. Одновременное применение с калийсодержащими добавками, калийсберегающими диуретиками, заменителями соли, содержащими калий, или другими препаратами, которые могут повышать уровень калия (например с гепарином), не рекомендовано. При необходимости следует контролировать уровень калия.
Гидрохлоротиазид. Сообщалось о развитии гипокалиемии при лечении тиазидными диуретиками, в том числе гидрохлоротиазидом.
Применение препарата следует начинать только после коррекции гипокалиемии и любой сопутствующей гипомагниемии. Тиазидные диуретики могут привести к появлению гипокалиемии или обострять существующую гипокалиемию. Тиазидные диуретики следует применять с осторожностью у пациентов с состояниями, включающими потерю калия, например нефропатия с повышенной экскрецией солей, и преренальное (кардиогенное) нарушение функции почек. Если гипокалиемия развивается во время терапии гидрохлоротиазидом, применение препарата следует прекратить до стабильной коррекции калиевого баланса.
Лечение тиазидными диуретиками, включая гидрохлоротиазид, связано с развитием гипонатриемии и гипохлоремического алкалоза или обострением имеющейся гипонатриемии. Наблюдается гипонатриемия, сопровождающаяся неврологическими симптомами (тошнота, прогрессирующая дезориентация, апатия). Лечение гидрохлоротиазидом следует начинать только после коррекции существующей гипонатриемии. В случае тяжелой или быстрой гипонатриемии при лечении препаратом его прием следует прекратить до нормализации натриемии.
Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, усиливают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии. При применении тиазидных диуретиков снижается экскреция кальция, что может привести к гиперкальциемии.
У всех пациентов, которые получают тиазидные диуретики, необходимо проводить периодический мониторинг уровня электролитов, особенно калия, натрия и магния.
Нарушение функции почек. Тиазидные диуретики могут ускорить азотемию у пациентов с хроническим заболеванием почек.
Нет необходимости в коррекции дозы препарата Тиара Трио для пациентов с нарушением функции почек от легкой до умеренной степени тяжести (СКФ >30 мл/мин/1,73 м²). При применении препарата Тиара Трио рекомендуется периодически контролировать уровень калия, креатинина и мочевой кислоты в плазме крови у пациентов с нарушением функции почек.
Одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II, включая валсартан, или иАПФ с алискиреном противопоказано пациентам с нарушением функции почек (СКФ <60 мг/мин/1,73 м²).
Препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, анурией или пациентам, находящимся на гемодиализе.
Стеноз почечной артерии. Препарат Тиара Трио необходимо применять с осторожностью при лечении АГ у пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки, поскольку уровни мочевины и креатинина в плазме крови могут повышаться.
Трансплантация почки. Нет опыта относительно безопасности применения препарата Тиара Трио у пациентов, у которых недавно была проведена трансплантация почки.
Нарушение функции печени. Валсартан главным образом выводится в неизмененном виде с желчью. T_½ амлодипина удлиняется, а показатель AUC (концентрация в плазме крови — время) выше у пациентов с нарушением функции печени; рекомендации относительно дозировки не установлены. Для пациентов с нарушениями функции печени легкой и средней тяжести, не сопровождающихся холестазом, максимальная рекомендуемая доза валсартана составляет 80 мг. По этой причине препарат Тиара Трио не показан для таких пациентов.
Ангионевротический отек. Отек Квинке, в том числе отек гортани и голосовой щели, которые могут привести к обструкции дыхательных путей, и/или отек лица, губ, глотки и/или языка отмечены у пациентов, принимавших валсартан. Некоторые из этих пациентов имели в анамнезе отек Квинке при приеме других препаратов, в том числе иАПФ. Применение препарата следует немедленно прекратить при возникновении отека Квинке; повторное применение не рекомендуется.
Сердечная недостаточность и заболевания коронарных артерий/состояние после перенесенного инфаркта миокарда. Вследствие угнетения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у пациентов с повышенной чувствительностью могут ожидаться изменения функции почек. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых функция почек может зависеть от активности РААС, лечение иАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II приводит к олигурии и/или прогрессирующей азотемии (редко) с ОПН и/или летальным исходом. О подобных результатах сообщалось относительно валсартана. Оценка больных с сердечной недостаточностью или после перенесенного инфаркта миокарда должна всегда включать оценку функции почек.
В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании амлодипина (PRAISE-2) у пациентов с сердечной недостаточностью неишемического происхождения класса III и IV по классификации NYHA (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) при применении амлодипина частота случаев развития отека легких была выше, несмотря на незначительную разницу в появлении или ухудшении сердечной недостаточности по сравнению с таковой при применении плацебо.
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует применять с осторожностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых событий и приводить к летальному исходу.
Рекомендуется с осторожностью назначать препарат пациентам с сердечной недостаточностью и заболеваниями коронарных артерий, особенно в максимальной дозе — 10 мг/25 мг/320 мг, поскольку данные относительно применения препарата в этой группе пациентов ограничены.
Стеноз аортального и митрального клапанов, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Как и при применении других вазодилататоров, с особой осторожностью назначают препарат пациентам со стенозом аортального и митрального клапанов или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.
Беременность. Лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II не следует начинать в период беременности. Если продолжение терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II необходимо, пациенткам, планирующим беременность, необходимо перейти на лечение альтернативными антигипертензивными средствами, которые имеют установленный профиль безопасности для применения у беременных. В случае наступления беременности лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II нужно немедленно прекратить и, если необходимо, начать альтернативную терапию.
Первичный гиперальдостеронизм. Пациентов с первичным гиперальдостеронизмом не следует лечить антагонистом ангиотензина II валсартаном, поскольку у них не активирована система ренин — ангиотензин. Поэтому препарат Тиара Трио не рекомендуется для этой группы пациентов.
Системная красная волчанка. Сообщалось, что тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, обостряют течение системной красной волчанки.
Другие нарушения метаболизма. Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут изменять толерантность к глюкозе и повышать уровень ХС, ТГ и мочевой кислоты в сыворотке крови. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств у пациентов с сахарным диабетом.
Поскольку препарат Тиара Трио содержит гидрохлоротиазид, он противопоказан при системной гиперурикемии. Гидрохлоротиазид может повышать уровень мочевой кислоты в плазме крови вследствие снижения клиренса мочевой кислоты и может вызвать обострение гиперурикемии, а также внезапную подагру у предрасположенных пациентов.
Тиазиды могут ослаблять экскрецию кальция с мочой и вызывать периодическое незначительное повышение уровня кальция в плазме крови при отсутствии известных нарушений метаболизма кальция. Применение препарата следует прекратить, если во время лечения развивается гиперкальциемия. Во время лечения тиазидами следует периодически контролировать уровень кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может свидетельствовать о скрытом гиперпаратиреозе. Следует прекратить применение тиазидов перед проведением тестов функции паращитовидной железы.
Фоточувствительность. О случаях реакций фоточувствительности сообщалось при применении тиазидных диуретиков. Если реакции фоточувствительности возникают в течение приема препарата Тиара Трио, рекомендуется прекратить лечение. Если восстановление применения диуретика считается необходимым, рекомендуется защищать открытые участки тела от солнечных лучей или искусственного ультрафиолетового облучения.
Хориоидальній выпот, острая близорукость и вторичная закрытоугольная глаукома. Применение гидрохлоротиазида, сульфонамида или производных сульфонамида было связано с возникновением идиосинкратической реакции, которая может привести к хориоидальному выпоту с дефектом поля зрения, острой транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукоме. Отмечаются резкое снижение остроты зрения или боль в глазах. Эта симптоматика обычно длится в течение нескольких часов или недель от начала приема лекарственного средства.
Закрытоугольная глаукома. Гидрохлоротиазид, сульфонамид были ассоциированы с аллергической реакцией, которая привела к острой транзиторной миопии и закрытоугольной глаукоме. Симптомы включали резкое снижение остроты зрения или боль в глазах, которые обычно появлялись в первые часы или в первую неделю после начала лечения. Нелеченная закрытоугольная глаукома может привести к необратимой потере зрения.
В первую очередь необходимо как можно скорее прекратить применение гидрохлоротиазида. В случае, когда внутриглазное давление остается неконтролируемым, следует рассмотреть необходимость немедленного медикаментозного или хирургического лечения. Факторами риска развития закрытоугольной глаукомы могут быть аллергические реакции на сульфонамид или пенициллин в анамнезе.
Общие предостережения. С осторожностью назначают препарат пациентам, у которых отмечена гиперчувствительность к другим антагонистам рецепторов ангиотензина II. Возникновение реакций гиперчувствительности к гидрохлоротиазиду более вероятно у пациентов с аллергией и БА.
Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше). Рекомендовано с осторожностью назначать препарат пациентам пожилого возраста, особенно максимальные дозы препарата Тиара Трио 10 мг/25 мг/320 мг, поскольку данные относительно применения препарата у пациентов этой группы ограничены. У этих пациентов необходимо контролировать АД.
Двойная блокада РААС. Имеются доказательства того, что двойная блокада РААС при одновременном применении ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, может привести к увеличению числа случаев артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая ОПН).
Поэтому не рекомендуется использовать двойную блокаду РААС путем одновременного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена.
Если терапия с помощью двойной блокады считается абсолютно необходимой, она должна проходить только под наблюдением врача с постоянным контролем функции почек, уровня электролитов и АД. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.
Немеланомный рак кожи (НМРК). В двух эпидемиологических исследованиях, основанных на Датском национальном реестре рака, было отмечено возможное повышение риска НМРК (базальноклеточной и плоскоклеточной карциномы)
Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может являться причиной развития НМРК.
Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид, должны быть проинформированы о риске НМРК и необходимости регулярно проверять кожу на наличие новых поражений и немедленно сообщать врачу о любых подозрительных изменениях кожи. Возможны профилактические мероприятия с целью минимизации риска развития рака кожи. Подозрительные поражения следует немедленно изучить, включая проведение гистологических исследований, биопсии. Применение гидрохлоротиазида также должно быть пересмотрено у пациентов, перенесших НМРК.
Важная информация о наличии вспомогательных веществ. Этот препарат содержит соединения натрия, поэтому пациентам, соблюдающим диенту с контролируемым содержанием натрия, следует быть осторожными при примениии препарата.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность
Амлодипин. Исследования в отношении безопасности применения амлодипина во время беременности не проводились. В исследованиях на животных репродуктивная токсичность отмечалась при применении высоких доз. Применение в период беременности рекомендуется, только если отсутствует более безопасное альтернативное лекарственное средство и если само заболевание несет больший риск для матери и эмбриона.
Валсартан. Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II не рекомендуется в I^триместре беременности. Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II противопоказано во II и III триместрах беременности.
Эпидемиологические данные относительно риска тератогенности после воздействия ингибиторов АПФ в течение I триместра беременности не были убедительными; однако небольшое увеличение риска не исключается. Пока отсутствуют контролируемые эпидемиологические данные относительно риска применения антагонистов рецепторов ангиотензина II, подобные риски могут существовать и для этого класса лекарственных средств. Если продолжающаяся терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II не считается необходимой у пациенток, планирующих беременность, следует изменить альтернативные антигипертензивные методы лечения с установленнім профилем безопасности для применения во время беременности.
Если во время лечения антагонистами рецепторов ангиотензина II подтверждена беременность, следует немедленно прекратить лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Известно, что влияние терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II в II и III триместрах беременности вызывает фетотоксичность человека (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации черепа) и неонатальную токсичность (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия).
Если антагонисты рецепторов ангиотензина II принимали со II триместра беременности, рекомендуется ультразвуковая диагностика функции почек и черепа плода. У грудных детей, матери которых принимали антагонисты рецепторов ангиотензина II, следует тщательно наблюдать за артериальной гипотензией.
Гидрохлоротиазид. Опыт применения гидрохлоротиазида в период беременности, особенно в I триместр, ограничен. Данных, полученных во время исследований на животных, недостаточно.
Гидрохлоротиазид проникает через плаценту. Фармакологический механизм действия гидрохлоротиазида дает основания утверждать, что применение этого препарата во II и III триместр беременности может нарушать фетоплацентарную перфузию и вызывать возникновение фетальных и неонатальных реакций, таких как желтуха, нарушение электролитного баланса и тромбоцитопения, а также может ассоциироваться с другими побочными реакциями, которые наблюдаются у взрослых.
Амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид. Нет опыта применения препарата Тиара Трио у беременных. Имеющиеся данные относительно компонентов препарата дают возможность утверждать, что применение препарата Тиара Трио не рекомендуется в I триместре и противопоказано в II и III триместрах беременности.
Период кормления грудью. Амлодипин выделяется в грудное молоко. Процент материнской дозы, полученный младенцем, оценивался с межквартальным диапазоном 3-7%, максимальным значением в 15%. Влияние амлодипина на младенца неизвестно. Информация о применении валсартана при кормлении грудью отсутствует. Гидрохлоротиазид обнаруживается в грудном молоке в небольших количествах. Тиазиды в высоких дозах, вызывающих сильный диурез, могут препятствовать продукции грудного молока.
Применение препарата Тиара Трио во время грудного вскармливания не рекомендуется. Если необходимо применение препарата Тиара Трио во время грудного вскармливания, следует принимать минимально возможную дозу. При кормлении грудью рекомендуются альтернативные антигипертензивные методы лечения с более установленными профилями безопасности, особенно при кормлении новорожденного или недоношенного младенца.
Фертильность. Клинические исследования влияния на фертильность у препарата Тиара Трио отсутствуют.
Дети. Безопасность и эффективность применения у детей не установлены, поэтому препарат не назначают пациентам этой возрастной группы.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. У пациентов, применяющих препарат Тиара Трио, может возникать головокружение или ощущение слабости после приема препарата, поэтому они должны учитывать это при управлении автотранспортом и работе с потенциально опасными механизмами.
Амлодипин может слабо или умеренно влиять на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами. Если пациенты при применении амлодипина испытывают головокружение, головную боль, усталость или тошноту, их реакция может нарушаться.