Димиста (Dymista)

Азеластина гидрохлорид - 137 мкг/доза

Флутиказона пропионат - 50 мкг/доза

фармакодинамика
Механизм действия и фармакодинамические эффекты
Препарат Димиста содержит азеластина гидрохлорид и флутиказона пропионат, которые обладают различными механизмами действия и проявляют синергизм в отношении облегчения симптомов аллергического ринита и риноконъюнктивита.
Флутиказона пропионат
Флутиказона пропионат является синтетическим трифторированным ГКС, который обладает очень высоким сродством к рецепторам глюкокортикоидов и мощным противовоспалительным действием, которое в 3–5 раз превышает силу дексаметазона в исследованиях связывания клонированных рецепторов глюкокортикоидов человека и экспрессии генов.
Азеластина гидрохлорид
Азеластин, производное вещество фталазинона, известное как мощное противоаллергическое соединение длительного действия, которое является селективным антагонистом Н₁-рецепторов, стабилизирует тучные клетки и обладает противовоспалительными свойствами. Данные исследований in vivo (доклинических) и in vitro показали, что азеластин подавляет синтез или высвобождение химических медиаторов, которые, как известно, участвуют в начальной и поздней стадии аллергической реакции, например лейкотриенов, гистамина, фактора активации тромбоцитов (ФАТ) и серотонина.
Облегчение назальных аллергических симптомов наблюдается в течение 15 мин после введения.
Димиста
В 4 клинических исследованиях с участием взрослых и подростков с аллергическим ринитом применение препарата Димиста по одному впрыскиванию в каждый носовой ход 2 раза в сутки значительно облегчало назальные симптомы (включая ринорею, заложенность носа, чихание и зуд в полости носа), по сравнению с применением плацебо, азеластина гидрохлорида отдельно и флутиказона пропионата отдельно. Это также значительно облегчало глазные симптомы (включая зуд, слезотечение и покраснение глаз) и качество жизни пациентов во всех 4 исследованиях.
По сравнению с назальным спреем флутиказона пропионата существенное облегчение основного симптома (на 50%) достигалось значительно быстрее (≥3 дня) при применении препарат Димиста. Преимущества действия прапарата Димиста перед назальным спреем флутиказона пропионата сохранялись в течение 1 года исследования у пациентов с постоянным хроническим аллергическим ринитом и неаллергическим или вазомоторным ринитом.
Фармакокинетика
Абсорбция
После интраназального применения двух впрыскиваний в каждый носовой ход препарата Димиста (548 мкг азеластина гидрохлорида и 200 мкг флутиказона) наибольшая установленная C_max была равна 194,5±74,4 пг/мл для азеластина и 10,3±3,9 пг/мл — для флутиказона пропионата, а общее среднее действие (AUC) было равно 4217±2618 пг/мл·ч — для азеластина и 97,7±43,1 пг/мл·ч для флутиказона. Среднее время пика действия (T_max) одной дозы составляет 0,5 ч для азеластина и 1,0 ч — для флутиказона пропионата.
Системное влияние флутиказона при применении препарата Димиста был большим примерно на 50% по сравнению с обычным назальным спреем флутиказона. Препарат Димиста был эквивалентен назальному спрею азеластина относительно системного влияния азеластина. Нет никаких доказательств фармакокинетического взаимодействия между азеластина гидрохлоридом и флутиказона пропионатом.
Распределение
Флутиказона пропионат имеет широкий объем распределения в равновесном состоянии (≈318 л). Связывание с белками плазмы крови составляет 91%.
Объем распределения азеластина указывает на преимущественное распределение в периферических тканях. Уровень связывания с белками плазмы крови составляет 80–90%. В дополнение оба вещества обладают широким терапевтическим окном. Таким образом, реакции замещения лекарственных средств маловероятны.
Биотранформация
Флутиказона пропионат быстро выводится из системной циркуляции, главным образом путем печеночного метаболизма, который превращает его в неактивный метаболит карбоксильной кислоты с помощью фермента CYP 3A4 цитохрома P450. В случае проглатывания флутиказона пропионат также сразу метаболизируется. Азеластин метаболизируется до N-десметилазеластина с помощью различных изоферментов CYP, главным образом CYP 3A4, 2D6 и 2C19.
Выведение
Скорость выведения при в/в введении флутиказона пропионата является линейной в дозах от 250 до 1000 мкг и характеризуется быстрым клиренсом плазмы крови (CL=1,1 л/мин). Пик концентрации в плазме крови снижается на ≈98% в течение 3–4 ч, и в Т_½ через 7,8 ч наблюдается только низкая концентрация в плазме крови. Почечный клиренс флутиказона пропионата незначителен (<0,2%) и составляет <5% для его метаболита — карбоксильной кислоты. Основным путем выведения является экскреция флутиказона пропионата и его метаболитов с желчью.
T_½ одной дозы азеластина составляет ≈20–25 ч для азеластина и ≈45 ч — для его терапевтически активного метаболита N-десметилазеластина. Экскреция происходит преимущественно с калом. Длительная экскреция небольших количеств с калом свидетельствует о возможности существования некоторой кишечно-печеночной циркуляции.

облегчение симптомов умеренной и тяжелой формы сезонного и круглогодичного аллергического ринита.

1 г р-ра содержит 1000 мкг азеластина гидрохлорида и 365 мкг флутиказона пропионата.
1 доза (0,14 г) содержит азеластина гидрохлорида 137 мкг и флутиказона пропионата 50 мкг.
Дозирование
Для достижения стойкого терапевтического эффекта рекомендуется регулярное применение. Необходимо избегать контакта со слизистой оболочкой глаза.
Взрослые и подростки (от 12 лет). Одно впрыскивание в каждый носовой ход 2 раза в сутки (утром и вечером).
Пациенты пожилого возраста. Коррекции дозы не требуется.
Пациенты с поражениями печени и почек. Данные по применению отсутствуют.
Продолжительность лечения
Препарат Димиста предназначен для длительного лечения. Продолжительность терапии должна соответствовать периоду аллергического воздействия.
Способ применения
Только для назального применения.
Инструкция по использованию
Подготовка спрея
Перед применением спрей необходимо взбалтывать в течение 5 с, переворачивая флакон вверх дном и наоборот. Затем снять защитную крышку. Перед первым применением распылитель следует активировать, нажимая на него и отпуская 6 раз. Если спреем не пользовались в течение ≥7 дней, распылитель следует активировать повторно, нажав на него и отпустив 1 раз.
Применение спрея
Перед применением спрей необходимо взбалтывать в течение 5 с, переворачивая флакон вверх дном и наоборот, а затем снять защитную крышку.
После прочистки носа суспензию следует впрыснуть 1 раз в каждый носовой ход, наклонив голову вниз. После применения вытереть наконечник флакона и надеть защитную крышку.

повышенная чувствительность к действующим веществам или любому из вспомогательных веществ.

после применения возможно нарушение вкуса, неприятный привкус, вызванный препаратом (это может возникнуть в результате неправильного способа введения, когда голова слишком отклонена назад).
Частота определяется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (невозможно установить, основываясь на имеющихся данных).
Со стороны иммунной системы: очень редко — гиперчувствительность, включая анафилактические реакции, ангионевротический отек (отек лица или языка и кожная сыпь), бронхоспазм.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, нарушение вкуса (неприятный привкус), неприятный запах; очень редко — головокружение, сонливость (дремота, вялость).
Со стороны органа зрения*: очень редко — глаукома, повышение внутриглазного давления, катаракта.
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — носовое кровотечение; нечасто — дискомфорт в полости носа (раздражение, жжение, зуд), чихание, сухость в носу, кашель, сухость в горле, раздражение горла; очень редко — перфорация носовой перегородки**, эрозии слизистой оболочки.
Со стороны пищеварительной системы: редко — сухость во рту; очень редко — тошнота.
Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко — сыпь, зуд, крапивница.
Общие нарушения: очень редко — усталость (истощение), слабость.
*Получено очень малое количество спонтанных сообщений в течение длительного интраназального лечения флутиказона пропионатом.
**Сообщалось о случаях возникновения перфорации носовой перегородки при применении интраназальных кортикостероидов.
Возможны системные эффекты, характерные для некоторых назальных кортикостероидов, в частности, при введении в высоких дозах в течение длительного периода.
Сообщалось о задержке роста детей, получавших назальные кортикостероиды.
В редких случаях наблюдается возникновение остеопороза, если назальные ГКС принимали в течение длительного периода.

сообщалось о случаях клинических проявлений взаимодействия с другими лекарственными средствами у пациентов, принимавших флутиказона пропионат и ритонавир, которые возникли в результате применения кортикостероидов и включали синдром Кушинга и угнетение функции надпочечников. Поэтому следует избегать одновременного применения флутиказона пропионата и ритонавира, кроме случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск возникновения побочных эффектов при применении кортикостероидов.
Возможны проявления системного действия назальных кортикостероидов, особенно при применении в высоких дозах и длительном лечении. Вероятность таких проявлений гораздо меньше, чем при пероральном приеме кортикостероидов, и они могут отличаться в отдельных пациентов в зависимости от вида ГКС. Проявления системного действия могут включать синдром Кушинга, кушингоподобные проявления, угнетение функции надпочечников, задержку роста у детей и подростков, катаракту, глаукому и значительно реже — влияние на психическое состояние и поведение, которое проявляется психомоторной гиперактивностью, нарушением сна, тревожностью, депрессией или агрессией (особенно у детей).
Димиста подвергается быстрому метаболизму при первичном прохождении, поэтому системное влияние назального флутиказона пропионата у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени будет увеличено. Это может привести к более тяжелым проявлениям системных побочных эффектов. Рекомендуется с осторожностью применять препарат у этой группы пациентов.
Превышение рекомендованных доз назальных кортикостероидов может привести к клинически значимому угнетению функции надпочечников.
Если необходимо лечение более высокими дозами, чем рекомендованные, в периоды стресса или при плановых операциях, следует рассмотреть дополнительное лечение системными ГКС.
Вообще, дозу назального флутиказона необходимо стараться снизить до минимальной, но при сохранении эффективности контроля симптомов ринита. Нет данных об испытаниях препарата Димиста в более высоких дозах, чем рекомендованные. Как и при применении других назальных кортикостероидов, требуется учитывать общую системную нагрузку кортикостероидов каждый раз, когда одновременно назначают другие формы кортикостероидов.
Сообщалось о задержке роста у детей, получавших назальные кортикостероиды в рекомендуемых дозах. Рекомендуется регулярно проводить контроль показателей роста подростков, которым назначен длительный курс лечения назальными кортикостероидами. Если рост замедляется, необходимо пересмотреть лечение и снизить дозу назальных кортикостероидов, если это возможно, до самой низкой дозы, при которой поддерживается эффективный контроль симптомов.
Пациенты с нарушением зрения или с повышением внутриглазного давления, глаукомой и/или катарактой в анамнезе требуют постоянного наблюдения.
В случае подозрений на поражение функции надпочечников перевод пациентов с системного лечения стероидами для лечения препаратом Димиста следует проводить с осторожностью.
Для пациентов с туберкулезом, лиц с любой нелеченной инфекцией, пациентов, недавно перенесших хирургическое вмешательство, травму носа или рта, необходимо оценить потенциальную пользу лечения препарата Димиста и возможные риски.
Поскольку инфекции носовых путей лечат антибактериальными или противогрибковыми лекарственными средствами, сочетанное применение препарата Димиста не противопоказано.
Димиста содержит бензалкония хлорид, который является раздражающим веществом и может вызвать кожные реакции.
Применение в период беременности и кормления грудью
Фертильность. Существуют лишь ограниченные данные о фертильности.
Беременность. Данные по применению азеластина гидрохлорида и флутиказона пропионата у беременных отсутствуют или ограничены. Таким образом, препарат Димиста можно применять в период беременности, только если ожидаемая польза превышает возможный риск для плода.
Период кормления грудью. Неизвестно, проникают ли в грудное молоко азеластина гидрохлорид или его метаболиты и флутиказона пропионат или его метаболиты при назальном введении. В период кормления грудью препарат Димиста назначают, если ожидаемая польза превышает потенциальный риск для новорожденных/младенцев.
Дети. Не рекомендуется детям в возрасте до 12 лет, поскольку безопасность и эффективность препарата для этой возрастной группы не установлены.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Димиста оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортом и механизмами. В некоторых случаях при применении препарата Димиста возможны усталость, истощение, головокружение или слабость, которые сами по себе могут быть проявлениями заболевания. В таких случаях способность управлять машинами и механизмами может быть нарушена. Алкоголь может усиливать эти эффекты.

флутиказона пропионат
В обычных условиях наблюдаются низкие концентрации флутиказона пропионата в плазме крови после назального введения дозы, благодаря экстенсивному первичному метаболизму и высокому общему клиренсу, опосредованному цитохромом Р450 3А4 в кишечнике и печени. Итак, клинически значимые лекарственные взаимодействия, опосредованные флутиказона пропионатом, маловероятны.
Исследование взаимодействия лекарственных средств у здоровых пациентов показало, что ритонавир (мощный ингибитор цитохрома P450 3A4) может значительно повысить концентрации флутиказона пропионата в плазме крови, в результате чего отмечается значительное снижение концентрации кортизола в плазме крови. Во время применения препарата сообщалось о случаях клинических проявлений взаимодействия лекарственного средства у пациентов, принимавших интерназально или ингаляционно флутиказона пропионат и ритонавир, возникших в результате применения кортикостероидов и включавших синдром Кушинга и угнетение функции надпочечников. Поэтому следует избегать одновременного применения флутиказона пропионата и ритонавира, кроме случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск возникновения побочных эффектов при применении кортикостероидов.
Исследования показали, что другие ингибиторы цитохрома Р450 3А4 вызывают незначительное (эритромицин) и умеренное (кетоконазол) увеличение общего влияния флутиказона пропионата без заметного снижения концентрации кортизола в плазме крови. Необходимо с осторожностью назначать одновременное лечение ингибиторами цитохрома Р450 3А4 (например кетоконазол), поскольку существует возможность повышения общего влияния флутиказона пропионата.
Азеластина гидрохлорид
Исследование взаимодействия назального спрея азеластина гидрохлорида не проводилось. Были проведены исследования применения высоких пероральных доз. Однако они не имеют отношения к азеластину в форме назального спрея, поскольку рекомендованные назальные дозы вызывают минимальную системную нагрузку. Следует с осторожностью назначать азеластина гидрохлорид пациентам, одновременно применяющим сопутствующие седативные лекарственные средства или препараты для лечения ЦНС, поскольку седативное влияние на ЦНС может быть усилено. Алкоголь также может усилить этот эффект.

не следует ожидать реакций от передозировки при назальном пути введения.
Нет данных о возникновении острой или хронической передозировки при применении флутиказона пропионата интраназально.
Интраназальное введение 2 мг флутиказона пропионата (что в 10 раз превышает рекомендуемую суточную дозу) 2 раза в сутки в течение 7 дней здоровым добровольцам не влияло на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.
Длительное применение в дозах, выше рекомендованных, может привести к временному угнетению функции надпочечников.
В таких случаях лечение препаратом Димиста требуется продолжать в дозе, достаточной для контроля симптомов; функция надпочечников возобновится в течение нескольких дней (ее можно контролировать путем измерения кортизола в плазме крови).
По результатам экспериментов на животных, при передозировке вследствие случайного приема внутрь возможны нарушения со стороны ЦНС (включая сонливость, спутанность сознания, кому, тахикардию или гипотензию), вызванные азеластина гидрохлоридом.
Лечение таких нарушений симптоматическое. Рекомендуется промывание желудка. Известного антидота не существует.

Не замораживать.