Ионика — препарат для приготовления раствора для пероральной регидратационной терапии (ПРТ) при потере организмом жидкости. Дегидратация чаще всего связана с острой диареей при гастроэнтерите, но возможна и при других состояниях, например в случае теплового удара либо обильного потоотделения вследствие повышенных физических нагрузок.

Дегидратация и ПРТ

Развитие ПРТ прослеживается от исторически сложившегося эмпирического перорального применения жидкостей с целью терапии из-за последствий диареи до экспериментальных исследований на животных. Результаты экспериментов позволили определить связь глюкозы и натрия при абсорбции в тонкой кишке и, наконец, использовать эти знания в разработке на первый взгляд простых, но эффективных решений в лечении диареи (Sack R.B., 2003).
Становление принципов современной регидратационной терапии пациентов с острой диареей происходило медленно до 1970-х годов (Daly W.J., Du Pont H.L., 2008). Хотя внедрение ПРТ было начато педиатрами еще в 1940-х годах при использовании растворов электролитов в качестве поддерживающей терапии у детей с диареей, научные разработки ПРТ фактически осуществляются только в последние десятилетия.
Физиологические исследования, проведенные в 1950-х годах, продемонстрировали котранспортный механизм абсорбции для натрия и органических растворимых веществ (сахаров и аминокислот) в клетках кишечника, создав тем самым научную основу для ПРТ. Об использовании ПРТ, основанном на результатах научных наблюдений, впервые сообщил в 1964 г. капитан американской армии Роберт Филлипс. Исследовательские лаборатории в Дакке и Калькутте впоследствии продемонстрировали, что механизм котранспорта натрия и глюкозы остается неизменным у пациентов с холерой, и что пероральные растворы могут успешно регидратировать и поддерживать гидратацию этих пациентов. Клинические исследования, проведенные в этих лабораториях, подтвердили эффективность пероральных регидратационных растворов (ПРР) и показали, что почти 80% жидкости для внутривенного вливания можно было бы сэкономить, если бы пациентам назначали ПРР. Дальнейшие исследования продемонстрировали безопасность и эффективность ПРТ у пациентов всех возрастов с острой диареей независимо от вызвавшего ее этиологического фактора. ПРТ в том виде, в котором мы ее знаем, оформилась в 1970-е годы и была признана стандартом терапии для лечения дегидратации и метаболического ацидоза, связанных с острой диареей. Применение ПРТ существенно снизило заболеваемость и смертность от острой диареи, особенно после того, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала и стала пропагандировать ПРТ в мировом масштабе (da Cunha Ferreira R.M., Cash R.A., 1990).
Разработка растворов для ПРТ с целью лечения холеры и других заболеваний, сопровождающихся диареей, считается одним из важнейших достижений медицины ХХ в. (Sack R.B., 2003). Исследователи продолжают искать лучшие составы ПРР с точки зрения безопасности, эффективности, доступности и стоимости. Использование ПРТ было отнесено к основной причине значительного снижения заболеваемости и смертности от острой инфекционной диареи. Несмотря на эти успехи, ведутся разработки оптимальных составов для ПРТ, а также для популяризации данного метода лечения при острой диарее, поскольку считается, что он не используется достаточно широко ни специалистами здравоохранения, ни населением. Так, например, согласно исследованию, проведенному во Франции в 2004 г., существуют расхождения между клиническими рекомендациями, сформулированными ВОЗ, и реально назначаемыми практикующими врачами препаратами: только 63% педиатров назначают своим пациентам ПРТ при острой диарее (Uhlen S. et al., 2004). Острая диарея и дегидратация как ее следствие все еще являются значительной причиной смертности детей, прежде всего в развивающихся странах (Marbet U.A., 1994). Считается, что это во многом связано с недостаточным проведением ПРТ.
В настоящее время ПРТ принята ВОЗ в качестве основы лечения диареи во всем мире.
Состав препарата Ионика полностью соответствует рекомендованному ВОЗ составу для ПРТ и имеет общую осмолярность 245 мОсм/л. Реакция получаемого раствора слабощелочная. Его действующими веществами являются глюкоза, цитрат натрия, хлорид натрия и хлорид калия.

Роль ПРТ в лечении острой диареи

Оптимальное лечение острой диареи по современным представлениям включает безотлагательное проведение ПРТ (и поддержание гидратации) с использованием соответствующего ПРР. Этот метод лечения эффективен в комплексной терапии острой диареи, прежде всего секреторной, любого генеза у пациентов любого возраста (Meyers A., 1995). Для младенцев при этом особо важным является продолжение грудного вскармливания без перерыва. Также в зависимости от клинической ситуации могут применяться антибактериальные препараты, сорбенты и пробиотики (Allen S.J. et al., 2010).
Эффективность ПРТ основана на способности глюкозы стимулировать абсорбцию натрия и жидкости в тонкой кишке посредством циклического AMФ-независимого процесса (Binder J.H. et al., 2014).
Дегидратация, связанная с гастроэнтеритом, является серьезным осложнением. Обезвоживание проявляется такими симптомами, как сухость кожи, головная боль, головокружение, в тяжелых случаях возможны нарушения сознания и даже смерть. Внешне у таких пациентов наблюдаются «запавшие» глаза, черты лица заостряются. Пациенты с обезвоживанием, вызванным диареей, нуждаются в регидратации, проводимой перорально, через назогастральный зонд или внутривенным путем.
Согласно последним данным ПРР, применяемые при дегидратации, вызванной острой диареей, которые имеют осмолярность (мера концентрации растворенного вещества) ≤270 мОсм/л, более безопасны и эффективны, чем составы для ПРТ с осмолярностью ≥310 мОсм/л.
Так, у детей, госпитализированных с диареей, ПРР с низкой осмолярностью показали лучшие результаты по сравнению со ПРР с осмолярностью ≥310 мОсм/л. Были отмечены меньшее количество внеплановых внутривенных инфузий жидкости, меньший объем/частота стула, меньшее количество случаев рвоты. При этом не выявлено дополнительного риска развития гипонатриемии по сравнению с растворами с высокой осмолярностью. Авторы данного исследования подчеркивают, что именно глюкозо-солевые растворы с низкой осмолярностью (<270 мОсм/л) являются оптимальными для проведения ПРР у детей (Hans S. et al., 2002).
Относительно недавний обзор 17 исследований показал отсутствие клинически важных различий между введением жидкости перорально или внутривенно. По данным этого обзора, у 1 из каждых 25 детей, получавших пероральную регидратацию, не будет клинического улучшения состояния при ПРТ и потребуется внутривенная регидратация (Hartling L. et al., 2006) При этом растворы для ПРТ с низкой осмолярностью, рекомендуемые в настоящее время ВОЗ, показали меньшую частоту клинических неудач при пероральной регидратации. Пероральная регидратация должна быть первой линией лечения у детей с дегидратацией от легкой до умеренной степени тяжести, в то время как внутривенная регидратационная терапия должна использоваться у пациентов в тяжелом состоянии или в случаях неэффективности ПРТ и прогрессирования симптомов дегидратации, несмотря на перорально вводимые специальные растворы. Таким образом, в соответствии с полученными данными внутривенная регидратация не имеет преимуществ перед пероральной. У пациентов, получающих ПРТ, уменьшалась выраженность симптомов обезвоживания, снижалась частота дефекации, сокращалась продолжительность диареи. Согласно данным этого обзора при проведении ПРТ несколько выше риск развития паралитической непроходимости кишечника, тогда как внутривенная регидратация повышает риск возникновения флебита.
Пероральная регидратация является эффективным и недорогим методом лечения и предпочтение, которое некоторые врачи отдают внутривенной регидратации независимо от тяжести состояния пациента, является необоснованным.
Существуют растворы для ПРТ разного состава, и их эффективность продолжает обсуждаться. Согласно одному из исследований растворы для ПРТ на основе рисовой муки или рисового декстрина не продемонстрировали преимуществ перед глюкозо-солевым раствором (Molina S. et al., 1995). В 2016 г. проведен еще один обзор, в котором сравнивали глюкозо-солевые растворы для ПРТ с таковыми на основе полимеров. Проанализировано 27 клинических исследований (общее количество участников — 3532). Между пациентами, получавшими разные типы ПРТ, статистически значимых различий в количестве возникших случаев рвоты, гипокалиемии или гипонатриемии не отмечено. В обеих группах пациентов отмечали случаи неэффективности ПРТ и необходимость проведения внутривенных инфузий жидкостей. Не показано явных преимуществ растворов для ПРТ, основанных на полимерах, перед глюкозо-солевыми растворами с низкой осмолярностью, также авторы подчеркивают необходимость дальнейший исследований с лучшим качеством доказательств. Однако на данный момент, а именно с 2004 г., ВОЗ, опираясь на имеющуюся доказательную базу, рекомендует для восполнения жидкости при диарее именно растворы с низкой осмолярностью (<270 мОсм/л) (Gregorio et al., 2016). Препарат Ионика полностью соответствует этим требованиям.

Роль ПРТ в лечении холеры

В недавнем обзоре была оценена эффективность ПРР с осмолярностью <270 мОсм/л в лечении холеры (Musekiwa A., Volmink J., 2011).
Возбудители холеры — представители класса гамма-протеобактерий Vibrio cholerae — попадают в организм с контаминированной пищей или водой, это заболевание обычно связано с плохим соблюдением санитарных норм. К счастью, такие вмешательства, как ПРТ и антибиотики/противомикробные препараты спасли бесчисленное количество пациентов с холерой, а новые методы лечения, такие как пробиотики и фаготерапия, также являются многообещающими в терапии данного заболевания. И все же до сих пор холера остается жизнеугрожающим заболеванием, как это отмечено во время недавних вспышек в Гаити, Эфиопии и Йемене (Hsueh B. Y., Waters C. M., 2019). Холера вызывает интенсивную диарею и рвоту, которые могут привести к глубокому обезвоживанию и, возможно, смерти. Этот обзор показал, что растворы для ПРТ ≤270 мОсм/л могут привести к некритичному снижению уровня натрия в крови, однако, по-видимому, так же эффективны, как растворы для ПРТ ≥310 мОсм/л, при регидратации больных холерой (Musekiwa A., Volmink J., 2011).

Выводы

Ионика — порошок для приготовления раствора для восполнения жидкости и электролитов, теряемых в результате острой диареи, а также вследствие других физиологических или патологических причин. Согласно последним рекомендациям ВОЗ применение растворов для ПРТ (среди которых и препарат Ионика как соответствующий заявленным ВОЗ критериям) является краеугольным камнем лечения острой диареи, в том числе диареи, вызванной холерой. Особенно важно своевременное проведение ПРТ у детей и младенцев. Этот простой в применении и недорогой метод лечения, сопряженный с минимумом побочных эффектов, спас от смерти в результате обезвоживания при острой диарее огромное количество жизней по всему миру. Одной из важнейших проблем лечения острой диареи является популяризация препаратов для ПРТ (в том числе препарата Ионика) среди специалистов здравоохранения и населения.

Диагнозы, при которых применяют Ионика