Бупивакаин Спинал (Bupivacain Spinal)

Бупивакаина гидрохлорид - 5 мг/мл

фармакодинамика. Бупивакаин — местный анестетик длительного действия амидного типа. Бупивакаин обратимым образом блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты могут также наблюдаться на возбуждающих мембранах мозга и миокарда.
Бупивакаин предназначен для гипербарической спинальной анестезии. Относительная плотность р-ра для инъекций при 20 °С составляет 1,026 (или 1,021 при 37 °С). Сила притяжения значительно влияет на начальное распределение бупивакаина в субарахноидальном пространстве.
Фармакокинетика. Бупивакаин жирорастворим с коэффициентом распределения масло/вода 27,5. Всасывание происходит в две фазы. T_½ составляют соответственно 50 и 400 мин. Фаза медленной абсорбции является фактором, ограничивающим выведение бупивакаина, и это объясняет, почему конечный T_½ длительнее после субарахноидального введения по сравнению с в/в введением. Концентрация бупивакаина в крови после интратекального введения значительно ниже по сравнению с другими региональными анестезирующими процедурами. Это связано с небольшой дозой, необходимой для интратекальной анестезии. Всего увеличение C_max в плазме крови составляет 0,4 мг/л на каждые введенные 100 мг. Это означает, что после введения 20 мл концентрации препарата в плазме крови составят 0,1 мг/л.
После в/в введения общий клиренс бупивакаина составляет 0,58 л/мин, объем распределения в состоянии равновесия — 73 л, конечный T_½ — 2,7 ч, а коэффициент печеночного выведения — 0,40. В основном бупивакаин связывается с альфа-1-кислым гликопротеином, связывание с белками составляет 96%. Бупивакаин метаболизируется в печени. Его клиренс зависит в большей степени от изменений внутренних ферментов печени, чем от ее перфузии. Метаболиты также являются фармакологически активными, но в значительно меньшей степени, по сравнению с бупивакаином.
Бупивакаин проникает через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинакова у матери и плода. Однако общая концентрация препарата в плазме крови ниже у плода, который имеет низшую степень связывания с белками.

спинальная анестезия в хирургии (например урологические хирургические операции, хирургия нижних конечностей продолжительностью 2–3 ч, абдоминальная хирургия продолжительностью 45–60 мин).

бупивакаин могут применять только врачи с опытом проведения регионарной анестезии. Следует назначать наименьшие дозы, позволяющие достичь достаточной степени анестезии.
Ниже приводятся рекомендуемые дозы для взрослых; дозу следует корригировать для каждого пациента отдельно.
Для лиц пожилого возраста и пациенток на поздних сроках беременности дозу следует снижать.
Рекомендуемая область введения инъекции — межпозвонковое пространство на уровне L_III–L_IV.
В настоящее время нет опыта применения доз, превышающих 20 мг.

Дети с массой тела до 40 кг
Бупивакаин можно применять в педиатрической практике.
Разница между детьми и взрослыми состоит в том, что объем цереброспинальной жидкости у новорожденных и детей относительно больший. Поэтому детям понадобится несколько выше доза (доза/кг) для достижения такой же степени блокады, как у взрослых.
Рекомендуемая доза для детей:

Спинальное введение препарата выполняют только после четкого определения субарахноидального пространства путем люмбальной пункции (пока через иглу для люмбальной пункции или при аспирации не будет получена прозрачная СМЖ). В случае неэффективной анестезии новую попытку введения препарата следует делать только на другом уровне с меньшим объемом анестетика. Одной из причин недостаточного эффекта может быть неправильное распределение препарата в интратекальном пространстве. В таком случае достаточный эффект достигается при изменении положения тела пациента.
Порядок работы с ампулой.
1. Отделить одну ампулу от блока и встряхнуть ее, удерживая за горлышко.
2. Зажать ампулу в руке, при этом не должно происходить вытекание препарата, и вращающими движениями отделить головку.
3. Через образовавшееся отверстие немедленно соединить шприц с ампулой.
4. Перевернуть ампулу и медленно втянуть в шприц ее содержимое.
5. Надеть иглу на шприц.

повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного ряда или к любому компоненту препарата.
Общими противопоказаниями для применения интратекальной анестезии являются:

• заболевания ЦНС в острой и активной стадии, такие как менингит, опухоль мозга, полиомиелит и внутричерепное кровотечение;
• спинальный стеноз и заболевания в активной фазе (спондилит, опухоли) или недавняя травма позвоночника (например перелом);
• септицемия;
• злокачественная анемия с подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга;
• пиогенные инфекции кожи в месте или рядом с местом пункции;
• кардиогенный или гиповолемический шок;
• заболевания системы свертывания крови или одновременное лечение антикоагулянтами.

профиль безопасности бупивакаина такой же, как и других анестетиков длительного действия, применяемых для интратекальной анестезии. Побочные реакции, обусловленные препаратом, трудно отделить от физиологических эффектов, связанных с блокадой нервов (например снижение АД, брадикардия, временная задержка мочи). Также трудно выделить состояния, вызванные непосредственно процедурой (спинальная гематома) или опосредованные пункцией (менингит, эпидуральный абсцесс), а также состояния, связанные с потерей цереброспинальной жидкости (постуральная головная боль после пункции).
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, анафилактический шок.
Со стороны сердца: артериальная гипотензия, брадикардия, остановка сердца.
Со стороны нервной системы: головная боль после проведения люмбальной пункции, парестезия, парез, дизестезия, случайная полная спинальная блокада, параплегия, паралич, невропатия, арахноидит.
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота.
Со стороны органов дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: угнетение дыхания.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка мочи, недержание мочи.
Со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: слабость мышц, боль в спине.

перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.
Интратекальную анестезию должен проводить специалист с достаточными знаниями и опытом. Регионарную анестезию следует проводить только в специально оборудованных местах и при наличии лекарственных средств для проведения реанимационных мероприятий.
Доступ для в/в введения лекарств должен быть обеспечен до начала проведения интратекальной анестезии.
Врачи должны иметь достаточный уровень подготовки для проведения процедуры, для ранней диагностики и лечения при нежелательных явлениях, системной токсичности и других осложнениях.
Пациенты в плохом общем состоянии из-за возраста или других причин, таких как частичная или полная блокада сердечной проводимости, тяжелые нарушения печеночной или почечной функции, требуют особого внимания, поскольку регионарная анестезия может оказаться оптимальным выбором при проведении хирургических вмешательств у этих пациентов.
Пациенты, принимающие антиаритмические средства III класса (например амиодарон), должны находиться под наблюдением персонала, также следует проводить ЭКГ-контроль, поскольку возможны сердечные осложнения.
Как и все местные анестетики, бупивакаин может токсично воздействовать на ЦНС и сердечно-сосудистую систему из-за высокой концентрации анестетика в крови. Это может возникнуть в результате случайного внутрисосудистого введения препарата. Были сообщения о желудочковой аритмии, фибрилляции, внезапной остановке сердца и смерти в связи с высокой системной концентрацией бупивакаина. Однако высокие системные концентрации маловероятны при соблюдении рекомендованных доз для интратекальной анестезии.
Очень редким, но тяжелым осложнением спинальной анестезии является высокая или полная спинальная блокада, которая может привести к кардиоваскулярному и респираторному угнетению. Кардиоваскулярное угнетение является следствием распространенной симпатической блокады, что может, в свою очередь, быть причиной тяжелой артериальной гипотензии и брадикардии или даже остановки сердца. Угнетение дыхания может быть следствием блокады иннервации дыхательных мышц, включая диафрагму.
Пациенты пожилого возраста или женщины на поздних стадиях беременности являются группой риска развития высокой или полной спинальной блокады. У этих пациентов дозу следует снизить.
При проведении интратекальной анестезии больным гиповолемией повышается риск развития внезапной и тяжелой артериальной гипотензии, независимо от того, какой анестетик вводится. Гипотензию, возникающую после интратекальной блокады у взрослых, нечасто отмечают у детей в возрасте до 8 лет.
Неврологические нарушения после проведения интратекальной анестезии отмечаются редко, они могут проявляться в виде парестезий, анестезий, слабости двигательной функции и паралича. Очень редко эти явления необратимы.
Не ожидается обострений таких неврологических заболеваний, как рассеянный склероз, гемиплегия, параплегия и нейромышечные нарушения при проведении интратекальной анестезии, но пациенты с такими заболеваниями требуют особого внимания. Перед применением анестетика необходимо взвесить соотношение потенциальный риск/польза для пациента от проведения процедуры.
Применение в период беременности и кормления грудью. Вредного влияния на репродуктивную функцию не наблюдалось. Следует помнить о необходимости снижения дозы женщинам на поздних стадиях беременности.
Бупивакаин проникает в грудное молоко в незначительных количествах, поэтому нет риска нежелательного влияния на младенца.
Дети. Бупивакаин можно применять в педиатрической практике.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Местные анестетики могут незначительно влиять на координацию движений, временно нарушать двигательные функции и скорость психомоторных реакций при управлении транспортными средствами.

бупивакаин следует назначать с осторожностью пациентам, применяющим местные анестетики или препараты, родственные по структуре с амидными анестетиками, например лидокаином или мексилетином, поскольку повышается риск аддитивного токсического действия. Специфические исследования взаимодействия бупивакаина с антиаритмическими средствами III класса (например амиодароном) не проводились, но в случае необходимости назначения этих лекарств следует быть осторожными.
Несовместимость. Добавлять в спинальные р-ры другие вещества не рекомендуется.

при применении бупивакаина в высоких дозах могут возникать токсические эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой систем, особенно при внутрисосудистом введении. Однако при спинальной анестезии применяется низкая доза (≤20% дозы, применяемой для эпидуральной анестезии), следовательно, риск передозировки маловероятен. Однако в случае сопутствующего применения с другими местными анестетиками могут развиться системные токсические эффекты, поскольку токсические эффекты этих препаратов являются аддитивными.
Лечение при осложнениях
В случае тотальной спинальной блокады необходимо обеспечить достаточную вентиляцию легких (проходимость дыхательных путей пациента, обеспечение кислородом, интубацию и ИВЛ, если это необходимо). При снижении АД следует ввести вазопрессорное средство (желательно с инотропным эффектом), например эфедрин 5–10 мг в/в.
При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на поддержание надлежащей вентиляции легких, оксигенации и кровообращения. Всегда следует обеспечивать доступ кислорода и при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15–20 с, пациенту следует ввести в/в 1–3 мг/кг тиопентала натрия, чтобы облегчить вентиляцию легких, или ввести в/в 0,1 мг/кг диазепама (это средство действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксантов (например суксаметония 1 мг/кг) создает более благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и ИВЛ.
При снижении АД или уменьшении выраженности брадикардии следует ввести вазопрессорные средства (например эфедрин 5–10 мг, через 2–3 мин введение можно повторить). В случае остановки сердечной деятельности следует немедленно начать пневмокардиальные реанимационные мероприятия. Важно поддерживать надлежащее насыщение крови кислородом, дыхание и кровообращение одновременно с коррекцией ацидоза.
При системной токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие возрасту и массе тела ребенка.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.