препарат предназначен для заместительной терапии у пациентов с адекватным контролем АД на фоне одновременного приема лизиноприла и амлодипина в указанных дозах.
Все указанные ниже особенности применения, связанные с применением отдельных компонентов, также касаются этого комбинированного препарата.
Связанные с лизиноприлом
Симптоматическая артериальная гипотензия. Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной АГ. Существенное снижение АД у пациентов с АГ, принимающих лизиноприл, может возникать с уменьшением ОЦК в результате применения диуретиков, строгой бессолевой диеты, диализа, диареи, рвоты, а также у пациентов с выраженной ренинзависимой АГ.
У пациентов с сердечной недостаточностью, сопровождающейся почечной недостаточностью или без последней зарегистрированы случаи возникновения симптоматической гипотензии. Подобные случаи наиболее вероятны у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности вследствие применения петлевых диуретиков в высоких дозах, гипонатриемии или функциональной почечной недостаточности. У пациентов с повышенным риском симптоматической артериальной гипотензии следует вести наблюдение за параметрами гипотензивного эффекта после применения начальной дозы. Эти рекомендации касаются пациентов с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
В случае развития артериальной гипотензии пациенту следует придать положение лежа на спине с приподнятыми нижними конечностями и восполнить потерю жидкости (в/в вливание физиологического р-ра) в случае необходимости. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием к применению препарата, и дальнейшее дозирование обычно не вызывает проблем после повышения АД в результате увеличения ОЦК.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или сниженным АД лизиноприл может вызвать дополнительное снижение системного АД. Это известный эффект, и обычно он не является причиной прекращения терапии. Если артериальная гипотензия становится симптоматической, могут потребоваться снижение дозы или отмена лизиноприла.
Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда. Лечение лизиноприлом не следует начинать у пациентов с острым инфарктом миокарда, подверженных риску дальнейшего серьезного ухудшения гемодинамики после лечения вазодилататорами. Это пациенты с систолическим АД ≤100 мм рт. ст. или кардиогенным шоком. В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу следует снизить, если систолическое АД составляет ≤120 мм рт. ст. Поддерживающие дозы следует снизить до 5 мг или временно до 2,5 мг, если систолическое АД составляет ≤100 мм рт. ст. При сохранении артериальной гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. ст. сохраняется >1 ч) лизиноприл следует отменить.
Стеноз аорты и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и при терапии другими ингибиторами АПФ, лизиноприл необходимо с осторожностью применять у пациентов со стенозом митрального клапана и обструкцией выходного тракта левого желудочка, такой как стеноз аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.
Нарушение функции почек. При нарушении функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин) начальную дозу лизиноприла необходимо корректировать в зависимости от клиренса креатинина пациента, а затем — в зависимости от реакции пациента на лечение. У этих пациентов необходимо вести наблюдение за содержанием калия и креатинина в плазме крови.
У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к еще большему нарушению функции почек. У этих пациентов возможно развитие ОПН, обычно обратимой.
У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки, получавших ингибиторы АПФ, возможно повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови, как правило, обратимое после отмены препарата, поэтому применение лизиноприла противопоказано у этих пациентов. При наличии у пациента также реноваскулярной гипертензии существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение этих пациентов следует начинать с низких доз при тщательном медицинском наблюдении и осторожно титровать дозу. Поскольку лечение диуретиками может вызвать развитие вышеупомянутых состояний, их применение следует прекратить, при этом необходимо контролировать функцию почек в течение первых недель терапии лизиноприлом.
У некоторых пациентов с АГ без выраженных проявлений реноваскулярных заболеваний наблюдалось повышение в крови концентрации мочевины и креатинина в плазме крови, в большинстве случаев — минимальное или транзиторное, более выраженное при одновременном применении лизиноприла и диуретика, и наиболее характерное для пациентов с предыдущим поражением почек. Подобное состояние может потребовать снижения дозы и/или отмены диуретика и/или лизиноприла.
При остром инфаркте миокарда не следует начинать лечение лизиноприлом пациентов с выраженным нарушением функции почек (уровень креатинина в плазме крови >177 мкмоль/л и/или протеинурия >500 мг/сут). Если на фоне лечения лизиноприлом развивается нарушение функции почек (концентрация креатинина в плазме крови >265 мкмоль/л или вдвое превышает значение до начала лечения), применение лизиноприла необходимо отменить.
Протеинурия. Известно о редких случаях протеинурии у пациентов, особенно при снижении функции почек или после приема лизиноприла в высоких дозах. В случае клинически значимой протеинурии (≥1 г/сут) лизиноприл следует применять только после оценки соотношения пользы от лечения и потенциального риска и при постоянном мониторинге клинических и биохимических параметров пациента.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Сообщалось о единичных случаях развития ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовых связок и/или гортани у пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, включая лизиноприл. Эти явления могут развиться на любом этапе лечения. В этом случае следует немедленно отменить лизиноприл и установить соответствующее наблюдение, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов до выписки пациента. Даже в тех случаях, когда имеет место только отек языка без развития нарушения дыхания, может потребоваться длительное наблюдение за пациентом, поскольку терапии антигистаминными препаратами и ГКС может быть недостаточно.
Очень редко сообщали о летальных случаях из-за ангионевротического отека вследствие отека гортани или отека языка. В случае если развивается отек языка, голосовой щели или гортани, который с большой вероятностью может повлечь обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую неотложную терапию. Она может включать применение адреналина и/или поддержания проходимости дыхательных путей пациента. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного и устойчивого исчезновения симптомов.
При приеме ингибиторов АПФ частота возникновения ангионевротического отека у пациентов негроидной расы намного выше по сравнению с пациентами других рас.
У пациентов, у которых в анамнезе ангионевротический отек, несвязанный с приемом ингибиторов АПФ, может быть гораздо выше риск развития ангионевротического отека, если они получают ингибитор АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Одновременное применение ингибиторов мишени рапамицина в клетках млекопитающих (mTOR) (например сиролимус, эверолимус, темсиролимус). У пациентов, одновременно принимающих ингибитор mTOR (например сиролимус, везолимус, темсиролимус), имеется повышенный риск развития ангионевротического отека (например отек дыхательных путей или языка с нарушением или поражением дыхательных путей) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Анафилактические реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе. Сообщалось о высоком риске развития анафилактических реакций у пациентов, которым проводится гемодиализ через мембраны с высокой гидравлической проницаемостью (например AN 69) с одновременной терапией ингибиторами АПФ. У этих пациентов следует рассмотреть применение другого типа диализной мембраны или назначения другой группы гипотензивных препаратов.
Анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП. Жизнеугрожающие анафилактоидные реакции редко происходят при аферезе ЛПНП с применением сульфата декстрана и сопутствующим применением ингибитора АПФ. Этих реакций можно избежать путем временного прекращения приема ингибитора АПФ перед каждым аферезом.
Десенсибилизация. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например ядом перепончатокрылых насекомых), развивается непрерывная анафилактическая реакция. У этих же пациентов такой реакции удавалось избежать, временно отказавшись от ингибиторов АПФ, но она появлялась вновь при случайном повторном применении лизиноприла.
Печеночная недостаточность. Изредка при лечении ингибиторами АПФ отмечали синдром, который начинается холестатической желтухой или гепатитом и прогрессирует до внезапного и быстро развивающегося некроза печени (иногда с летальным исходом). Механизм этого синдрома неизвестен. Пациенты, у которых развилась желтуха или заметно повысился уровень печеночных ферментов при приеме ингибиторов АПФ, должны прекратить прием лизиноприла, и им необходимо назначить соответствующее лечение.
Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, наблюдаются нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. Нейтропения возникает в редких случаях у пациентов с нормальной функцией почек и без особых факторов риска. Лизиноприл следует применять с осторожностью пациентам с сосудистым коллагенозом, принимающим иммунодепрессивные средства, аллопуринол, прокаинамид, или при наличии нескольких из этих факторов риска, особенно при предыдущем нарушении функции почек. У некоторых из этих пациентов наблюдаются серьезные инфекции, которые иногда не реагируют на интенсивное применение антибиотиков. При применении лизиноприла у этих пациентов рекомендуется регулярно контролировать лейкоцитарную формулу, а больных следует проинструктировать о необходимости сообщать врачу о любых признаках инфекции.
Двойная блокада РААС. Имеются данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (в том числе ОПН). В связи с этим двойная блокада ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II или алискиреном не рекомендуется.
Если применение этих комбинаций считается абсолютно необходимым, такую терапию следует проводить только под наблюдением специалиста и в условиях тщательного мониторинга функции почек, АД и уровня электролитов. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять с алискиреном пациентам с диабетической нефропатией (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Этнические различия. Частота развития ангионевротичного отека на фоне применения ингибиторов АПФ выше у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Как и в случае с другими ингибиторами АПФ, лизиноприл может менее эффективно снижать АД у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас, что, возможно, является следствием высокой частоты низкорениновой АГ у этих пациентов.
Кашель. В связи с применением ингибиторов АПФ возникает кашель. Обычно он непродуктивный и устойчивый, который исчезает после отмены терапии. Кашель, вызванный ингибитором АПФ, также необходимо учитывать при дифференцированном диагнозе кашля.
Хирургическое вмешательство/анестезия. При серьезном хирургическом вмешательстве или анестезии с применением средств, снижающих АД, лизиноприл ингибирует образование ангиотензина II, что может привести к компенсаторной секреции ренина. Если артериальная гипотензия развивается в результате этого механизма, ее можно устранить физическим увеличением ОЦК.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, включая эналаприл, повышается уровень калия в плазме крови. Факторами риска развития гиперкалиемии являются: почечная недостаточность, нарушение функции почек, возраст >70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные заболевания, в частности обезвоживание, острая декомпенсированная сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками (например спиронолактоном, эплереноном, триамтереном или амилоридом), прием добавок калия или заменителей соли, содержащих калий, сопутствующее лечение другими препаратами, вызывающими повышение показателей калия в плазме крови (например гепарином, комбинацией триметоприм/сульфаметоксазол, известной как ко-тримоксазол). Если одновременное применение лизиноприла и любого из вышеуказанных препаратов будет признано целесообразным, необходимо проводить регулярный мониторинг уровня плазмового калия.
Применение у пациентов с сахарным диабетом. Необходим тщательный контроль уровня глюкозы в крови в первый месяц лечения ингибиторами АПФ у пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные гипогликемические препараты или инсулин (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Литий. Сочетание приема лития и эналаприла обычно не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Беременность. Не следует начинать терапию ингибиторами АПФ в период беременности. Кроме случаев, когда продолжение лечения ингибитором АПФ считается необходимым, пациентки, планирующие забеременеть, должны быть переведены на альтернативное гипотензивное средство с установленным профилем безопасности для применения в период беременности. При подтверждении беременности терапию ингибиторами АПФ необходимо немедленно прекратить и в случае необходимости начать лечение альтернативными средствами.
Связанные с амлодипином. Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлены.
Пациенты с сердечной недостаточностью. У пациентов с сердечной недостаточностью амлодипин следует применять с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (класс III и IV по классификации NYHA) в группе пациентов, получавших амлодипин, отек легких регистрировали чаще, чем в группе пациентов, получавших плацебо.
Блокаторы кальциевых каналов, в том числе амлодипин, следует с осторожностью назначать пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых событий и летальности в будущем.
Применение у пациентов с печеночной недостаточностью. У пациентов с печеночной недостаточностью отмечаются удлинение T_½ амлодипина и повышение значения AUC, однако соответствующие рекомендации по дозированию не разработаны. Поэтому применение амлодипина следует начинать с минимальной дозы в диапазоне дозирования, а начинать лечение и повышать дозу следует с осторожностью. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью могут потребоваться медленная титрации дозы и тщательное наблюдение за пациентами.
Применение у пациентов с почечной недостаточностью. Этим пациентам амлодипин можно назначать в обычных дозах. Изменения концентраций амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью почечной недостаточности. Амлодипин не выводится с помощью диализа.
Применение у пациентов пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста повышать дозу следует с осторожностью (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Применение в период беременности или кормления грудью. Беременность. Препарат противопоказан к применению у беременных и женщин, планирующих забеременеть (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Опыт применения лизиноприла и амлодипина у беременных в адекватных контролируемых клинических исследованиях отсутствует. Однако сочетание их активных веществ не рекомендуется или противопоказано (информацию об активных веществах — см. СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА).
Если во время лечения подтверждается беременность, применение препарата необходимо немедленно прекратить, в случае необходимости — заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения у беременных (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Применение препарата не следует начинать в период беременности. Если продолжение лечения признано необходимым, пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативные гипотензивные средства с известным профилем безопасности применения в период беременности.
Применение лизиноприла. Эпидемиологические данные о риске тератогенности, связанном с применением ингибиторов АПФ в I триместр беременности, не являются убедительными, однако некоторое повышение риска не исключено. Если продолжение лечения ингибитором АПФ признано необходимым, пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативные гипотензивные средства с известным профилем безопасности применения в период беременности. При подтверждении беременности следует немедленно прекратить лечение ингибитором АПФ и при необходимости — начать альтернативное лечение.
Известно, что применение ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности индуцирует фетотоксичность (снижение функции почек, маловодие, замедление окостенения костей черепа) и неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Если ингибитор АПФ применяли со II триместра беременности, рекомендуется УЗИ функции почек и черепа. Новорожденные и дети грудного возраста, матери которых принимали ингибиторы АПФ, нуждаются в тщательном наблюдении для своевременного выявления артериальной гипотензии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Применение амлодипина. Безопасность применения амлодипина у беременных не установлена.
Известно, что в исследованиях на животных наблюдалась репродуктивная токсичность при применении препарата в высоких дозах. Применение в период беременности амлодипина возможно лишь при отсутствии безопасного альтернативного лечения, а также в том случае, если само заболевание связано с высоким риском для матери и плода.
Период кормления грудью. Препарат противопоказано применять в период грудного вскармливания (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В связи с тем, что информация о применении лизиноприла и амлодипина в период кормления грудью отсутствует, должны применять альтернативные препараты с установленным профилем безопасности, особенно в случае грудного вскармливания новорожденного или недоношенного ребенка (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Фертильность. Данные адекватных контролируемых клинических исследований о влиянии лизиноприла и амлодипина на фертильность отсутствуют.
Дети. Препарат не применяют у детей (в возрасте до 18 лет).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Препарат может ухудшить способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Лизиноприл может вызвать головокружение, усталость, амлодипин — головокружение, головную боль, усталость, тошноту. Следует воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами, пока не будет выяснена индивидуальная реакция пациента на препарат.

Амлипин (Amlipin)