Кетамин-ЗН раствор для инъекций 50 мг/мл ампула 2 мл в блистере в коробке, №10 Лекарственный препарат

действующее вещество: кетамин;

1 мл раствора содержит кетамина гидрохлорида в пересчете на кетамин 50 мг;

вспомогательные вещества: бензетония хлорид, натрия хлорид, вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная, бесцветная или почти бесцветная жидкость.

Средства для общей анестезии. Код ATС N01A X03.

Фармакодинамика.

Кетамин — анестезирующее средство с выраженным обезболивающим действием. Препарат вызывает так называемую диссоциативную анестезию, которая описывается как функциональная диссоциация между таламо-неокортикальной и лимбической системами. Анальгетическое действие препарата проявляется уже при субдиссоциативной дозе и длится дольше, чем анестезия. Седативное и гипнотическое действия выражены меньше. В области спинного мозга и периферических нервов препарат оказывает местное анестезирующее действие.

При применении кетамина мышечный тонус остается неизменным или может повышаться. Потому защитные рефлексы, как правило, не нарушены. Не снижается судорожный порог. При спонтанном дыхании может повышаться внутричерепное давление, такого явления можно избежать управляемым дыханием.

Поскольку кетамин вызывает симпатикотонию, артериальное давление и частота сердечных сокращений могут увеличиваться; одновременно с повышением коронарного кровотока в миокарде повышается потребность в кислороде. Кетамин имеет негативный инотропный эффект и антиаритмическое действие (прямой кардиальный эффект). Благодаря антагонистическому действию периферическое сосудистое сопротивление не меняется.

После применения кетамина наблюдается выраженная гипервентиляция без существенных отклонений в параметрах газов крови. Кетамин расслабляет мускулатуру бронхов.

Фармакокинетика.

Кетамин жирорастворимый. Максимальная концентрация в плазме крови наблюдается через одну минуту после внутривенного введения и через 20 (5–30) минут после внутримышечного введения. При внутримышечном введении биологическая доступность препарата составляет 93%. Около 47% кетамина связывается с белками плазмы крови. Первая фаза действия препарата (альфа-фаза) длится около 45 минут, Т½=10–15 минут. Клинически первая фаза проявляется анестезирующим действием препарата. Кетамин быстро распределяется в хорошо васкуляризованных тканях (например в мозге). Концентрация кетамина в тканях соответствует двухфазной открытой модели. Прекращение анестезирующего эффекта возникает вследствие перераспределения из ЦНС в периферические ткани, в которых кровоснабжение меньше и биотрансформации в печени в активные метаболиты. Среди метаболитов кетамина есть такой, который проявляет снотворный эффект. Время полувыведения второй фазы (бета-фазы) составляет около 2,5 часа. 90% метаболитов удаляется через почки. Кетамин проникает через плаценту.

Применяют в качестве анестезирующих средств (монотерапия) при проведении кратковременных диагностических процедур и хирургических вмешательств у детей и в некоторых особых случаях у взрослых: введение в наркоз и поддержание наркоза.

Для проведения общего наркоза в сочетании с другими препаратами (особенно с бензодиазепином) препарат назначают меньшей дозой.

Специальные показания для применения кетамина (самостоятельно или в комбинации с другим препаратом):

• болезненные процедуры (замена повязки у больного с ожогами);
• нейродиагностические процедуры (пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелография);
• эндоскопия;
• некоторые процедуры в офтальмологии;
• диагностические и хирургические вмешательства в области шеи или ротовой полости; при лечении зубов;
• отоларингологические вмешательства;
• гинекологические экстраперитонеальные вмешательства;
• вмешательство в акушерстве, введение в наркоз для операции кесарева сечения;
• вмешательство в ортопедии и травматологии;
• проведение наркоза у больных в шоковом состоянии и с гипотензией, в связи с особенностями действия кетамина на сердце и кровообращение;
• проведение наркоза больным, у которых предпочтение отдается внутримышечному введению препарата (например, у детей).

Повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата.

Преэклампсия, эклампсия.

Препарат противопоказан пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых повышение артериального давления (у взрослых АД > 180/100 мм рт. ст. в покое, что плохо поддается контролю), застойная сердечная недостаточность, больным с черепно-мозговой травмой, опухолями мозга, внутричерепным кровоизлиянием, инсультом, нарушением мозгового кровообращения.

Гипертиреоз недостаточно лечился или не лечился.

Наличие в анамнезе судорог; психические болезни (шизофрения, острый психоз).

Одновременное применение барбитуратов и/или других средств для наркоза с кетамином влечет за собой продление времени пробуждения после наркоза.

Кетамин в комбинации с антракурием и тубокурарином может усиливать блокаду нервно-мышечной передачи, включая угнетение дыхания и апноэ.

Применение галогенированных анестетиков одновременно с кетамином может продлить период полувыведения кетамина и увеличить пробуждение после наркоза. Одновременное применение кетамина (особенно в высоких дозах или быстром введении) с галогенированными анестетиками может повысить риск развития брадикардии, гипотензии или снижения сердечного выброса.

Применение кетамина с другими лекарственными средствами, снижающими активность центральной нервной системы (например, этанол, фенотиазины, антигистаминные препараты или миорелаксанты) может усугублять угнетение центральной нервной системы (ЦНС) и/или увеличивать риск развития дыхательной недостаточности. Возможна потребность в уменьшении дозы препарата при одновременном применении снотворных, седативных и транквилизаторов. Сообщалось, что кетамин является антагонистом снотворного эффекта тиопентала.

При терапии тиреоидными гормонами может наблюдаться повышение АД и тахикардия.

Одновременное применение антигипертензивных препаратов и кетамина увеличивает риск гипотензии.

При комбинировании с аминофиллином (теофиллином) может снижаться судорожный порог. Есть данные о непредсказуемых судорогах мышц разгибателей, сопровождавшихся одновременным приемом этих лекарственных средств.

Препараты, ингибирующие ферментную активность CYP3A4, в целом снижают клиренс печени, в результате чего повышается концентрация в плазме крови препаратов субстратов CYP3A4, таких как кетамин. При одновременном введении кетамина с препаратами, ингибирующими фермент CYP3A4, может потребоваться снижение дозы кетамина для достижения желаемого клинического результата.

Препараты, индуцирующие ферментную активность CYP3A4, в целом повышают клиренс печени, вследствие чего снижается концентрация в плазме крови препаратов субстратов CYP3A4, таких как кетамин. При одновременном применении кетамина с препаратами, индуцирующими фермент CYP3A4, может потребоваться увеличение дозы кетамина для достижения желаемого клинического результата.

Можно сочетать с любым видом местной анестезии.

Препарат должен назначать специалист — анестезиолог.

Как и при применении других средств общей анестезии, при применении кетамина нужно подготовить инструменты и оборудование для реанимации.

Поскольку при применении лекарственного средства возможно подавление дыхания, необходимо наличие аппарата для искусственной вентиляции легких. Применение аппарата следует комбинировать с применением аналептиков.

Внутривенно кетамин следует вводить медленно (в течение 1 минуты). Быстрое введение препарата может привести к угнетению дыхания и резкому повышению АД.

Поскольку при терапии кетамином фарингеальные рефлексы, как правило, сохранены, следует избегать механического раздражения глотки. При вмешательстве на гортани, глотке или трахее необходима комбинация кетамина с миорелаксантами и тщательный контроль дыхания.

При хирургических вмешательствах с вовлечением висцеральных путей болевой чувствительности может потребоваться введение других аналгетиков.

При применении кетамина в амбулаторных условиях пациента можно отпустить только после полного обновления сознания в сопровождении взрослого человека.

При акушерских вмешательствах, нуждающихся в полном расслаблении мышц матки, не показано применение кетамина в виде монотерапии.

При диагностических или терапевтических вмешательствах в органах зрения применение местных анальгетиков не показано.

Кетамин следует применять с особой осторожностью при следующих состояниях:

• хроническом алкоголизме и острой алкогольной интоксикации;
• кетамин метаболизируется в печени и полное высвобождение его через печень приводит к прекращению клинических эффектов. Удлинение срока действия может возникнуть у больных с циррозом печени или при других видах печеночной недостаточности. Поэтому дозу кетамина следует снижать у таких пациентов. Также сообщалось об отклонении печеночных проб от нормы показателей, связанных с длительным применением препарата, в частности, эти отклонения наблюдались у пациентов, принимавших лекарственное средство более 3 дней или у лиц с наркотической зависимостью;
• при повышенном давлении в спинномозговом канале;
• у пациентов с проникающей травмой глаза и/или повышением внутриглазного давления (например, глаукома), так как давление может значительно увеличиться даже после однократного применения кетамина;
• пациентам с острой интермитирующей порфирией;
• пациентам, получающим заместительную терапию препаратами щитовидной железы (увеличивается риск повышения АД и частоты сердечных сокращений);
• пациентам с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей и легких (поскольку кетамин повышает чувствительность глоточного рефлекса, который, в свою очередь, может вызвать ларингоспазм);
• при повышенном внутричерепном давлении;
• в течение 6 месяцев после приступа нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Реакции и особенности, которые могут наблюдаться при выходе пациента из наркоза

Психологические расстройства могут варьироваться от самых легких до более тяжелых, таких как фантастические переживания, подобные во сне, яркие видения, галлюцинации, ночные кошмары, постнаркозный делирий (часто проявлявшийся диссоциативными ощущениями и ощущением свободного полета) состояния сопровождаются спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, иррациональным поведением.

В период выхода из наркоза может наблюдаться острый делирий. Эту реакцию можно предотвратить путем введения бензодиазепинов или снижением вербальных, тактильных и визуальных раздражений. Но это не исключает необходимости наблюдения за жизненно важными параметрами.

Поскольку кетамин повышает потребление миокардом кислорода, его следует осторожно применять пациентам с гиповолемией, дегидратацией или болезнями сердца, особенно при ишемической болезни сердца (например, застойная сердечная недостаточность, состояние ишемии и инфаркт миокарда). Также с осторожностью применяют кетамин для пациентов с артериальной гипертензией легкой и умеренной степени и при тахиаритмиях.

Больным с гипертензией или сердечной недостаточностью требуется постоянный мониторинг сердечной функции во время наркоза. Премедикация диазепамом снижает гипертензивную реакцию. Максимум повышения АД (20–25%) наблюдается через несколько минут после внутривенного введения препарата, но через 15 минут АД возвращается к начальным значениям. В зависимости от состояния пациента повышение артериального давления может рассматриваться как положительный эффект, или в других случаях, как побочная реакция. Кардиостимулирующее действие кетамина можно предотвратить предварительным введением диазепама дозой 0,2–0,25 мг/кг массы тела.

Кетамин не назначается и не рекомендуется для применения в течение длительного периода. Имеются данные о зарегистрированных случаях цистита, включая геморрагический цистит у пациентов, получавших кетамин в течение длительного срока (от 1 месяца до нескольких лет).

Также сообщалось о случаях злоупотребления кетамином. Есть данные, показывающие, что кетамин способствует возникновению проявлений: дисфории, галлюцинаций, симптома «обратного кадра», ощущения страха и тревожности, бессонницы или дезориентации, а также случаев цистита или геморрагического цистита. Применение кетамина на ежедневной основе в течение нескольких недель может вызвать зависимость, особенно у лиц, которые имели или имеют наркотическую зависимость. Поэтому применять препарат нужно под наблюдением медперсонала и с осторожностью при вышеупомянутых состояниях и заболеваниях.

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.

Индивидуальная реакция на препарат, как и другие анестетики системного действия, зависит от дозы, пути введения и возраста пациента. Поэтому подбор дозы препарата должен проводиться индивидуально.

При комбинированном применении доза кетамина должна быть снижена.

Следующие дозы рекомендуются для взрослых, пациентов пожилого возраста (возраст старше 65 лет) и детей.

Внутривенное введение. Вводить следует медленно в течение 1 минуты.

Начальная доза — 0,7–2 мг/кг массы тела, что обеспечивает хирургическую анестезию в течение 5–10 минут приблизительно через 30 секунд после введения (больным с высоким риском, пожилого возраста или больным, находящимся в состоянии шока, рекомендуемая доза — 0 ,5 мг/кг массы тела).

Внутримышечное введение.

Начальная доза — 4–8 мг/кг массы тела, что обеспечивает хирургическую анестезию в течение 12–25 минут через несколько минут после введения.

Внутривенно капельно.

500 мг кетамина добавить в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Начальная доза: 80–100 капель в минуту.

Поддерживающая доза: 20–60 капель в минуту (2–6 мг/кг массы тела в час).

Доза для взрослого составляет 2–6 мг/кг массы тела в час.

Поддерживающая анестезия.

При необходимости половину начальной дозы или начальную дозу можно вводить повторно внутримышечно или внутривенно.

Появление нистагма, двигательная реакция на раздражение указывают на недостаточность наркоза, поэтому в этом случае может появиться необходимость введения повторной дозы. Однако самопроизвольные движения конечностей могут появляться независимо от глубины наркоза.

Препарат применяют в педиатрической практике.

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции.

Со стороны обмена веществ: анорексия.

Психические расстройства: спутанность сознания, неадекватное поведение, чувство страха, тревожность, симптом «обратного кадра», дисфория, бессонница, дезориентация.

В период возвращения в сознание могут быть яркие сны, зрительные галлюцинации, эмоциональные нарушения, делирий, психомоторное возбуждение, смущение. Эти явления наблюдаются реже у больных в возрасте младше 15 лет и в возрасте старше 65 лет.

Со стороны нервной системы: нистагм, повышение тонуса скелетных мышц и тонико-клонические движения, не указывающие на уменьшение глубины наркоза, поэтому не требует введения дополнительной дозы препарата.

Со стороны органов зрения: диплопия, умеренное повышение внутриглазного давления.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто наблюдается кратковременное повышение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений. Максимум повышения АД (20–25%) наблюдается через несколько минут после внутривенного введения препарата, но через 15 минут АД возвращается к начальным значениям. Кардиостимулирующее действие кетамина можно предотвратить предварительным внутривенным введением диазепама дозой 0,2–0,25 мг/кг массы тела.

Также могут наблюдаться брадикардия, артериальная гипотензия, аритмия.

Со стороны дыхательной системы: увеличение частоты дыхания, при быстром введении или передозировке часто угнетение дыхания, обструкция дыхательных путей или остановка дыхания. Ларингоспазм наблюдался изредка.

Со стороны гепатобилиарной системы: изменение лабораторных характеристик функции печени.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, тошнота, рвота, слюнотечение.

Со стороны кожи и подкожных тканей: крапивница, транзиторная эритема и/или кореподобная сыпь.

Со стороны почек и мочеотделения: цистит, геморрагический цистит.

Общие нарушения и реакции в месте введения: реакции в месте введения, включая боль и/или сыпь в месте введения препарата.

При повторном применении в течение короткого периода, особенно у маленьких детей отмечена толерантность к препарату. В таких случаях желаемый эффект можно достичь соответствующим повышением дозы.

2 года.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

По 2 мл в ампуле; по 10 ампул в коробке из картона.

По 2 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере, по 2 блистера в коробке из картона.

По рецепту.

Общество с ограниченной ответственностью «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народа».

Украина, 61002, Харьковская обл., город Харьков, Куликовская улица, дом 41.