Дебитум-Сановель (Debitum-Sanovel)
Сертралин - 50 мг
фармакодинамика. Сертралин является сильным селективным ингибитором обратного захвата захвата серотонина. Механизм действия сертралина заключается в ингибиции процесса захвата захвата серотонина в нейронах ЦНС.
Сертралин не имеет сродства с мускариновыми холинорецепторами, серотониновыми, допаминовыми, гистаминовыми, GABA-, бензодиазепиновыми и адренорецепторами.
В отличие от лечения трициклическими антидепрессантами, сертралин не увеличивает массу тела при лечении депрессии. Сертралин не способствует возникновению психической или физической зависимости.
В контролируемых исследованиях у здоровых добровольцев сертралин не проявлял седативного действия и не изменял психомоторные функции.
Фармакокинетика.
Всасывание и распределение: при лечении сертралином в дозе 50-200 мг 1 раз/сут в течение 14 дней Сmax достигается через 4,5–8,4 ч после применения препарата. Т½ сертралина в среднем составляет 26 ч, 98% препарата связывается с белками плазмы крови. При применении дозы сертралина 1 раз в сутки Сѕѕ (равновесные концентрации) достигаются в течение недели. Прием сертралина одновременно с пищей приводит к незначительному увеличению значения AUC, величина Сmax также увеличивается на 25%.
Метаболизм и выведение: сертралин в основном распадается на этапе «первого прохождения» в печени и превращается в основной метаболит N-дезметилсертралин. Период полураспада N-дезметилсертралина варьирует в пределах 62-104 ч. Метаболиты выводятся с калом и мочой в равных количествах. Только небольшая часть препарата (менее 0,2%) выводится с мочой в неизмененном виде.
Фармакокинетика в особых клинических случаях. Показано, что фармакокинетика сертралина у детей с ОКР подобна взрослым (хотя у детей метаболизм сертралина несколько активнее). Однако однако, учитывая меньшую массу тела у детей, препарат рекомендуется применять в меньшей дозе, чтобы избежать чрезмерных уровней его в плазме крови. Зависимость эффективности лечения от концентрации сертралина не установлена.
Фармакокинетический профиль у подростков и людей пожилого возраста существенно существенный не отличается от пациентов в возрасте от 18 до 65 лет.
для лечения депрессивных, обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР), панических расстройств, сопровождающихся или не сопровождающихся агорафобией, посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), социальной фобии (социальное тревожное расстройство).
сертралин назначать 1 раз в сутки утром или вечером. Таблетки Дебитум-сановель можно принимать независимо от употребления пищи.
Начало лечения.
Взрослые. При лечении депрессивных и обсессивно-компульсивных расстройств рекомендуемая доза составляет 50 мг/сут.
При лечении панических расстройств, социальной фобии и посттравматического стресса начальная рекомендуемая доза составляет 25 мг 1 раз в сутки. Через неделю доза может быть повышена до 50 мг 1 раз в сутки.
В случае отсутствия терапевтического эффекта дозы постепенно увеличивают путем титрования с интервалами не менее 1-й недели (поскольку по данным фармакокинетических исследований равновесная концентрация сертралина в плазме крови достигается примерно за 1 неделю при приеме препарата 1 раз в сутки). Не следует превышать максимальную дозу 200 мг/сут.
Дети и подростки. При лечении обсессивно-компульсивных расстройств рекомендуемая начальная доза для детей в возрасте от 6 до 13 лет — 25 мг в сутки, для подростков в возрасте от 13 до 17 лет — 50 мг в сутки.
В случае в случае отсутствия эффекта лечения суточную дозу можно быть повысить до максимального уровня 200 мг. С целью предотвращения передозировки, при назначении высокой дозы сертралина необходимо учитывать разницу массы тела между детьми и взрослыми.
Продолжительность лечения.
Депрессивные расстройства: при систематической оценке применения сертралина в дозах 50-200 мг в сутки (средняя доза — 70 мг/сут) антидепрессивный эффект сохранялся в течение 8-недельной начальной терапии и продолжался до 44-й недели.
Посттравматический стресс: при систематической оценке применения сертралина в дозах 50-200 мг в сутки лечебный эффект сохранялся в течение 24-недельной терапии и продолжался до 28-й недели.
Социальная фобия: при систематической оценке применения сертралина в дозах 50-200 мг в сутки лечебный эффект сохранялся в течение 20-недельной терапии и продолжался до 24-й недели.
Обсессивно-компульсивные и панические расстройства: при систематической оценке применения сертралина в дозах 50–200 мг в сутки в течение 24-52 недель лечебный эффект сохранялся в течение 28-недельной терапии, что подтвердило пользу длительного лечения.
Пациенты пожилого возраста. Препарат применять в тех же дозах, что и для младших пациентов. Спектр и частота побочных эффектов у этой группы пациентов аналогичны тем, что наблюдаются у младших пациентов.
Пациенты с печеночной недостаточностью. У больных с печеночной недостаточностью применение сертралина следует проводить под контролем врача. При этом доза сертралина должна быть ниже.
Дети. Сертралин не следует применять для лечения детей, кроме детей с обсессивно-компульсивными расстройствами в возрасте от 6 лет (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
– известная гиперчувствительность к компонентам препарата;
– одновременное применение с ингибиторами МАО и пимозидом;
– печеночная недостаточность;
– детский возраст, кроме детей с обсессивно-компульсивными расстройствами в возрасте от 6 лет.
чаще всего наблюдается такая побочная реакция как тошнота. При лечении социального тревожного расстройства у 14% мужчин наблюдалась половая дисфункция (нарушение эякуляции) по сравнению с отсутствием такого нарушения у пациентов, получавших плацебо. Эти побочные реакции зависят от дозы препарата и со временем исчезают самостоятельно при продолжении терапии. При проведении слепых плацебо-контролируемых исследований было выявлено, что побочные эффекты, наблюдавшиеся у пациентов с ОКР, паническим расстройством, ПТСР и социальным тревожным расстройством были подобны побочным эффектам, возникавшим у пациентов с депрессией.
Ниже приведены данные о побочных реакциях, которые наблюдались в период послерегистрационного надзора (частота их развития неизвестна) и во время проведения плацебо-контролируемых клинических исследований (в которых приняли участие 2542 пациента, которые получали сертралин и 2145 пациенты, которые получали плацебо) при участии больных с депрессией, ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальными тревожными расстройствами. Интенсивность и частота некоторых побочных реакций могут уменьшаться при продолжении лечения и обычно не приводит к прекращению терапии.
Частота побочных реакций отражена как: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥ 1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000); неизвестно (частоту нельзя установить по имеющимся данным).
Инфекции и инвазии. Часто: фарингит; нечасто: инфекции верхних дыхательных путей, ринит; редко: дивертикулит, гастроэнтерит, отит среднего уха.
Доброкачественные и злокачественные новообразования (в том числе кисты и полипы). Редко: новообразования (известно об одном случае новообразования у одного пациента, который принимал сертралин при отсутствии такого эффекта у пациентов группы плацебо).
Со стороны системы крови и лимфатической системы. Редко: лимфаденопатия; частота неизвестна: лейкопения, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы. Нечасто: повышенная чувствительность; редко: анафилактоидная реакция; частота неизвестна: аллергия.
Со стороны эндокринной системы. Нечасто: гипотиреоз; частота неизвестна: гиперпролактинемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Нарушения метаболизма и питания: часто: сниженный аппетит, усиленный аппетит*; редко: сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипогликемия; частота неизвестна: гипонатриемия, гипергликемия.
Психические нарушения. Очень часто: бессонница; часто: депрессия*, деперсонализация, ночные кошмары, чувство тревожности*, возбуждение*, неврозность, снижение либидо*, бруксизм; нечасто: галлюцинации*, агрессивные реакции*, эйфорическое настроение*, апатия, патологическое мышление; редко: конверсионное расстройство, зависимость от лекарств, психотическое расстройство*, паранойя, суицидальные мысли/суицидальное поведение (сообщали о случаях наличия суицидальных мыслей и суицидального поведения во время лечения сертралином или вскоре после прекращения терапии), сомнамбулизм, преждевременная эякуляция; частота неизвестна: паронірія.
Со стороны ЦНС. Очень часто: головокружение, сонливость (13%), головная боль*; часто (парестезия*, тремор, гипертонус, дизгевзия, нарушение внимания; нечасто: конвульсии*, непроизвольные мышечные сокращения*, нарушение координации движений, гиперкинезия, амнезия, гипестезия*, нарушение речи, постуральное головокружение, синкопе, мигрень* редко: кома*, хореоатетоз, дискинезия, гиперестезия, сенсорные нарушения; частота неизвестна: расстройства движения (включая экстрапирамидные симптомы, такие как гиперкинезия, гипертонус, дистония, скрежет зубами и нарушение походки). Кроме того, также были зарегистрированы признаки и симптомы серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома, в некоторых случаях связанные с сопутствующим приемом серотонинергических средств, в том числе возбуждение, спутанное сознание, повышенное потоотделение, диарея, повышение температуры тела, АГ, тахикардия. Акатизия и психомоторное возбуждение, спазм сосудов головного мозга (в том числе синдром преходящей церебральной вазоконстрикции и синдром Колла-Флеминга).
Со стороны органов зрения. Часто: нарушение зрения; нечасто: мидриаз*; редко: глаукома, расстройства слезоотделения, скотома, диплопия, фотофобия, гифема; частота неизвестна: нарушения зрения, зрачки разного размера.
Со стороны органов слуха и равновесия. Часто: звон в ушах*; нечасто: боль в ушах.
Со стороны сердца. Часто: сильное сердцебиение*; нечасто: тахикардия; редко: инфаркт миокарда, брадикардия, нарушение сердечной деятельности; частота неизвестна: удлинение интервала QTс, желудочковая тахикардия типа «пируэт».
Со стороны сосудов. Нечасто: АГ*, приливы жара; редко: периферическая ишемия, гематурия; частота неизвестна: аномальное кровотечение (такое как желудочно-кишечное кровотечение).
Со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения. Часто: зевота*; нечасто: бронхоспазм*, диспноэ, носовое кровотечение; редко: ларингоспазм, гипервентиляция, гиповентиляция, стридор, дисфония, икота; частота неизвестна: интерстициальное заболевание легких.
Нарушения со стороны ЖКТ. Очень часто: диарея, тошнота, сухость во рту; часто: боль в животе*, рвота*, запор*, диспепсия, метеоризм; нечасто: эзофагит, дисфагия, геморрой, повышенное слюноотделение, изменения окраски языка, отрыжка; редко: мелена гематохезия, стоматит, язвы на языке, патологии со стороны зубов, глоссит, язвы на слизистой оболочке рта; частота неизвестна: панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы. Редко: нарушение функции печени; частота неизвестна: заболевания печени (включая гепатит, желтуху и печеночную недостаточность.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Часто: сыпь*, гипергидроз; нечасто: периорбитальный отек*, отек лица, пурпура*, алопеция*, холодный пот, сухость кожи, крапивница*, зуд; редко: эскудативная мультиформная эритема, повышенная фотчувствительность, дерматит, буллезный дерматит, везикулезная сыпь, патологические изменения текстуры волос, нетипичный запах кожи; единичные сообщения о случаях тяжелых побочных реакций со стороны кожи (ТПРК), такие как синдром Стивенса-Джонсана и токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отек, кожная реакция.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. Часто: артралгия, миалгия; нечасто: остеоартрит, мышечная слабость, боль в спине, подергивания; редко: поражение костей; частота неизвестна: мышечные спазмы.
Со стороны почек и мочевыводящих путей. Нечасто: никтурия, задержка мочи*, полиурия, поллакиурия, нарушение мочеиспускания, недержание мочи*; редко: олигурия, затрудненное начало мочеиспускания.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез**. Очень часто: нарушение эякуляции; часто: эректильная дисфункция; нечасто: вагинальное кровотечение, половая дисфункция, половая дисфункция у женщин, нарушение менструального цикла; редко: меноррагия, атрофический вульвовагинит, баланопостит, выделения из половых органов, приапизм*, галакторея*; частота неизвестна: генекомастия.
Общие нарушения и реакции в месте введения. Очень часто: повышенная утомляемость*; часто: боль в грудной клетке*, общее недомогание; нечасто: периферический отек, озноб, пирексия*, астения*, жажда; редко: грыжа, снижение переносимости препарата, нарушение походки.
Лабораторные исследования. Нечасто: повышение уровня АлАТ*, повышение уровня АсАТ*, уменьшение массы тела*; редко: нарушение качества спермы, повышение уровня ХС в крови; частота неизвестна: отклонение от нормы результатов клинических лабораторных анализов, изменение функции тромбоцитов.
Травмы и отравления. Редко: травма.
Хирургические вмешательства и медицинские процедуры. Редко: процедура вазодилатации.
Если побочная реакция наблюдалась у пациентов с депрессией, ОКР, паническим расстройством, ПТСР и социальным тревожным расстройством, соответствующие примененные термины были переклассифицированы в соответствии с терминами, которые применялись в контексте исследований депрессии.
*Такие побочные реакции также были зарегистрированы в течение периода после регистрации препарата.
**Частота таких побочных реакций определялась для количества пациентов соответствующей статьи в каждой группе суммарно.
Синдромы отмены, наблюдавшиеся при прекращении лечения сертралином.
При прекращении лечения сертралином описаны отдельные случаи развития синдрома отмены. Часто наблюдаемые симптомы: головокружение, парестезия, головные боли, беспокойство, тошнота, нарушение сна (включая бессонницу и интенсивные сновидения), возбуждение, рвота, тремор. Не рекомендуется резкое прекращение приема сертралина. Обычно эти симптомы легкой или умеренной степени тяжести и исчезают сами, без необходимости медицинского вмешательства. Однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или длительными. Поэтому если пациент уже не нуждается в терапии сертралином, рекомендуется постепенная отмена препарата путем поэтапного снижения дозы.
Пациенты пожилого возраста, которые применяют СИОЗС и ИОЗСН, имеют повышенный риск возникновения гипонатриемии.
Дети
В общем, картина побочных реакций, которые зарегистрированы у более 600 детей, подобна картине побочных реакций взрослых пациентов. В ходе контролируемых исследований были зарегистрированы следующие побочные реакции (количество пациентов, принимавших сертралин — 281):
очень часто (≥1/10): головная боль, бессонница, диарея и тошнота;
часто (от ≥1/100 до <1/10): боль в грудной клетке, мания, пирексия, рвота, отсутствие аппетита, аффективная лабильность, агрессивность, возбуждение, нервозность, нарушение внимания, головокружение, гиперкинезия, мигрень, сонливость, тремор, нарушение зрения, сухость во рту, диспепсия, ночные кошмары, повышенная утомляемость, недержание мочи, сыпь, акне, носовое кровотечение, метеоризм;
нечасто: (от ≥ 1/10000 до <1/100): удлинение интервала QT на ЭКГ, попытка суицида, конвульсии, экстрапирамидные нарушения, парестезия, депрессия, галлюцинации, пурпура, гипервентиляция, анемия, отит наружного уха, боль в ушах, боль в глазу, мидриаз, общее недомогание, гематурия, пустулезная сыпь, ринит, травма, снижение массы тела, подергивание мышц, необычные сновидения, апатия, альбуминурия, полакиурия, боль в молочных железах, нарушение менструального цикла, алопеция, дерматит, поражение кожи, нетипичный запах кожи, крапивница, бруксизм, приливы;
частота неизвестна: энурез.
Эффекты, характерные для этого класса лекарственных средств
В ходе эпидемиологических исследований с преимущественным привлечением пациентов в возрасте от 50 лет определено, что существует повышенный риск возникновения переломов костей у пациентов, получавших СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм, приводящий к повышению риска, неизвестен.
у взрослых и детей, которые лечатся антидепрессантами, могут наблюдаться следующие симптомы: беспокойство, возбуждение, панические атаки, бессонница, раздражительность, враждебность, агрессивность, импульсивность, психомоторное беспокойство, гипомания, мания. Эти симптомы могут предшествовать появлению суицидальности. В таких случаях нужно изменить терапевтический режим, или отменить прием лекарственного средства в случае, если проявления депрессии неуклонно ухудшаются, появляется суицидальность или симптомы ухудшения суицидальности. Отмена препарата должна быть постепенная, поскольку резкое прекращение лечения может сопровождаться синдромом отмены. С целью определения риска развития биполярного расстройства следует перед лечением обязательно провести обследование пациента. Для этого тщательно собирается психиатрический анамнез, который включает семейный анамнез суицидов, биполярных расстройств и депрессии.
Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)
Сообщалось о возникновении серотонинового синдрома (СС) или злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) при применении СИОЗС, включая терапию сертралином. Риск возникновения СС или ЗНС возрастает при применении СИОЗС одновременно с другими препаратами серотонинергического действия (включая триптаны, фентанил и его аналоги, трамадол, декстрометорфан, мепридин, метадон, пентазоцин), лекарственными средствами, которые нарушают метаболизм серотонина (включая МАОИ, например метиленовый синий), препаратами антипсихотического действия и других антагонистов допамина, а также опиатов.
Симптомы СС: изменения настроения (такие как возбуждение, галлюцинации, кома), изменения состояния автономной нервной системы (например тахикардия, изменение АД, гипертермия), нервно-мышечные нарушения (гиперрефлексия, нарушение координации) и/или нарушения работы ЖКТ (тошнота, рвота, диарея). Некоторые симптомы подобны проявлениям ЗНС: гипертермия, ригидность мышц, изменения со стороны вегетативной нервной системы и изменения психического настроения. Необходимо обеспечить контроль состояния пациентов на предмет возникновения признаков и симптомов СС или синдрома ЗНС.
Переход с СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов
Существуют ограниченные данные контролируемых исследований относительно оптимального времени перехода от применения СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов на сертралин. При переходе нужно обеспечить надлежащее наблюдение за состоянием пациента и придерживаться консервативной оценки, особенно при переходе от препаратов длительного действия, таких как флуоксетин.
Другие лекарственные средства серотонинергического действия, такие как триптофан, фенфлурамин и антагонисты рецепторов 5-НТ
Следует с осторожностью применять сертралин вместе с другими средствами, усиливающими серотонинергическую нейротрансмиссию (триптофан, фенфлурамин, фентанин), 5-НТ антагонистами или растительными препаратами, которые содержат зверобой (Hypericum perforatum). По возможности следует избегать такой комбинации.
Удлинение интервала QTс/желудочковая тахикардия типа «пируэт»
В послерегистрационном периоде сообщали о случаях продления интервала QTс и желудочковой тахикардии типа «пируэт» при применении сертралина». Большинство случаев наблюдалась у пациентов, которые имели другие факторы риска удлинения интервала QTс/желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому следует с осторожностью применять сертралин у пациентов, имеющих факторы риска удлинения интервала QTс.
Мания
Больным с манией в анамнезе сертралин следует назначать с осторожностью. При этом необходимо обеспечить тщательное наблюдение за состоянием пациента. Больным в маниакальной фазе следует прекратить прием сертралина.
Шизофрения
При приеме препарата у больных пациентов с шизофренией, могут усиливаться симптомы психотических нарушений.
Судороги
Препарат не назначать больным с судорогами. Также его не следует назначать пациентам с нестабильной эпилепсией. За больными с контролируемой эпилепсией, которые применяют сертралин, следует наблюдать. При увеличении частоты возникновения судорог применение сертралина следует прекратить.
Суицид
Прием антидепрессантов, особенно у детей и молодежи, может привести к увеличению попыток суицида. Поскольку возможность суицидальных попыток является реальной при депрессии и этот риск существует непосредственно до времени достижения значительной ремиссии, на раннем этапе терапии сертралином за пациентами необходим тщательный контроль.
Известно, что пациенты, которые имеют случаи, связанные с совершением самоубийства в истории заболеваний, или те, кто обнаруживает суицидальные соображения перед началом лечения, имеют угрозу самоубийства, мысли или попытки самоубийства, и поэтому следует тщательно проводить мониторинг во время начала и в течение первых месяцев лечения и периодов, когда доза препарата увеличивается/уменьшается или лечение прекращается, так как у пациентов могут появиться неожиданные изменения поведения, такие как волнение, гиперактивность и, как следствие, возможность к совершению самоубийства.
При лечении других психических расстройств сертралином могут происходить повышение развития суицидальных действий и проявлений. Кроме того, эти заболевания могут быть сопутствующими с большим депрессивным расстройством. Такие же предостережения касаются пациентов с другими психическими нарушениями. При анализе данных, полученных в результате проведения плацебо-контролируемых клинических исследований по изучению антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами, определено, что существует повышенный риск проявлений суицидального поведения при применении антидепрессантов у пациентов в возрасте до 25 лет по сравнению с таковым при применении плацебо.
Необходимо обеспечить тщательный контроль за пациентами, особенно за пациентами с высоким риском развития суицидальности, особенно в начале терапии и после любых изменений в дозировке препарата. Пациентов (и тех, кто ухаживает за ними) следует предупредить о необходимости наблюдения на предмет возможного ухудшения клинического состояния, возникновения суицидального поведения или суицидальных мыслей, необычных изменений поведения, а также о необходимости немедленного обращения к врачу в случае возникновения таких симптомов.
Пациенты педиатрического профиля
Сертралин не следует применять для лечения детей и подростков, кроме пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством в возрасте 6–17 лет. В ходе клинических исследований у детей и подростков случаи проявления суицидального поведения (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебности (агрессия, оппозиционное поведение и гнев) наблюдались чаще при приеме антидепрессантов, чем при применении плацебо. Если по причинам клинической необходимости решение все же принимается в пользу применения препарата, необходим тщательный контроль за пациентом на предмет выявления признаков суицидальных симптомов. Кроме того, существует ограниченный массив клинических данных по безопасности длительного применения препарата у детей и подростков включая, влияние на рост, достижение половой зрелости, когнитивное и поведенческое развитие. В послерегистрационном периоде было несколько сообщений о замедлении роста и полового созревания. Клиническая значимость и причинная связь пока остаются невыясненными. При длительном лечении пациентов детского возраста врачи должны вести наблюдение на предмет выявления отклонений от нормы процесса роста и развития организма.
Кровоизлияния
Прием антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) может вызвать возникновение кожных кровоизлияний в виде синяков, экхимозы и пурпуры и другие геморрагические случаи, такие как желудочно-кишечные или гинекологические кровотечения, в том числе кровотечения, приводящие к фатальным последствиям. Следует соблюдать осторожность при одновременном приеме антидепрессантов группы СИОЗС и препаратов, влияющих на функции тромбоцитов (например, атипичных нейролептиков и фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, антикоагулянтов), а также пациентам с нарушениями кровообращения в истории и в случае риска возникновения кровотечений.
Гипонатриемия
Вследствие лечения СИОЗС или ИОЗСН, включая сертралин, может возникнуть гипонатриемия. Причиной возникновения в большинстве случаев является результат синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Сообщали о случаях снижения уровня натрия в сыворотке крови до 110 ммоль/л. Повышенный риск возникновения гипонатриемии имеют пациенты пожилого возраста, которые применяют СИОЗС и ИОЗСН, пациенты, принимающие диуретики или пациенты с гиповолемией любого другого происхождения. В случае пациентов с гипонатриемией необходимо рассмотреть возможность прекращения приема сертралина и обеспечить надлежащее медицинское вмешательство. Симптомы гипонатриемии: головная боль, трудности сосредоточения, ухудшение памяти, спутанность сознания, слабость и потеря физического равновесия, что может привести к падению. Симптомы тяжелой и/или острой гипонатриемии: галлюцинации, синкопе, судороги, кома, задержка дыхания и летальный исход. Поэтому следует учитывать прекращение применения сертралина у пациентов с симптоматической гипонатриемией.
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения сертралином
При прекращении лечения препаратом часто появляются симптомы отмены, особенно в случае внезапной отмены препарата. По данным клинических исследований частота симптомов отмены составляла 23% у пациентов, которые прекратили применение сертралина, и 12% у пациентов, которые продолжали лечение.
Риск возникновения симптомов отмены зависит от нескольких факторов: продолжительность лечения, дозировка, скорость снижения дозы. Чаще всего сообщали о таких реакциях как головокружение, нарушение сенсорных функций (в том числе парестезия), нарушение сна (в том числе бессонница и интенсивные сновидения), возбуждение или беспокойство, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. В целом эти симптомы были от слабой до умеренной степени тяжести, но у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но в очень редких случаях возникают у пациентов, которые нечаянно пропустили прием препарата. Обычно такие симптомы исчезают самостоятельно в течение 2-х недель. Однако существуют случаи, когда симптомы сохраняются 2–3 мес и более. Таким образом рекомендуется при прекращении лечения снижать дозу сертралина постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, учитывая потребности пациента.
Акатизия/психомоторное беспокойство
При применении сертралина возникала акатизия, которая характеризуется субъективно неприятным или болезненным ощущением возбуждения и потребностью часто двигаться, что сопровождается неспособностью сидеть или стоять спокойно. Самый высокий риск возникновения акатизии в течение первых недель лечения. Увеличение дозы у таких пациентов может быть вредным.
Печеночная недостаточность
Сертралин в основном метаболизируется в печени. По данным фармакокинетического исследования с многократным приемом препарата у пациентов с легким стабильным циррозом клиренс сертралина уменьшается, а период полужизни удлиняется примерно в 3 раза, по сравнению с лицами с нормальной функцией печени. Не было значимых различий связывания белка в плазме крови, которое наблюдается между двумя группами. Применение сертралина больным следует проводить под контролем врача. При назначении сертралина данной группе больных следует уменьшить дозу или принимать ее реже. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью противопоказано применять сертралин.
Почечная недостаточность
Из-за активной биотрансформации большей части сертралина, его количество, выводимое с мочой в неизмененном виде, незначительно. У пациентов с легкими нарушениями или нарушениями средней тяжести функции почек (клиренс креатинина 20-50 мл/мин), а также у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) фармакокинетические параметры при однократном приеме не отличаются от таковых у контрольной группы. Учитывая низкие показатели выведения сертралина почками, дозы препарата могут не подлежать коррекции в зависимости от степени нарушений функции почек.
Применение лицами пожилого возраста
К клиническим исследованиям было привлечено более 700 пациентов пожилого возраста (от 65 лет). В клинических исследованиях разницы в безопасности, эффективности и частоте побочных реакций, вызванных применением сертралина, у лиц пожилого возраста и младших больных не выявлено.
Однако пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск к возникновению гипонатриемии при применении СИОЗС и ИОЗСН.
Эпидемиологические исследования, проводившиеся у пациентов 50 лет и старше показали повышенный риск к переломам костей у пациентов, получающих СИОЗС и ТЦА. Механизм, ведущий к этому риску, неизвестен.
Диабет
У больных диабетом наряду с устранением симптомов депрессии лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменить гликемический контроль. Может возникнуть необходимость регулирования дозы инсулина и/или перорального гипогликемического препарата.
Электрошоковая терапия
Клинические данные о применении сертралина при электроконвульсивной терапии отсутствуют.
Грейпфрутовый сок
Не рекомендуется принимать сертралин вместе с грейпфрутовым соком.
Взаимодействие со скрининговым анализом мочи
Получены сообщения о ложно-положительных результатах диагностических иммунологических тестов на бензодиазепины у пациентов, получавших терапию сертралином. Ложно-положительные результаты обусловлены низкой специфичностью лабораторного теста и могут наблюдаться в течение многих дней после прекращения лечения сертралином. Отличить сертралин от бензодиазепинов можно с помощью контрольного анализа, например газовой хроматографией/масс-спектрометрией.
Закрытоугольная глаукома
СИОЗС, в том числе и сертралин, могут влиять на размер зрачка, расширяя его. Такой эффект может вызвать сужение поля зрения, повышать внутриглазное давление и ухудшать состояние закрытоугольной глаукомы, особенно у пациентов, которые склонны к этому заболеванию. Поэтому сертралин следует применять с осторожностью пациентам с закрытоугольной глаукомой и глаукомой в истории болезни.
Краситель FD&C желтый № 6 алюминиевый лак (Е 110), имеющийся в составе лекарственного средства может вызывать аллергические реакции.
С осторожностью применять пациентам с сахарным диабетом. Прежде чем принимать это лекарственное средство, проконсультируйтесь с врачом.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. В исследованиях на животных было установлено влияние на репродуктивную функцию, вероятно, в связи с токсическим действием препарата на организм матери, вызванное фармакодинамическим действием препарата и/или прямым фармакодинамическим действием препарата на плод. Сообщалось, что применение сертралина в период беременности вызывает у некоторых новорожденных (матери которых принимали сертралин) симптомы, подобные реакциям отмены. Этот феномен также наблюдался при применении других антидепрессантов класса СИОЗС. Сертралин не рекомендуется применять в период беременности, кроме случаев, когда клиническое состояние женщины таково, что ожидании преимущества от применения препарата превышают потенциальный риск.
Следует наблюдать за новорожденным, если мать продолжает применение сертралина на поздних сроках беременности, особенно в III триместре. После применения сертралина на поздних стадиях беременности у новорожденных могут возникать следующие симптомы: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертонус, гипотонус, гиперрефлексия, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, вялость, постоянный плач, сонливость и трудности с засыпанием. Эти симптомы могут быть обусловлены или серотонинергическими эффектами, или симптомами отмены. В большинстве случаев эти осложнения развиваются сразу же после родов или в ближайшее время (в течение менее 24 ч).
Согласно данным эпидемиологических исследований ожидается, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках беременности, может повышать риск развития синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных.
Количество проведенных контролируемых исследований у беременных женщин недостаточно. Вследствие этого беременным женщинам следует применять данный препарат только в случае, если польза превышает возможный риск.
Кормление грудью. Опубликованные данные по уровням сертралина в грудном молоке свидетельствуют о том, что сертралин и его метаболит N-дезметилсертралин экскретируются в грудное молоко в малом количестве. В целом в плазме крови младенцев обнаружили незначительные концентрации препарата или концентрации препарата, недоступные для определения, за исключением одного случая, когда концентрация препарата в плазме крови младенца составляла примерно 50% от концентрации препарата в плазме крови матери (но без какого-либо заметного влияния на здоровье этого младенца). В настоящее время не сообщалось о побочном действии препарата на здоровье детей, которых кормили грудью женщины, которые применяли сертралин, но такой риск нельзя исключать. Применение препарата в период кормления грудью не рекомендовано.
Фертильность. Данные, полученные во время исследований на животных, не выявили влияния серталина на параметры фертильности. Отчеты исследований применения некоторых СИОЗС с участием людей свидетельствуют, что влияние на качество спермы является обратимым. По состоянию на сегодня не было выявлено влияния на фертильность человека.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Во время контрольных исследований было выявлено отсутствие у сертралинуи седативного эффекта. Также данный препарат не влияет на психомоторные функции. Несмотря на это, при выполнении действий, требующих повышенного внимания, таких как управление транспортными средствами или работа с другими механизмами, следует предупреждать больного, применяющего сертралин, о возможном снижении умственных и физических способностей, необходимых для выполнения данных действий.
Сертралин не следует принимать одновременно с лекарственными препаратами бензодиазепинового ряда и другими транквилизаторами во время выполнения вышеуказанных действий.
противопоказано применение
Ингибиторы МАО: при одновременном применении сертралина и ингибиторов МАО у больных наблюдались серьезные осложнения. Побочные реакции наблюдались у пациентов, которые недавно прекратили прием МАО (например, метиленовый синий) и начали прием сертралина, или сначала принимали сертралин и прекратили, начав терапию МАО. Эти реакции включают тремор, судороги, повышенное потоотделение, тошноту, рвоту, покраснение, головокружение и гипертермию с признаками, напоминающими нейролептический злокачественный синдром, приступы судорог и смерть.
Необратимые МАОИ (например селегилин)
Сертралин нельзя принимать с необратимыми МАОИ, такими как селегилин. Лечение сертралином нельзя начинать раньше, чем через 14 дней после прекращения применения необратимых МАОИ. Применение серталина необходимо прекратить минимум за 7 дней перед началом лечения необратимыми МАОИ.
Обратный селективный ингибитор МАО-А (моклобемид)
При применении с селективными ингибиторами обратного действия МАО-А (моклобемид) повышается риск развития серотонинового синдрома, поэтому не следует применять такую комбинацию. Сертралин можно начинать принимать раньше, чем через 14 дней после лечения обратными ингибиторами МАО. Рекомендуется прекратить применение сертралина минимум за 7 дней перед началом лечения обратными МАО.
Обратный неселективный МАО (линезолид)
Не следует применять сертралин с неселективными ингибиторами МАО обратного действия (например, с антибиотиком линезолид, который является слабым неселективным МАО обратного действия).
Побочные реакции, возникающие во время лекарственного взаимодействия МАОИ (например метиленовый синий) включают гипертермию, тремор, усиленное потоотделение, тошноту, рвоту, головокружение, ригидность, судороги мышц, спутанное сознание, изменения психического состояния, чрезмерное возбужденное состояние с развитием комы. У некоторых больных наблюдалось развитие осложнений, подобных злокачественному нейролептическому синдрому.
Пимозид
При одновременном применении сертралина и пимозида наблюдалось увеличение уровней пимозида примерно на 35%, при его однократном назначении в низкой дозе (2 мг). Увеличение уровней пимозида не было связано ни с какими изменениями на ЭКГ. Поскольку механизм этого взаимодействия неизвестен, а пимозид отличается узким терапевтическим индексом, одновременный прием пимозида и сертралина противопоказан.
Не рекомендуется одновременное применение сертралина с указанными ниже средствами
Лекарственные препараты, угнетающие ЦНС
Следует соблюдать осторожность при одновременном приеме сертралина с лекарственными препаратами центрального действия. Особенно это касается взаимодействия антидепрессантов группы СИОЗС с трициклическими антидепрессантами, потому что сертралин способствует повышению плазменного уровня последних. Механизмом данного взаимодействия является ингибирование CYP 2D6 изофермента антидепрессантами группы СИОЗС.
Алкоголь
У здоровых людей сертралин не усиливает влияние алкоголя на умственные и психомоторные функции, но, несмотря на это, не рекомендуется одновременное применение алкоголя и сертралина у больных с депрессией.
Серотонинергические препараты
При замене одного ингибитора нейронального захвата серотонина на другой нет необходимости в периоде отмывания. Однако следует соблюдать осторожность при изменении курса лечения. Следует избегать одновременного применения с триптофаном, суматриптаном или фенфлурамином.
Препараты, которые способствуют продлению интервала QT
Риск удлинения интервала QTс и/или возникновения желудочковой аритмии (например желудочковой тахикардии типа «пируэт) может повышаться при одновременном применении с другими лекарственными средствами, которые вызывают удлинение интервала QTс (например некоторые атипсихотические средства и антибиотики).
Литий
В плацебо-контролируемых исследованиях у здоровых добровольцев совместный прием сертралина и лития достоверно не изменяет фармакокинетику лития, однако повышает тремор по сравнению с плацебо, что свидетельствует о возможном фармакодинамическом взаимодействии. При одновременном применении сертралина и препаратов лития, которые могут влиять не серотонинергическую нейромедиацию, должен быть обеспечен соответствующий контроль.
Фенитоин
Данные, полученные в ходе плацебо-контролируемого исследования с участием здоровых добровольцев, позволяют предположить, что длительный прием сертралина в дозе 200 мг/сут не приводит к клинически значимому угнетению метаболизма фенитоина. Несмотря на это сообщение, некоторые случаи свидетельствуют о повышении экспозиции фенитоина у пациентов, применяющих сертралин, рекомендуется в течение начального этапа лечения сертралином контролировать концентрацию фенитоина в плазме крови с соответствующими коррекциями дозы фенитоина. Кроме того, одновременное применение препарата с фенитоином может привести к снижению уровня сертралина в плазме крови. Нельзя исключить возможность снижения плазменных уровней сертралина под влиянием других индукторов фермента CYP 3A4, в частности фенобарбитала, карбамазепина, препаратов зверобоя и рифамицина.
Триптаны
В течение периода послерегистрационного надзора поступало незначительное количество сообщений о случаях возникновения слабости, гиперфлексии, нарушения координации, ощущение смущения, тревожности и возбуждения при одновременном применении сертралина и суматриптана. Кроме того, также могут развиваться симптомы серотонинергического синдрома могут также развиваться при применении других препаратов этого же класса (триптанов). Если одновременное лечение сертралином и триптанами необходимо с клинической точки зрения, следует обеспечить надлежащий надзор за состоянием пациента.
Варфарин
Одновременное применение сертралина (200 мг/сут) с варфарином способствует небольшому, но важному со статической точки зрения увеличению протромбинового времени, что может в некоторых редких случаях может привести к нарушениям международного нормализованного отношения (МНО). В начале или при окончании лечения сертралином следует контролировать протромбиновое время.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами, с дигоксином, атенололом, цеметидином
Одновременное применение с цементидином приводило к существенному снижению клиренса сертралина. Клиническое значение этих изменений неизвестно. Сертралин не влияет на β-блокирующие свойства атенолола. Не выявлено взаимодействия с дигоксином при применении сертралина в дозе 200 мг в сутки.
Лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов
При одновременном применении с лекарственными средствами, влияющими на тромбоцитарную функцию (например НПВП, ацетилсалициловой кислотой и тиклопидином) или другими лекарственными средствами, которые могут увеличивать риск кровотечения, может повышаться риск возникновения кровотечения при одновременном применении СИОЗС, включая сертралин.
Блокаторы нервно-мышечной передачи
СИОЗС могут уменьшать активность холинэстеразы в плазме крови, что приводит к удлинению блокирования нервно-мышечной передачи мивакурием или другими блокаторами нервно-мышечной передачи.
Средства, которые метаболизируются с участием цитохрома Р450
Сертралин может действовать в качестве слабого или умеренного ингибитора изофермента CYP 2D6. Длительный прием сертралина в дозе 50 мг/сут приводил к умеренному повышению (в среднем на 23-37%) равновесных концентраций дезипрамина (показателя активности изофермента CYP 2D6) в плазме крови. Клинически значимые взаимодействия могут происходить с другими субстратами CYP 2D6 с узкими терапевтическими диапазонами, такими как противоаректические средства класса 1С, в частности пропафенон и флекаинид, трициклические антидепрессанты и типичные антипсихотические средства, особенно на фоне применения сертралина в высоких дозах.
Сертралин не выступает клинически значимым ингибитором изоферментов CYP 3А4, CYP 2С9, CYP 2С19 и CYP 1А1. Это подтверждается результатами исследований in vitro по взаимодействию препаратов с субстратами CYP 3А4 (эндогенного кортизола, карбамазепина, терфенадина, алпразолама), субстратами CYP 2С19 (диазепама) и субстратами CYP 2С9 (толбутамида, глибенкламида и фенитоина). Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что сертралин имеет очень малый потенциал ингибирования CYP 1А2 или не имеет его вообще.
В перекрестном исследовании у 8 здоровых лиц японской национальности, которые ежедневно употребляли 3 стакана грейпфрутового сока, повышались плазменные уровни сертралина примерно на 100%. Поэтому следует избегать приема грейпфрутового сока во время терапии сертралином.
Исходя из результатов исследования взаимодействия с грейпфрутовым соком, нельзя исключать возможность значительного повышения экспозиции сертралина при одновременном применении с мощными ингибиторами фермента CYP 3А4, в частности ингибиторами протеаз, кетоконазолом, итраконазолом, позаконазолом, вориконазолом, кларитромицином, телитромицином и нефазодоном. Это также касается умеренных ингибиторов CYP 3А4 — апрепитанта, эритромицина, флуконазола, верапамила и дилтиазема. Следует избегать приема мощных ингибиторов СУР 3А4 во время терапии сертралином.
У лиц с медленным метаболизмом CYP 2С19 плазменные уровни сертралина повышаются примерно на 50% по сравнению с лицами с быстрым метаболизмом CYP 2С19. Нельзя исключать возможность лекарственного взаимодействия с такими мощными ингибиторами CYP 2С19, как омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, флуоксетин, флувоксамин.
тяжелых симптомов при передозировке сертралина не выявлено, даже при применении препарата в высоких дозах. Однако, при одновременном применении с другими препаратами или алкоголем может возникать тяжелое отравление. Сообщалось о летальных случаях передозировки сертралином как при отдельном применении, так и в комбинации с другими средствами и/или алкоголем. В связи с этим каждый случай передозировки требует интенсивной терапии.
Симптомы: проявления серотонинового синдрома — тошнота, рвота, сонливость, тахикардия, изменения на ЭКГ, беспокойство и расширение зрачков, ажитация, головокружение, очень редко — кома.
После передозировки сертралином сообщалось об удлинении интервала QTc/желудочковой тахикардии типа «пируэт», поэтому во всех случаях передозировки сертралином рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг.
Лечение: специфических антидотов нет. Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей. Введение активированного угля вместе с сорбитолом может быть более эффективным, чем вызванная рвота или промывание желудка. Требуется интенсивная поддерживающая терапия и постоянное наблюдение за жизненно важными функциями организма. У сертралина большой объем распределения, в связи с чем усиление диуреза, проведение диализа, гемоперфузии или переливания крови может оказаться неэффективным.
При оказании пациенту помощи необходимо обязательно учитывать возможность передозировки нескольких препаратов одновременно.
хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25 °С.