Лонгокаин^® (Longocain^®)

Бупивакаин - 5 мг/мл

фармакодинамика. Лонгокаин содержит бупивакаин — местный анестетик длительного действия группы амидов. Бупивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов нервными волокнами, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты также могут отмечаться на возбудительных мембранах мозга и миокарда.
Наиболее значимым свойством бупивакаина является его длительный эффект. Разница между продолжительностью эффекта бупивакаина в сочетании с адреналином и без него является относительно небольшой. Бупивакаин особенно рекомендуется для проведения длительной эпидуральной блокады. Низкие концентрации незначительно влияют на волокна двигательных нервов и меньшую продолжительность эффекта, а также могут быть пригодными для длительного обезболивания, например во время родов или в послеоперационный период.
Фармакокинетика. Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и перфузии в месте введения. Межреберные блокады приводят к высоким концентрациям препарата в плазме крови (4 мг/л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как п/к инъекции в область живота приводят к низкой концентрации в плазме крови. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме крови отмечаются в случаях каудальной блокады (примерно 1–1,5 мг/л после введения дозы 3 мг/кг массы тела).
Бупивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства, T_½ составляют примерно 7 мин и 6 ч. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость выведения бупивакаина, и объясняет, почему T_½ является большим после эпидурального применения, чем после в/в введения.
Объем распределения бупивакаина в равновесном состоянии составляет около 73 л, коэффициент печеночной экстракции — примерно 0,4, общий клиренс составляет 0,58 л/мин, а T_½ — 2,7 ч.
T_½ у новорожденных до 8 ч длиннее, чем у взрослых. В возрасте старше 3 мес T_½ такой же, как у взрослых.
Связывание с белками плазмы крови составляет приблизительно 96%, связывание преимущественно происходит с α₁-гликопротеином. После обширного хирургического вмешательства уровень этого белка может повыситься и дать большую общую концентрацию бупивакаина в плазме крови. Однако концентрация несвязанного бупивакаина остается неизмененной. Это объясняет, почему плазменные концентрации, превышающие токсичные уровни, могут хорошо переноситься.
Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, преимущественно путем ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования в РРХ, причем оба эти пути опосредованы цитохромом Р450 3А4. Таким образом, клиренс зависит от печеночной перфузии и активности метаболизирующего фермента.
Бупивакаин проходит через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинакова у матери и плода. Однако общая концентрация в плазме крови ниже у плода, который имеет низкую степень связывания с белками.

Лонгокаин 2,5 мг/мл местная анестезия путем инфильтрации.
Регионарная анестезия: блокада периферических нервов (туловища и сплетений) и блокада центральных нервов (эпидуральных и спинальных), хирургическая анестезия или обезболивание, включая акушерские процедуры.
Лонгокаин 5 мг/мл инфильтрационная анестезия в случаях, когда необходимо достичь значительной продолжительности эффекта (например для устранения послеоперационной боли).
Длительная проводниковая анестезия или эпидуральная анестезия в случаях, когда противопоказано добавление эпинефрина и нежелательно применение сильнодействующих миорелаксантов. Анестезия в акушерстве.
Лонгокаин Хеви спинальная анестезия в хирургии (например при урологических хирургических операциях, хирургии нижних конечностей продолжительностью 2–3 ч, абдоминальной хирургии длительностью 45–60 мин).

Лонгокаин 2,5 мг/мл перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.
Бупивакаин должен применяться исключительно специалистами, имеющими опыт проведения местной или регионарной анестезии. Оборудование, необходимое для наблюдения, неотложной помощи и реанимации, должно быть доступным для немедленного применения. Перед началом периферической или центральной блокады или инфильтрации высоких доз пациентам необходимо установить в/в канюлю. Следует вести постоянное ЭКГ-наблюдение.
Требуется применять самую низкую возможную концентрацию обезболивающего средства в низкой дозе, необходимой для обеспечения эффективной анестезии.
Взрослые. Приведенные рекомендуемые дозы являются руководством к применению у среднего взрослого, определенного как человек молодого возраста с массой тела 70 кг. Независимо от типа анестезии доза начальной инъекции не должна превышать 150 мг, за исключением спинальной анестезии, когда доза начальной инъекции не должна превышать 20 мг.
Дальнейшие инъекции. Введение последующих доз бупивакаина может привести к заметному повышению концентрации препарата в плазме крови из-за его накопления. Поэтому необходимо тщательно выполнять следующие рекомендации:

• вторую инъекцию можно выполнять не ранее чем пройдет не менее ¹/₃ Т_½ бупивакаина, то есть через 45 мин;
• доза второй инъекции не должна быть выше чем ¹/₃ максимально допустимой начальной дозы, если повторную инъекцию проводят через 45 мин, или ½ начальной дозы, если повторную инъекцию проводят через 90 мин;
• третья и последующие инъекции: вводят ¹/₃ начальной дозы после половины Т_½ (то есть 75 мин) или половину дозы после полного Т_½ (то есть 150 мин).

Для пациентов пожилого возраста можно рассмотреть возможность снижения дозы, особенно если выполняют повторные инъекции (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Таблица 1
Дозы для начального введения у взрослых и детей в возрасте старше 12** лет

*В том числе пробная доза; **или масса тела от 40 кг.
Дети
В табл. 2 приведены рекомендуемые дозы для проведения местной анестезии, которую часто применяют у детей.
Таблица 2
Дозы для детей в возрасте до 12 лет* для распространенных видов анестезии

*Или 40 кг;
** избегать дополнительных инъекций;
*** независимо от массы тела, не вводить более 150 мг за 1 инъекцию.
Способ введения. Следующие правила в равной степени применяются как к блокаде центральных нервов, так и к блокаде периферических нервов. Ни одно из этих правил не исключает риска возникновения нежелательных эффектов (особенно судорог или нарушений со стороны сердца), однако они способствуют снижению частоты и тяжести таких случаев.
До и во время инъекции рекомендуется провести аспирацию, чтобы предотвратить интраваскулярное введение. При отсутствии противопоказаний рекомендуют провести пробу 3–5 мл (1–2 мл для детей) бупивакаина с эпинефрином 1:200 000. Случайную интраваскулярную инъекцию можно распознать по транзиторному повышению ЧСС или снижению систолического АД через 1 мин после инъекции. Случайную подоболочечную инъекцию можно распознать по признакам спинальной блокады (парестезия ног, снижение чувствительности ягодиц у пациентов в сознании).
Основную дозу следует вводить медленно с постепенным ее повышением примерно до 5 мл, все время тщательно контролируя состояние основных жизненных функций пациента и поддерживая вербальный контакт. При наличии симптомов отравления (см. ПЕРЕДОЗИРОВКА) введение следует немедленно прекратить.
Если одновременно применяют две методики (например блокада бедра и ягодичной области), следует принять следующие меры предосторожности: общая доза, даже если вводится с постепенным повышением, состоит из дозы, которую требуется принимать во внимание.
В случае введения смеси местных обезболивающих средств необходимо учитывать риск отравления общей введенной дозой, а также строго соблюдать правила совокупной токсичности.
Особые случаи центральной анестезии. Рекомендуется вводить р-р при температуре примерно 20 °С, поскольку введение р-ра низкой температуры может быть болезненным.
При спинальной анестезии следует помнить, что распространение анестезии зависит от нескольких факторов, в том числе от введенного объема препарата и положения пациента до и во время инъекции. Ввиду потенциального риска развития чрезмерной спинальной блокады у людей пожилого возраста и женщин на поздних сроках беременности дозу следует снизить.
Лонгокаин 5 мг/мл. Лонгокаин следует применять только врачам с опытом проведения регионарной анестезии или под их контролем. Следует применять препарат в низких дозах, позволяющих достичь достаточной степени анестезии.
Важно соблюдать особую осторожность, включая тщательную аспирацию, для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. При эпидуральной анестезии следует ввести тестовую дозу 3–5 мл Лонгокаина с эпинефрином, поскольку внутрисосудистая инъекция адреналина быстро приводит к повышению ЧСС. В течение 5 мин после введения тестовой дозы следует поддерживать вербальный контакт с пациентом и проводить мониторинг ЧСС. Кроме того, необходимо провести аспирацию перед введением общей дозы, которую следует вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин, поэтапно, поддерживая постоянный контакт с пациентом. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.
Рекомендуемые дозы. Дозировку следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.
Для инфильтрационной анестезии необходимо вводить 5–30 мл Лонгокаина по 5 мг/мл (25–150 мг бупивакаина гидрохлорида).
Для межреберной блокады следует вводить 2–3 мл Лонгокаина по 5 мг/мл (10–15 мг бупивакаина гидрохлорида) на 1 нерв к общему количеству 10 нервов.
Для блокад больших нервов (например эпидуральной, сакральной и анестезии плечевого сплетения) следует вводить 15–30 мл Лонгокаина по 5 мг/мл (75–150 мг бупивакаина гидрохлорида).
Для анестезии в акушерской практике (например эпидуральной анестезии и каудальной анестезии при влагалищных родах или вакуум-экстракции) следует вводить 6–10 мл Лонгокаина по 5 мг/мл (30–50 мг бупивакаина гидрохлорида). Приведенные дозы являются начальными, введение которых при необходимости можно повторять каждые 2–3 ч.
Для эпидуральной блокады (при проведении кесарева сечения) следует вводить 15–30 мл Лонгокаина по 5 мг/мл (75–150 мг бупивакаина гидрохлорида).
В случае применения комбинации с опиоидными препаратами дозу бупивакаина следует снизить.
В течение периода проведения инфузии следует регулярно контролировать АД, ЧСС, а также следить за появлением симптомов возможной интоксикации у пациента. При наличии признаков токсического эффекта инфузию требуется немедленно прекратить.
Максимальные рекомендуемые дозы. Максимальная рекомендуемая доза, применяемая для одного и того же случая, рассчитывается по норме 2 мг/кг массы тела, для взрослых максимальная доза составляет 150 мг в течение 4 ч.
Лонгокаин по 5 мг/мл: 30 мл (150 мг бупивакаина гидрохлорида). Максимальная рекомендуемая доза в сутки составляет 400 мг. Общую дозу следует корректировать в зависимости от возраста пациента, массы тела и других значимых обстоятельств.
Лонгокаин Хеви следует применять только врачам с опытом проведения регионарной анестезии или под их наблюдением. Следует применять препарат в низких дозах, позволяющих достичь достаточной степени анестезии.
Ниже приводятся рекомендуемые дозы для взрослых; дозу следует корректировать для каждого отдельного пациента.
Для пациентов пожилого возраста и пациенток на поздних сроках беременности дозу следует снижать.

Рекомендуемым участком проведения инъекции является межпозвонковое пространство на уровне LIII–LIV.
В настоящее время нет опыта применения доз, превышающих 20 мг.
Дети с массой тела до 40 кг. Лонгокаин Хеви можно применять в педиатрической практике.
Разницей между детьми и взрослыми является то, что объем цереброспинальной жидкости у новорожденных и детей относительно больше.
Поэтому детям необходимо вводить более высокую дозу (мг/кг) для достижения такой же степени блокады, как у взрослых.
Рекомендуемая доза для детей

Спинальное введение препарата выполняют только после четкого определения субарахноидального пространства путем люмбальной пункции (пока через иглу для люмбальной пункции или при аспирации не будет получена прозрачная СМЖ). В случае неэффективной анестезии новую попытку введения препарата следует делать только на другом уровне с меньшим объемом анестетика. Одной из причин недостаточного эффекта может быть неправильное распределение препарата в интратекальном пространстве. В таком случае достаточный эффект достигается при изменении положения тела пациента.

• повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного ряда или к любому компоненту препарата;
• в/в региональная анестезия;
• акушерская парацервикальная блокада;
• общие противопоказания, связанные с эпидуральной и спинальной анестезией;
• инфекционные поражения кожи в месте инъекции.

Заболевания нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухолей головного и спинного мозга, туберкулез позвоночника; гнойная инфекция кожи в месте введения или рядом, нарушение свертываемости крови или текущее лечение антикоагулянтами, недавняя травма позвоночника.
Бупивакаин не следует применять для эпидуральной анестезии у пациентов с выраженной артериальной гипотензией, например в случае кардиогенного или гиповолемического шока.

нежелательные эффекты, вызванные самим препаратом, может быть трудно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (таких как снижение АД, брадикардия), явлений, вызванных непосредственно пункцией иглой (таких как повреждение нервов), явлений, косвенной причиной которых стала пункция иглой (таких как эпидуральный абсцесс).

Побочные реакции, вызванные введением препарата, может быть сложно отличить от физиологического действия самой анестезии (например снижение АД, брадикардия), явлений/осложнений, вызванных непосредственно (например гематома спинного мозга) или косвенно (например менингит, эпидуральный абсцесс) иглой для пункции, или явлений/осложнений, связанных с вытеканием СМЖ (например головная боль после поступательного протокола).
При спинальной анестезии головную боль, чаще возникающую у пациентов молодого возраста, можно предупредить, используя иглы 25 калибра.
Кроме того, такие неврологические осложнения, приводящие к медленному и неполному выздоровлению или отсутствию выздоровления, могут возникать после эпидуральной или спинальной анестезии:

• стойкая радикулопатия;
• периферическая нейропатия;
• параплегия (паралич конечностей);
• частичный или полный синдром конского хвоста — проявляется в виде непроизвольного мочеиспускания, недержания кала и мочи, потери чувствительности в промежности и нарушения половой функции, устойчивой анестезии (потеря чувствительности), парестезии (ощущение онемения, покалывания, жжения), слабости, паралича нижних конечностей и потери контроля сфинктера. Все они могут приводить к медленному и неполному выздоровлению или к отсутствию выздоровления;
• внутричерепная субдуральная гематома.

перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.
Следует обратить внимание спортсменов на то, что этот препарат содержит активное вещество, которое может дать положительную реакцию при проведении антидопингового контроля.
Перед проведением периферической или центральной блокады или инфильтрации препарата в высоких дозах пациентам следует установить в/в канюлю.
При применении бупивакаина следует убедиться, что не было выполнено внутрисосудистое введение.
После случайной интраваскулярной инъекции в область с большим количеством сосудов возможны возникновение токсической концентрации препарата в крови, передозировка или быстрое повторное всасывание. Это может вызвать тяжелые неблагоприятные реакции, в том числе неврологические и со стороны сердца (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ПЕРЕДОЗИРОВКА).
Бупивакаин должен применяться исключительно специалистами, имеющими опыт проведения местной или регионарной анестезии, или под их наблюдением. Оборудование, необходимое для наблюдения, неотложной помощи и реанимации, должно быть доступным для немедленного применения.
Для немедленного применения должны быть доступны: противосудорожные (бензодиазепины, тиопентал), сосудосуживающие средства, атропин, оборудование, необходимое для интубации и подачи кислорода пациенту, а также дефибриллятор. Также должны быть доступны кардиоскоп и приборы для контроля АД.
Меры предосторожности, связанные со способом проведения анестезии. Анестезия путем инфильтрации: там, где поверхность, подлежащая обезболиванию, является большой или очень сильно насыщена сосудами, следует применять р-р бупивакаина, содержащий эпинефрин, при отсутствии противопоказаний.
Эпидуральная и спинальная анестезия любым из местных обезболивающих средств может вызвать тяжелую артериальную гипотензию, которая начинается внезапно, а также брадикардию у пациентов с гиповолемией (независимо от ее причины). В этом случае артериальную гипотензию следует устранить сосудосуживающими средствами и/или восполнением объема.
Эпидуральная анестезия может вызвать паралич межреберных мышц и ухудшение дыхания у пациентов с плевральным выпотом. У больных с септицемией повышается риск развития интраспинального абсцесса, особенно в послеоперационный период. В пострегистрационный период сообщалось о случаях хондролиза у пациентов, получавших внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. В большинстве случаев, о которых сообщалось, хондролиз поражал плечевой сустав. Учитывая множественные этиологические факторы и противоречивость научной литературы по механизму действия, причинно-следственная связь не установлена. Длительные внутрисуставные инфузии не являются одобренным показанием для применения препарата.
После периферической блокады или инфильтрации пациентов, которые в это время получали антикоагулянты с профилактической или лечебной целью, необходимо обследовать относительно возникновения гематомы в период после анестезии. По тем же причинам следует тщательно контролировать состояние пациентов, принимающих лекарственные средства для уменьшения агрегации тромбоцитов (например ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин), с выраженной тромбоцитопенией или выраженными нарушениями состава крови.
Определенные методики регионарной анестезии, применяемые в хирургии головы и шеи, требуют особых мер.
Случайные интраваскулярные инъекции, даже в низких дозах, могут вызвать церебральную токсичность.
Ретробульбарные и перибульбарные инъекции: нарушения со стороны субарахноидального пространства могут вызвать такие токсические реакции, как временная слепота, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, апноэ или судороги. Кроме того, при такой методике существует незначительный риск длительных моторных расстройств глаз, которые могут привести к повреждениям и/или местным токсическим проявлениям в мышцах и нервах (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Возможность распространения на цервикальный канал в случае очень длительного положения по Тренделенбургу.
Меры предосторожности, связанные с кардиотоксичностью бупивакаина. Рекомендации относительно способа введения следует выполнять особенно тщательно, чтобы предотвратить чрезмерное повышение концентрации препарата в плазме крови, что может вызвать тяжелую желудочковую аритмию, желудочковую тахикардию, которая потенциально приводит к фибрилляции желудочков с последующей асистолией.
Состояние пациентов, у которых диагностированы нарушения работы желудочков, то есть выраженное удлинение комплекса QRS на ЭКГ, требует тщательного наблюдения.
Бупивакаин следует с осторожностью применять у пациентов с удлиненным интервалом Q–T, поскольку он повышает эффективный рефрактерный период.
Несмотря на то что в рекомендуемых дозах бупивакаин не влияет на AV-проводимость, из-за способности замедлять ее в случае случайной передозировки при применении бупивакаина следует тщательно контролировать ЭКГ у пациентов без кардиостимулятора, а также у тех, у кого отмечена блокада. При применении бупивакаина, в отличие от большинства местных обезболивающих средств, признаки кардиотоксичности могут появляться одновременно с признаками нейротоксичности, особенно у детей.
Другие меры предосторожности для особых групп пациентов. Печеночная недостаточность. Поскольку бупивакаин метаболизируется в печени, следует снизить дозу для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, если это необходимо (например при эпидуральной анестезии). Состояние здоровья таких пациентов требует тщательного наблюдения во время повторных инъекций, чтобы избежать передозировки.
По тем же причинам бупивакаин также следует применять с осторожностью, поскольку существует риск снижения интенсивности печеночного кровотока из-за заболевания (шок, сердечная недостаточность) или применения сопутствующих препаратов (блокаторы β-адренорецепторов).
Пациенты пожилого возраста. Поскольку у пациентов пожилого возраста отмечено снижение клиренса бупивакаина, следует с осторожностью проводить повторные инъекции во избежание острой токсичности из-за накопления препарата.
Гипоксия и гиперкалиемия. Ацидоз приводит к образованию свободных фракций бупивакаина, что может усиливать нейро- и кардиотоксичность. Подобным образом при почечной недостаточности может повышаться токсичность бупивакаина ввиду связанного с ней ацидоза.
В 1 мл препарата содержится 3,15 мг натрия. Это следует учитывать у больных, находящихся на строгой диете с низким содержанием натрия.
Неудачная спинальная анестезия
Неудачная спинальная анестезия подобна действию анестетиков (анестезирующие средства местного действия) и может привести к проблемам с люмбальной/спинномозговой пункцией: ошибки в подготовке и введении р-ров, недостаточное распространение лекарственных средств через СМЖ; недостаточное действие препарата на нервную ткань, а также трудности, связанные с лечением пациента.
Применение в период беременности и кормления грудью. Не применять для парацервикальной акушерской блокады из-за риска гипертонии матки и возможного влияния на новорожденного (гипоксия).
Исследования на животных не выявили тератогенного влияния, но показали токсичность для плода.
В клинической практике нет достаточных данных для оценки влияния бупивакаина на развитие плода в I триместр беременности.
Итак, как следствие, следует избегать применения бупивакаина в I триместр беременности.
Однако до настоящего времени не сообщалось об особом токсическом воздействии на плод при применении бупивакаина в акушерской практике в III триместр беременности или во время родов.
Как и все другие местные обезболивающие средства, бупивакаин проникает в грудное молоко. Однако, учитывая низкую концентрацию препарата в грудном молоке, при проведении регионарной анестезии кормление грудью можно не прекращать.
Дети. Лонгокаин 2,5 мг/мл и Лонгокаин Хеви можно применять для анестезии в педиатрической практике (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Лонгокаин 5 мг/мл в связи с показаниями не применяют в педиатрической практике.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Препарат может влиять на реакцию во время управления транспортными средствами и работы с механизмами, поэтому больному следует воздерживаться от подобной деятельности.

бупивакаин следует с осторожностью применять у больных, принимающих противоаритмические средства с местным обезболивающим действием, например лидокаин и априндин, поскольку их токсический эффект может усиливаться.
Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами класса III (например амиодарон) не проводились, однако в таком случае следует соблюдать осторожность.
Несовместимость. Алкализация может привести к выпадению осадка, поскольку бупивакаин малорастворим при рН >6,5.

передозировка, случайная интраваскулярная инъекция, быстрое системное всасывание или накопление из-за задержки выведения могут привести к чрезмерно высокой концентрации бупивакаина в плазме крови, что приводит к острой токсичности и может стать причиной чрезвычайно серьезных побочных эффектов. Такие токсические реакции влияют на ЦНС и сердечно-сосудистую систему.
В целом при применении местных обезболивающих средств признакам нейротоксичности предшествуют признаки кардиотоксичности, однако ввиду специфического течения кардиотоксичности при применении бупивакаина и из-за относительно распространенного сочетания местных обезболивающих средств с седативными препаратами или общей анестезией, особенно у детей, признаки кардиотоксичности могут возникать одновременно, или даже раньше признаков нейротоксичности.
Определенная в венозной крови общая концентрация бупивакаина, при которой возникают начальные признаки нейро- и кардиотоксичности, составляет 1,6 мкг/мл.
Ниже указаны возможные признаки токсичности.
Со стороны ЦНС. Зависимая от дозы реакция, которая выражается в усиливающихся симптомах и признаках. Сначала возникают такие симптомы, как беспокойство, ощущение тревоги, логорея, зевота, ощущение опьянения, периоральная парестезия, онемение языка, звон в ушах и повышение остроты слуха. Ранние признаки не должны ошибочно восприниматься как невротическое поведение. Нарушения зрения и тремор или контрактура мышц являются намного более серьезными признаками, которые могут предшествовать общим судорогам. После этого пациент может потерять сознание и могут появиться тонико-клонические приступы продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развивается гипоксия и гиперкапния как следствие повышенной активности мышц и нарушения дыхания. В тяжелых случаях возникает апноэ.
Со стороны сердечно-сосудистой системы. Этим эффектам обычно предшествуют признаки токсичности со стороны ЦНС, которые, однако, могут маскироваться общей анестезией или глубокой седацией, что достигается с помощью таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты. После очень быстрой болюсной инъекции в крови коронарных сосудов может достигаться такая высокая концентрация бупивакаина, что влияние на систему кровообращения наступает самостоятельно или до возникновения эффектов со стороны ЦНС.
Учитывая этот механизм, угнетение функции миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.
Лечение. Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксантов (например суксаметония 1 мг/кг массы тела) создает более благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, но требует опыта проведения трахеальной интубации и ИВЛ.
При снижении АД/брадикардии следует ввести вазопрессорные средства (например эфедрин 5–10 мг, через 2–3 мин введение можно повторить).

при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.