особые группы пациентов
Беременность. Лечение ингибиторами АПФ или АРА II не следует начинать в период беременности, за исключением случаев, когда продолжение лечения ингибитором АПФ/АРА II является абсолютно необходимым. Пациенток, которые планируют забеременеть, необходимо перевести на другой антигипертензивный препарат, применение которого в период беременности признано безопасным. Как только будет диагностирована беременность, лечение ингибиторами АПФ/АРА II следует немедленно прекратить и при необходимости начать лечение другим препаратом (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и Применение в период беременности или кормления грудью).
Двойная блокада РААС. Существуют доказательства в пользу того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в том числе развитие ОПН). В связи с этим двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена не рекомендуется (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Если терапия в виде такой двойной блокады расценивается как абсолютно необходимая, ее следует применять только под наблюдением специалиста и частым и тщательным контролем функции почек, содержания электролитов и АД. Ингибиторы АПФ и АРА II нельзя одновременно применять у пациентов с диабетической нефропатией.
Пациенты с высоким риском возникновения артериальной гипотензии
Пациенты с повышенной активностью РААС. У пациентов с повышенной активностью РААС существует риск внезапного значительного снижения АД и нарушения функции почек вследствие угнетения АПФ. Это особенно касается случаев, когда ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначают впервые или впервые повышают дозу. Повышение активности РААС, при котором требуется медицинское наблюдение, в том числе постоянный контроль АД, можно ожидать у пациентов:
— с тяжелой АГ;
— с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;
— с гемодинамически значимой обструкцией путей притока или оттока крови из левого желудочка (например стенозом аортального или митрального клапана);
— с односторонним стенозом почечной артерии при наличии второй функционирующей почки;
— с выраженной или латентной нехваткой жидкости или электролитов (включая тех пациентов, которые получают диуретики);
— с циррозом печени и/или асцитом;
— которым выполняют обширные хирургические вмешательства или во время анестезии с применением препаратов, которые могут вызвать артериальную гипотензию.
Перед началом лечения обычно рекомендуется провести коррекцию дегидратации, гиповолемии или недостатка электролитов (однако у пациентов с сердечной недостаточностью такие корректирующие меры следует тщательно взвесить относительно риска перегрузки объемом).
У пациентов с нарушениями функции печени ответ на лечение препаратом может быть либо усиленный или уменьшенный. Кроме того, у пациентов с тяжелым циррозом печени, который сопровождается отеками и/или асцитом, активность РААС может быть существенно повышенной, поэтому во время лечения этих больных необходимо быть особенно осторожными.
Хирургическое вмешательство. Если это возможно, то лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, следует прекратить за 1 день до проведения хирургического вмешательства.
Пациенты с риском возникновения сердечной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии. В начальной фазе лечения пациент требует тщательного медицинского наблюдения.
Первичный гиперальдостеронизм. Комбинация рамиприл + гидрохлоротиазид не является препаратом выбора при лечении первичного гиперальдостеронизма. Однако, если рамиприл + гидрохлоротиазид применять у пациента с первичным гиперальдостеронизмом, необходимо тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.
Пациенты пожилого возраста — см. ПРИМЕНЕНИЕ.
Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с заболеваниями печени нарушения электролитного баланса, возникающие вследствие лечения диуретиками, такими как гидрохлоротиазид, могут привести к развитию печеночной энцефалопатии. У пациентов с нарушениями функции печени ответ на лечение препаратом может быть или усиленным или сниженным. Кроме того, у пациентов с тяжелым циррозом печени, который сопровождается отеками и/или асцитом, активность РААС может быть существенно повышенной, поэтому во время лечения этих больных необходимо проявлять особую осторожность. При печеночных расстройствах и у пациентов с прогрессирующими заболеваниями печени тиазиды следует применять с осторожностью, поскольку эти препараты могут вызвать внутрипеченочный холестаз, а даже минимальные изменения водно-солевого баланса способны спровоцировать развитие печеночной комы. Гидрохлоротиазид противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Контроль функции почек. Функцию почек необходимо контролировать до и во время проведения лечения и соответствующим образом корректировать дозу, особенно в первые недели лечения. Пациенты с нарушенной функцией почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ) требуют особенно тщательного контроля. Существует риск нарушения функции почек, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки, с поражением почечных сосудов, в том числе у пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии.
Пациенты с нарушениями функции почек. У пациентов с заболеваниями почек тиазиды могут спровоцировать внезапное появление уремии. У пациентов с нарушениями функции почек могут возникать кумулятивные эффекты действующих веществ. Если прогрессирование почечной дисфункции становится очевидным, о чем свидетельствует увеличение количества остаточного азота, следует тщательно взвесить решение о продлении лечения. Необходимо рассмотреть возможность прекращения лечения диуретиком (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Нарушение электролитного баланса. Как и у всех пациентов, получающих лечение диуретиками, необходимо регулярно через соответствующие промежутки времени измерять уровень электролитов в плазме крови. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут вызвать нарушение водно-электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). Хотя при применении тиазидных диуретиков может развиваться гипокалиемия, одновременное применение рамиприла может уменьшить выраженность гипокалиемии, вызванной диуретиком. Риск возникновения гипокалиемии высокий у пациентов с циррозом печени, с увеличенным диурезом, лиц, получающих недостаточное количество электролитов, а также у пациентов, которые одновременно получают лечение кортикостероидами или АКТГ (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В течение 1-й недели лечения следует определить начальный уровень калия в плазме крови. При выявлении сниженного уровня калия необходимо провести коррекцию. Может возникнуть дилюционная гипонатриемия. Низкий уровень натрия сначала может быть бессимптомным, поэтому очень важно регулярно определять его количество. У пациентов пожилого возраста и лиц с циррозом печени такие анализы следует проводить значительно чаще.
Продемонстрировано, что тиазиды увеличивают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагнезиемии.
Контроль содержания электролитов: гиперкалиемия. У некоторых пациентов, которые получали ингибиторы АПФ, такие как Рамимед Комби, наблюдалось возникновение гиперкалиемии. В группу риска возникновения гиперкалиемии входят пациенты с почечной недостаточностью, лица пожилого возраста (старше 70 лет), пациенты с нелеченным или ненадлежаще контролируемым сахарным диабетом или те, кто принимает соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, повышающие содержание калия в плазме крови, или пациенты с такими состояниями, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация или метаболический ацидоз. Если показано одновременное применение вышеупомянутых препаратов, рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Контроль содержания электролитов: гипонатриемия. У некоторых пациентов, получавших рамиприл, наблюдалось развитие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона с последующим возникновением гипонатриемии. Рекомендуется регулярно проверять уровень натрия в сыворотке крови у пожилых людей и у других пациентов с риском развития гипонатриемии.
Печеночная энцефалопатия. У пациентов с заболеваниями печени нарушение электролитного баланса, возникающее вследствие лечения диуретиками, в том числе гидрохлоротиазидом, может привести к развитию печеночной энцефалопатии. В случае возникновения печеночной энцефалопатии лечение следует немедленно отменить.
Гиперкальциемия. Гидрохлоротиазид стимулирует реабсорбцию кальция в почках, что может привести к возникновению гиперкальциемии. Это может обусловливать получение ложных результатов тестов, которые проводят с целью исследования функции паращитовидных желез.
Ангионевротический отек. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, такие как рамиприл, наблюдался ангионевротический отек (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Этот риск может быть выше у лиц, которые одновременно принимают такие лекарственные средства, способные вызвать ангионевротический отек, как ингибиторы mTOR (мишени рапамицина у млекопитающих) (например темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) (вилдаглиптин и, возможно, такие как саксаглиптин или линаглиптин) или ингибиторы неприлизина, такие как рацекадотрил. Комбинированное лечение рамиприлом и сакубитрилом/валсартаном противопоказано в связи с риском возникновения ангионевротического отека (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В случае возникновения ангионевротического отека лечение следует немедленно прекратить и начать неотложную терапию. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение по крайней мере 12–24 ч и может быть выписан только после полного исчезновения симптомов. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, такие как Рамимед и Рамимед Комби, наблюдались случаи ангионевротического отека кишечника (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой/рвотой или без них). После прекращения приема ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека кишечника исчезали.
Анафилактические реакции во время гипосенсибилизации. При применении ингибиторов АПФ вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены повышается. Перед проведением гипосенсибилизации следует временно прекратить прием препарата.
Нейтропения/агранулоцитоз. Случаи нейтропении/агранулоцитоза наблюдались редко. Также сообщалось об угнетении функции костного мозга. С целью выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в крови. Частый контроль желательно проводить у пациентов в начале лечения и у лиц с нарушениями функции почек, с сопутствующим коллагенозом (например системной красной волчанкой или склеродермией) и у тех, кто одновременно принимает другие лекарственные средства, которые могут повлечь изменение картины крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Острая миопия и вторичная острая закрытоугольная глаукома. Гидрохлоротиазид, который относится к сульфаниламидам, может вызывать идиосинкратические реакции, приводящие к острой транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукоме. Симптоматика характеризуется острым началом снижения остроты зрения или болью в глазах и в типичных случаях развивается в течение периода от нескольких часов до нескольких недель после начала применения препарата. Нелеченная острая глаукома может привести к необратимой потере зрения. Первичные лечебные мероприятия предусматривают отмену гидрохлоротиазида как можно скорее. Если внутриглазное давление останется после этого неконтролируемым, необходимо немедленное медикаментозное или хирургическое вмешательство. К факторам риска развития острой закрытоугольной глаукомы относятся применение сульфаниламидов в анамнезе или аллергия на пенициллин.
Этнические различия. Ингибиторы АПФ значительно чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, гипотензивное действие рамиприла может быть менее выраженным у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Это может быть обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы чаще наблюдается АГ с низкой активностью ренина.
Спортсмены. Гидрохлоротиазид может дать положительный результат при проведении допинг-теста.
Метаболические и эндокринные эффекты. Лечение тиазидами может повлечь за собой нарушение толерантности к глюкозе. В некоторых случаях пациентам с сахарным диабетом может потребоваться коррекция дозы инсулина и пероральных противодиабетических средств. При лечении тиазидами латентная форма сахарного диабета может перерасти в манифестную. Терапия тиазидными диуретиками может сопровождаться повышением уровня ХС и ТГ. У некоторых больных применение тиазидных диуретиков может спровоцировать развитие гиперурикемии или острого приступа подагры.
Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщали о возникновении кашля. Обычно этот кашель непродуктивный, длительный и исчезает после прекращения лечения. При дифференциальной диагностике кашля следует помнить о возможности возникновения кашля, вызванного ингибиторами АПФ.
Другие. У пациентов, независимо от наличия в анамнезе аллергии или БА, могут возникать реакции повышенной чувствительности. Сообщалось о возможности обострения или активизации системной красной волчанки.
Препарат может влиять на результаты лабораторных анализов:
— может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
— лечение следует прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез;
— способен повышать концентрацию свободного билирубина в плазме крови.
Немеланомный рак кожи. В двух эпидемиологических исследованиях Датского национального реестра рака отмечали повышенный риск немеланомного рака кожи (базальноклеточный рак и плоскоклеточный рак) при применении гидрохлоротиазида в высоких суммарных дозах. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может быть возможным механизмом развития немеланомного рака кожи. Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид, должны быть проинформированы о риске возникновения немеланомного рака кожи и регулярно проверять кожу на наличие новых поражений, а также немедленно сообщать о любых подозрительных поражения кожи. Возможны профилактические мероприятия, такие как ограничение воздействия солнечных лучей и ультрафиолетового излучения, при воздействии следует рекомендовать пациентам соответствующую защиту с целью минимизации риска развития рака кожи. Поражение кожи, которые вызывают подозрение, следует немедленно исследовать, в том числе проводить гистологические исследования. Применение гидрохлоротиазида также может быть пересмотрено у пациентов, у которых прежде отмечали немеланомный рак кожи (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Поскольку препарат содержит лактозу, пациентам с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или нарушение мальабсорбции глюкозы-галактозы не следует принимать этот препарат.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Лекарственное средство противопоказано применять у беременных или женщин, планирующих беременность. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Период кормления грудью. Препараты Рамимед и Рамимед Комби противопоказано применять в период кормления грудью. Количество рамиприла и гидрохлоротиазида, проникающего в грудное молоко, такова, что при применении терапевтических доз рамиприла и гидрохлоротиазида младенец, который находится на грудном вскармливании, может подвергнуться их влиянию. Поскольку нет надлежащих данных по применению рамиприла во время кормления грудью, желательно отдавать предпочтение другим лекарственным средствам, применение которых в период кормления грудью является более безопасным, особенно при грудном кормлении новорожденных или недоношенных младенцев. Гидрохлоротиазид проникает в грудное молоко. Применение тиазида кормящими грудью сопровождалось уменьшением или даже полным прекращением выработки молока. Может возникать повышенная чувствительность к производным сульфонамида, гипокалиемия и ядерная желтуха. Поскольку сочетание обоих действующих веществ может приводить к тяжелым нежелательным эффектам у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, следует принять решение о прекращении или грудного кормления, или лечения, в зависимости от важности этой терапии для матери.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследований по изучению влияния препарата на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами не проводилось. Некоторые побочные эффекты (например симптомы снижения АД, головокружение) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и скорость его реакции, что является рискованным в тех ситуациях, когда эти качества имеют особенно большое значение (например, при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами). Это особенно касается начала лечения или перехода на применение других препаратов. После приема первой дозы или дальнейшего повышения дозы нежелательно управлять транспортным средством или работать с механизмами в течение нескольких часов.