дрожжи Saccharomyces boulardii являются одним из самых известных в мире пробиотиков (Dinleyici E.C., 2014), поэтому его изучению посвящено большое количество работ современных исследователей.

Как действует Нормагут

В основе Нормагута ― лиофилизированные дрожжи S. boulardii, к которым добавлено небольшое количество лактозы. Они не опасны для человеческого организма, не восприимчивы к большинству применяемых в клинической практике антибиотиков (инструкция МЗ Украины) и в то же время отличаются способностью эффективно противостоять разнообразным инфекциям ЖКТ. S. boulardii ― это культивированные дрожжи, которым свойственна устойчивость к агрессивным факторам внешней среды, позволяющая также выживать внутри человеческого организма. Например, в одном из исследований доказана устойчивость сахаромицетов к органическим кислотам ягодного сока, который служил моделью химической среды внутри желудка (Fratianni F., 2014).
Нормагут характеризуется выраженным антидиарейным действием, причем воздействует как на этиологические факторы, так и на патогенез этого процесса. При этом S. boulardii защищают нормальную кишечную микрофлору.
S. boulardii оказывает противовоспалительное действие на слизистую оболочку тонкой кишки несколькими путями. Прежде всего секретируемые сахаромицетами белки ингибируют секрецию провоспалительных цитокинов. Кроме того, дрожжи подавляют бурный рост патогенных бактерий в кишечнике, а также препятствуют их фиксации на поверхности энтероцитов. В частности, они разрушают токсин А, который продуцирует Clostridium difficile, и препятствуют связыванию его с рецепторами слизистой оболочки, а также стимулируют продукцию антител к токсину А (Pothoulakis C., 2009).
S. boulardii непосредственно защищает слизистую оболочку кишечника благодаря трофическому, антисекреторному, противовоспалительному, иммуномодулирующему эффектам, а также способности ускорять регенерацию эпителия (Czerucka D., 2019), в результате чего повышается защитная функция эпителиального барьера (Terciolo C., 2019). Сахаромицеты способствуют повышению активности кишечных ферментов (в первую очередь дисахаридах — мальтазы, лактазы, сахаразы), которые находятся в области ворсинчатого края энтероцитов (Moré M.I., 2018), что способствует разрушению клеток патогенных бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Иммуномодулирующий эффект связан с повышением продукции как SIgA, так и других компонентов специфической и неспецифической резистентности слизистой оболочки. Кроме того, продукты жизнедеятельности сахаромицетов модулируют сигнальные пути, которые обеспечивают взаимодействие компонентов клеточного иммунитета (Т-хелперы и Т-киллеры) (Villar-García J., 2017).
S. boulardii известен таким свойством, как прямой антагонизм с большинством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, — он угнетает рост клостридий, стафилококков, кандид, сальмонелл, эшерихий, шигелл, протеев и вибрионов, а также таких вирусов, как энтеровирусы и ротавирусы, и таких паразитов, как лямблии и амебы.

Когда и как применять Нормагут

На сегодня существует достаточно много гастроэнтерологических заболеваний, при которых S. boulardii, входящие в состав препарата Нормагут, назначают:
- острая ротавирусная диарея (Das S., 2016). Для достижения терапевтического эффекта препарат необходимо сочетать с оральной регидратацией водно-солевыми растворами;
- заболевания, ассоциированные с Helicobacter pylori ― язвенная болезнь, острый или хронический гастрит (Сірчак Є.С., 2018). Адъювантное применение препаратов с S. boulardii значительно улучшает результаты эрадикационной терапии и снижает частоту таких побочных эффектов, как диарея или запор (Zhou B.G., 2019). Препарат хорошо сочетается со схемами тройной терапии (Szajewska H., 2015) и квадротерапии язвенной болезни (Zhu X.Y., 2017), однако малоэффективен в режиме монотерапии (Namkin K., 2016);
- сахаромицеты являются эффективным средством терапии кишечного кандидоза, особенно если данный штамм Candida проявляет резистентность к азольным фунгицидным препаратам (Tomičić Z., 2016).
Нормагут можно применять для лечения аскаридоза (Ибрагимова М.В., 2013) в случае, если по каким-либо причинам нежелательно применение антигельминтных препаратов, например ранний детский возраст. Нормагут считается препаратом с низкой антигельминтной эффективностью (менее 50% излеченных), но зато характеризуется низкой токсичностью и может применяться длительно или несколькими курсами с небольшими перерывами;
- при сальмонеллезе препарат не только облегчает диспептические проявления болезни, но и оказывает гепатопротекторное действие (Wu D., 2014);
- антисекреторные эффекты S. boulardii существенно облегчают состояние при ротавирусной инфекции (Buccigrossi V., 2014);
- гиардиаз/лямблиоз. Сахаромицеты снижают паразитарную нагрузку на 70% (Ribeiro M.R.S., 2018);
- на сегодня препараты с S. boulardii рекомендуются для эмпирического лечения диареи у детей независимо от ее этиологии (Feizizadeh S., 2014). Сочетание пробиотиков с адекватной оральной регидратацией обеспечивает эффективное лечение острых инфекционных гастроэнтеритов (Villarruel G., 2007);
- препарат может применятся для лечения воспалительных заболеваний кишечника: болезни Крона, неспецифического язвенного колита (Guslandi M., 2003). Причем в легких случаях его можно применять в виде монотерапии, а в тяжелых — в составе специфической терапевтической схемы (Sivananthan K., 2018). Терапевтический эффект основан на способности S. boulardii модифицировать миграционное поведение Т-клеток в мезентериальных лимфоузлах и таким образом уменьшать инфильтрацию слизистой оболочки толстой кишки Т-хелперами 1-го типа и снижать выброс провоспалительных цитокинов (Dalmasso G., 2006);
- синдром раздраженного кишечника без верифицированной этиопатогенетической базы. Уменьшение выраженности симптомов после применения пробиотиков значительно улучшает качество жизни пациентов (Abbas Z., 2014);
- для профилактики и лечения инфекций, которые связаны с бурным ростом C. difficile, в частности псевдомембранозный колит, в том числе и у пациентов, которые находятся в условиях стационара (Carstensen J.W., 2018);
- рекомендован для профилактики (Ehrhardt S., 2016) и лечения антибиотикоассоциированной диареи (Szajewska H., 2015), в том числе и у пациентов пожилого и старческого возраста (Zhang D.M., 2017). Препараты с S. boulardii рекомендуется применять у детей, которые получают системную антибиотикотерапию по поводу респираторных инфекций (Shan L.S., 2013);
- сахаромицеты могут применяться в качестве вспомогательного средства при пероральном введении ДНК-содержащих вакцин (например вакцина против лептоспироза). Иммуномодулирующий эффект S. boulardii обусловлен тем, что он стимулирует преимущественно гуморальное звено, повышая продукцию противовоспалительных цитокинов, пролиферацию субпопуляций Т-лимфоцитов и активируя дендритные клетки (Silveira M.M., 2017);
- рекомендуется применять в качестве средства профилактики и лечения диареи путешественников — своеобразной кишечной инфекции, которая поражает преимущественно европейцев во время их путешествий в страны Африки или Азии. Поскольку риск заражения значительно варьирует в зависимости от географических и климатических условий, применение пробиотика оказывается более целесообразным и безопасным по сравнению с антибиотиками (McFarland L.V., 2007);
- бластоцистная инфекция, которая характеризуется такими симптомами, как тошнота и рвота, диарея, вздутие живота (Dinleyici E.C., 2011). Эту инфекцию чаще отмечают в теплых регионах Европы — Италия, Турция и т.д. (Angelici M.C., 2018);
- пробиотик также может быть использован в качестве вспомогательного средства в терапии системного склероза — сахаромицеты в сочетании с метронидазолом препятствуют избыточному бактериальному росту в тонкой кишке (García-Collinot G., 2019);
- Нормагут рекомендован пациентам, которые длительно получают энтеральное питание (инструкция МЗ Украины). Энтеральное питание подразумевает, что пациент получает пищу или специальные питательные смеси непосредственно через зонд, введенный в тонкую кишку. «Длительно» в данном случае означает, что подобный способ питания продолжается более чем 6 дней (Bleichner G., 1997);
- острый амебиаз также является показанием к применению препаратов, которые содержат S. boulardii (Mansour-Ghanaei F., 2003);
- пробиотик в сочетании с висмута субцитратом и адекватной регидратацией может также применяться для лечения холеры (Sheele J., 2015);
- сахаромицеты способствуют восстановлению нормальной кишечной микрофлоры после диарейного дисбиоза (Moré M.I., 2015);
- S. boulardii показаны также для лечения колитов, связанных с химиотерапией (Justino P.F., 2014).
Нормагут представляет собой капсулы с лиофилизованным порошком. Взрослым следует глотать эти капсулы целиком и запивать достаточным количеством воды, а детям в возрасте от 2 лет можно растворять содержимое капсулы в небольшом количестве (около 50 мл) чистой воды комнатной температуры. Препарат готов к применению сразу после растворения. Нормагут принимают 2 р/сут, а разовую дозу определяют исходя из клинической ситуации и массы тела пациента. Длительность курса лечения также различна: от 3–5 сут при острых диареях до 14 дней при синдроме раздраженного кишечника.
Прием Нормагута для профилактики антибиотикоассоциированной диареи должен начинаться с первого дня антибиотикотерапии и продолжаться до ее окончания. В случае необходимости профилактики диареи путешественников препарат следует принимать в течение всего периода пребывания в эндемичном регионе (но не более 30 дней).
После применения Нормагута внутрь в толстой кишке быстро достигается достаточная для терапевтического эффекта концентрация S. boulardii, которая поддерживается в течение 24 ч. После завершения курса лечения или профилактики дрожжи полностью выводятся из кишечника с калом в течение 3–5 дней.

Особенности применения Нормагута

Хотя S. boulardii являются непатогенными грибами (Atıcı S., 2017), применение Нормагута противопоказано пациентам, у которых установлен центральный венозный катетер (инструкция МЗ Украины). Это связано с фунгемией и дальнейшим развитием тяжелого системного микоза вплоть до токсического шока (Ellouze O., 2016). Если же по какой-то причине такое состояние возникло, то флуконазол считается неэффективным препаратом (Burkhardt O., 2005) — для терапии рекомендуется использовать амфотерицин В (Atıcı S., 2017).
Хотя в официальной инструкции к Нормагуту указано, что его можно применять у детей только с 2 лет, в современных публикациях описан опыт применения S. boulardii у недоношенных детей для профилактики грибковой колонизации и/или инвазивной грибковой инфекции, а также септических осложнений и некротического энтероколита (Serce O., 2013) у детей. Причем эффект от применения пробиотика вполне сопоставим с эффектом от нистатина в соответствующей массе тела дозировке (Demirel G., 2013). Кроме того, сахаромицеты зарекомендовали себя как средство снижения неонатальной гипербилирубинемии, также известной как желтуха новорожденных (Suganthi V., 2016).
Нормагут следует с осторожностью применять у больных с ослабленным иммунитетом, пациентов, которые лечатся кортикостероидными препаратами или получают иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов/тканей, а также у лиц с онкогематологическими заболеваниями или СПИДом. Однако в результате некоторых исследований было установлено (Villar-García J., 2015), что сахаромицеты позволяют снизить профиль воспалительных реакций и микробной трансплантации у пациентов с ВИЧ, которые получают антиретровирусные препараты.
Кроме того, важно помнить, что S. boulardii в составе Нормагута — это живые микроорганизмы. Поэтому их прием нельзя сочетать с применением противогрибковых препаратов (инструкция МЗ Украины).

Заключение

Таким образом, Нормагут является современным препаратом, который содержит живые дрожжеподобные грибы — сахаромицеты. Их активность и биологические эффекты на сегодня активно изучаются, поскольку их применение может стать как альтернативой антибиотикотерапии при кишечных инфекциях, так и вспомогательным средством, облегчающим кишечную симптоматику у пациентов с тяжелыми заболеваниями ЖКТ или у тех, которые получают энтеротоксичные препараты.

Диагнозы, при которых применяют Нормагут