симптоматическая артериальная гипотензия. В редких случаях у пациентов с неосложненной АГ может возникать симптоматическая артериальная гипотензия. Риск снижения АД наиболее вероятный у пациентов со снижением ОЦК, например на фоне терапии диуретиками, при соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, в результате гемодиализа, диареи или рвоты, или если у пациента имеется тяжелая ренинзависимая АГ (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
У этих пациентов следует регулярно контролировать содержание электролитов в сыворотке крови. Подбор доз и лечение пациентов с повышенным риском развития клинически выраженной гипотензии начинают под медицинским наблюдением. У пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями препарат следует применять с осторожностью, поскольку чрезмерное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения.
При развитии артериальной гипотензии пациента следует положить на спину и при необходимости провести в/в инфузию физиологического р-ра. Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для приема следующей дозы. После восстановления ОЦК и нормализации АД терапию можно восстановить в низких дозах или начать применение любого из компонентов препарата в качестве монотерапии.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью, но с нормальным или сниженным АД на фоне применения лизиноприла возможно снижение системного АД. Этот эффект ожидаемый и обычно не является основанием для отмены препарата. При развитии клинически выраженной гипотензии могут потребоваться снижение дозы или отмена терапии лизиноприлом и/или гидрохлоротиазидом.
Стеноз аортального и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл следует применять с осторожностью у пациентов со стенозом митрального клапана и с обструкцией выходного тракта левого желудочка (например вследствие аортального стеноза или гипертрофической кардиомиопатии).
Двойная блокада РААС. Известно, что при одновременном применении ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая ОПН). Таким образом, не рекомендуется двойная блокада РААС путем одновременного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Если двойная блокада абсолютно необходима, то ее следует проводить под наблюдением специалиста и при регулярном контроле функции почек, содержания электролитов и АД.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.
Нарушение функции почек. Тиазиды не рекомендуется применять у пациентов с нарушением функции почек; тиазиды неэффективны при значениях клиренса креатинина ≤30 мл/мин (что соответствует умеренной или тяжелой почечной недостаточности). Комбинацию лизиноприла и гидрохлоротиазида не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤80 мл/мин), пока не будут подобраны дозы отдельных компонентов, отвечающие дозам в комбинированном препарате.
Артериальная гипотензия, которая возникает после начала лечения ингибиторами АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. В некоторых случаях сообщалось о развитии ОПН (обычно обратимой).
У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки на фоне применения ингибиторов АПФ возможно повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, обычно обратимое после отмены терапии.
Вероятность развития этого состояния выше у пациентов с почечной недостаточностью.
При наличии вазоренальной АГ повышен риск развития выраженной артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение этих пациентов начинают под медицинским наблюдением с применением препарата в низких дозах с последующим осторожным подбором доз. В течение первых недель лечения комбинацией лизиноприла и гидрохлоротиазида следует тщательно контролировать функцию почек, поскольку диуретики способствуют развитию вышеуказанных изменений.
У некоторых пациентов с АГ (без выраженных фоновых заболеваний почек) при одновременном применении лизиноприла и диуретика возможно повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. Обычно такие изменения выражены незначительно и носят обратимый характер. Вероятность развития этих нарушений выше у пациентов с почечной недостаточностью в анамнезе. В этих случаях могут потребоваться снижение дозы и/или отмена терапии лизиноприлом и/или диуретиком.
Предыдущее лечение диуретиками. Прием диуретиков следует прекратить за 2–3 дня до начала применения комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида. Если это невозможно, следует начинать с монотерапии лизиноприлом в дозе 5 мг.
Состояние после трансплантации почки. Поскольку данных по применению лизиноприла у пациентов после пересадки почки нет, применение препарата Ко-Диротон у этой группы пациентов не рекомендуется.
Анафилактоидные реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе. Применение комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида не показано для лечения пациентов с почечной недостаточностью, требующей проведения гемодиализа. Имеются сообщения о развитии анафилактических реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении определенных видов гемодиализа (например с использованием высокопроницаемых мембран AN69 и при проведении афереза ЛПНП с применением декстрана сульфата). В этих случаях следует использовать диализные мембраны другого типа или применять антигипертензивные средства других классов.
Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП. В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с использованием декстрана сульфата возникали угрожающие жизни анафилактические реакции. Для предотвращения развития анафилактических реакций следует временно прекращать терапию ингибиторами АПФ перед каждой процедурой афереза.
Заболевания печени. У пациентов с нарушением функции печени или прогрессирующим заболеванием печени тиазидные диуретики следует применять с осторожностью, поскольку незначительные изменения водно-электролитного баланса могут спровоцировать развитие печеночной комы (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В редких случаях на фоне применения ингибиторов АПФ наблюдался синдром развития холестатической желтухи с переходом в фульминантный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома не выяснен. В случае если на фоне применения комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида отмечено появление желтухи или существенное повышение уровня печеночных ферментов, прием препарата следует прекратить; пациент должен находиться под медицинским наблюдением.
Хирургические вмешательства, анестезия. При проведении хирургических вмешательств или во время анестезии с применением средств, которые вызывают гипотензию, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождение ренина. При развитии артериальной гипотензии, которую можно объяснить указанным механизмом, показано восполнение ОЦК.
Влияние на метаболизм и эндокринную систему. На фоне применения ингибиторов АПФ и тиазидов возможно нарушение толерантности к глюкозе. Может потребоваться коррекция дозы противодиабетических препаратов, в том числе инсулина. У пациентов с сахарным диабетом, получающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ необходимо контролировать уровень гликемии. На фоне применения тиазидных диуретиков возможен переход латентной формы сахарного диабета в манифестную.
На фоне терапии тиазидами может повышаться концентрация ХС и ТГ.
У некоторых пациентов терапия тиазидами может провоцировать развитие гиперурикемии и/или подагры. Однако лизиноприл ускоряет выделение мочевой кислоты почками, тем самым ослабляет гиперурикемическое действие гидрохлоротиазида.
Нарушение электролитного баланса. При лечении диуретиками показано регулярное определение содержания электролитов в сыворотке крови пациента. При применении тиазидов, в том числе гидрохлоротиазида, возможно нарушение водно-электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз). К признакам нарушения водного или электролитного баланса относятся сухость во рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, мышечная боль или спазмы, мышечная усталость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота). У пациентов с отеками в жаркую погоду может развиваться гиперволемическая гипонатриемия. Дефицит хлоридов обычно бывает незначительным и не требует лечения. Известно, что тиазиды увеличивают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии.
Тиазиды могут снижать выведение кальция с мочой и вызывать незначительное периодическое повышение уровня кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Перед исследованием функции паращитовидных желез тиазидные диуретики следует отменить.
Гиперкалиемия. Ингибиторы АПФ могут вызвать развитие гиперкалиемии, поскольку они подавляют продукцию альдостерона. Обычно данный эффект клинически незначительный у пациентов с нормальной функцией почек. Однако у пациентов с нарушениями функции почек, сахарным диабетом II типа и/или у пациентов, принимающих пищевые добавки, которые содержат калий (в т.ч. заменители соли), калийсберегающие диуретики, а также у пациентов, применяющих лекарственные средства, которые способны повысить уровень калия в сыворотке крови (такие как гепарин, триметоприм или комбинированное лекарственное средство ко-тримоксазол, известное как триметоприм/сульфаметоксазол и, особенно, антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина), возможно развитие гиперкалиемии. При необходимости одновременного применения вышеуказанных препаратов рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в сыворотке крови и функциональное состояние почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациенты с сахарным диабетом. У пациентов с сахарным диабетом, получающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ необходимо контролировать уровень гликемии (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Гиперчувствительность, ангионевротический отек. Ингибиторы АПФ. На фоне применения ингибиторов АПФ, включая лизиноприл, очень редко возможно развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки и/или гортани в любой период лечения. При развитии подобной реакции лизиноприл следует немедленно отменить; пациент должен получать соответствующую терапию и находиться под наблюдением до полного исчезновения симптомов. Даже тогда, когда наблюдается только отек языка (без нарушения дыхательной функции), пациенту показано длительное наблюдение, поскольку применение антигистаминных средств и ГКС может быть неэффективным.
В очень редких случаях ангионевротический отек гортани или языка может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах дыхания. В подобных случаях показана экстренная терапия. Может потребоваться введение р-ра адреналина и/или обеспечения проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного и устойчивого исчезновения симптомов.
У пациентов негроидной расы, которые принимают ингибиторы АПФ, ангионевротический отек возникает чаще, чем у представителей других рас.
Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с применением ингибиторов АПФ, могут быть в большей степени склонны к развитию ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано в связи с увеличением риска развития ангионевротического отека. Лечение сакубитрилом/валсартаном следует начинать не ранее, чем через 36 ч после приема последней дозы лизиноприла. Лечение лизиноприлом следует начинать не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптином может привести к повышению риска развития ангионевротического отека (например, отек дыхательных путей или языка с дыхательной недостаточностью или без нее) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациентам, уже принимающим ингибиторы АПФ, начинать лечение рацекадотрилом, ингибиторами mTOR и вилдаглиптином следует с осторожностью.
Тиазиды. У пациентов, получающих тиазиды, реакции гиперчувствительности могут развиваться независимо от наличия аллергии или БА в анамнезе. Описаны случаи возникновения или обострения системной красной волчанки на фоне применения тиазидных диуретиков.
Десенсибилизация. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, могут возникать анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации (например ядом перепончатокрылых). Указанных реакций можно избежать, если временно прекратить прием ингибитора АПФ, однако нежелательные реакции могут возникнуть вновь при случайном повторном назначении препарата.
Немеланомный рак кожи. В двух эпидемиологических исследованиях, выполненных с использованием Датского национального регистра пациентов со злокачественными новообразованиями, зарегистрировано увеличение риска развития НМРК (БКК и ПКК) при увеличении суммарной дозы гидрохлоротиазида. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может выступать в качестве возможного механизма развития НМРК. Пациентов, принимающих гидрохлоротиазид, следует проинформировать о риске развития НМРК, про необходимость регулярного контроля кожных покровов относительно наличия новых очагов и немедленной подачи сообщений о подозрительных поражениях кожи. С целью минимизации риска развития рака кожи пациентам следует рекомендовать выполнять меры профилактики, в частности ограничить влияние солнечных и УФ-лучей, а в случае воздействия применять соответствующие защитные средства. Необходимо в кратчайшие сроки обследовать подозрительные поражения кожных покровов, включая гистологическое исследование биопсийного материала. Кроме того, следует пересмотреть возможность применения гидрохлоротиазида у пациентов с НМРК в анамнезе (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Нейтропения, агранулоцитоз. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи развития нейтропении (агранулоцитоза), тромбоцитопении и анемии. У лиц с нормальной функцией почек и при отсутствии других отягчающих факторов нейтропения развивается редко. Нейтропения и агранулоцитоз носят обратимый характер и исчезают после отмены ингибитора АПФ. Лизиноприл применяют с исключительной осторожностью у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, на фоне терапии иммунодепрессантами, при терапии аллопуринолом или прокаинамидом, особенно у пациентов с нарушениями функции почек. Иногда у этих пациентов отмечалось развитие серьезных инфекций, в том числе таких, которые не отвечали на интенсивную антибиотикотерапию. При назначении лизиноприла этим пациентам рекомендуется периодически контролировать содержание лейкоцитов в крови. Пациенты должны быть проинформированы о необходимости сразу же сообщать врачу о любых признаках инфекции.
Хориоидный выпот, острая близорукость и вторичная закрытоугольная глаукома. Препараты, содержащие сульфонамид или производные сульфонамида, могут вызвать идиосинкразическую реакцию, которая вызывает хориоидный выпот с дефектом зрительного поля, транзиторной миопией и острую закрытоугольной глаукомой. Симптомы включают острое начало снижения остроты зрения или боль в глазу и, как правило, возникают в течение нескольких часов или недель от начала применения препарата. Нелеченная острая глаукома может привести к окончательной потере зрения. Основное лечение — это как можно прекратить применение лекарственных средств. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, возможно, необходимо применять оперативные медикаментозные или хирургические методы лечения. Фактором риска развития острой закрытоугольной глаукомы является аллергия на сульфонамид или пенициллин в анамнезе.
Этническая принадлежность. У пациентов негроидной расы, которые принимают ингибиторы АПФ, ангионевротический отек развивается чаще, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл менее эффективно снижает АД у представителей негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Вероятно, это связано с преимущественно низким содержанием ренина у пациентов негроидной расы с АГ.
Кашель. На фоне лечения ингибиторами АПФ возможно развитие кашля. Кашель по своему характеру является непродуктивным, устойчивым и прекращается после отмены терапии. При дифференциальной диагностике следует учитывать кашель, возникающий на фоне применения ингибиторов АПФ.
Препараты лития. Обычно не рекомендуется одновременное применение ингибиторов АПФ и препаратов лития (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Антидопинговый тест. Лекарственное средство Ко-Диротон содержит гидрохлоротиазид, применение которого может привести к положительным результатам антидопинговой пробы.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность
Ингибиторы АПФ. Применять ингибиторы АПФ в период беременности противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Эпидемиологические данные о риске тератогенных эффектов при применении ингибиторов АПФ в I триместр беременности не позволяют сделать окончательные выводы. Однако нельзя исключить вероятность риска их развития. Пациенткам, планирующим беременность, следует назначить альтернативную гипотензивную терапию с доказанным профилем безопасности в период беременности. Если беременность наступила в период лечения, ингибитор АПФ следует немедленно отменить и по возможности — начать альтернативную терапию.
Известно, что на фоне применения ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности могут наблюдаться явления фетотоксичности (ухудшение функции почек, олигогидрамнион, замедление окостенения костей черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Если ингибитор АПФ применяли со II триместра беременности, рекомендуется провести УЗИ почек и костей черепа плода. Новорожденные, матери которых принимали ингибиторы АПФ, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением в связи с возможным развитием артериальной гипотензии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Гидрохлоротиазид. Опыт применения гидрохлоротиазида в период беременности (особенно в I триместр) ограничен. Проведенных исследований на животных недостаточно. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер. Учитывая механизм фармакологического действия гидрохлоротиазида при его применении во II и III триместр беременности возможно нарушение кровообращения в фетоплацентарного комплекса, а также развитие желтухи, нарушения электролитного баланса и тромбоцитопении у новорожденного. Гидрохлоротиазид не следует применять при гестационных отеках, АГ беременных или преэклампсии, поскольку существует риск уменьшения объема плазмы крови и развития гипоперфузии плаценты, при этом любой положительный эффект в отношении течения заболевания отсутствует. Гидрохлоротиазид не следует применять для лечения эссенциальной АГ у беременных, за исключением редких случаев, когда альтернативное лечение невозможно.
Период кормления грудью
Ингибиторы АПФ. В связи с отсутствием информации о применении комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида в период грудного вскармливания, применение указанной комбинации противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В период грудного вскармливания необходимо применять препараты с лучше изученным профилем безопасности, особенно в период ухода за новорожденным или недоношенным ребенком.
Гидрохлоротиазид. В небольших количествах гидрохлоротиазид проникает в грудное молоко. Высокие дозы тиазидов вызывают интенсивный диурез и могут подавлять выработку грудного молока. Применение комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида в период грудного вскармливание не рекомендуется. Если комбинация лизиноприла и гидрохлоротиазида применяется в период грудного вскармливания, данный комбинированный препарат следует назначать в минимальной дозе.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. На фоне лечения антигипертензивными препаратами (в том числе при применении комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида) может возникать незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами. Трудности при управлении транспортными средствами или работе с механизмами индивидуальные и чаще возникают в начале лечения или при изменении дозы препарата, а также на фоне употребления алкоголя. При управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами следует учитывать, что на фоне применения препарата Ко-Диротон возможно появление головокружения и усталости (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Дети. Безопасность и эффективность применения этого лекарственного средства для лечения детей не установлены.

Диагнозы, при которых применяют Ко-Диротон