Левоком (Levocom)
Леводопа - 250 мг
Карбидопа - 25 мг
фармакодинамика. Левоком — комбинированный противопаркинсонический препарат, в состав которого входят леводопа — метаболический предшественник допамина и карбидопа — ингибитор периферической допа-декарбоксилазы.
Симптомы болезни Паркинсона связаны, вероятно, с недостаточным количеством допамина. В норме допамин выполняет функцию нейромедиатора и вырабатывается в определенных клетках мозга, контролирующих мышечную активность. Двигательные расстройства считаются следствием допаминовой недостаточности.
Противопаркинсоническое действие леводопы обусловлено ее превращением в допамин путем декарбоксилирования непосредственно в ЦНС, что устраняет дефицит допамина в нервных клетках.
Карбидопа, не проникающая через ГЭБ, препятствует экстрацеребральному декарбоксилированию леводопы, благодаря чему поступление леводопы в головной мозг и превращение ее в допамин в ЦНС увеличивается, что способствует уменьшению выраженности симптомов болезни Паркинсона у многих пациентов.
Фармакокинетика. Левоком. Леводопа быстро абсорбируется из ЖКТ и метаболизируется. В основном он апревращается в допамин, адреналин и норадреналин и, в конечном счете, — в гидроксифенилуксусную, гомованилиновую и ванилилминдальную кислоты. В плазме крови и СМЖ определяется 3-О-метилдопа. Т½ леводопы из плазмы крови составляет приблизительно 50 мин. При комбинированном применении карбидопы и леводопы Т½ леводопы повышается до 1,5 ч. Все метаболиты карбидопы и леводопы выводятся с мочой.
болезнь Паркинсона, синдром Паркинсона.
Левоком применяют у взрослых внутрь. Режим дозирования устанавливает врач индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, сопутствующей патологии и терапевтического эффекта для взрослых пациентов, ранее получавших лечение препаратом. Ранним проявлением передозировки может быть блефароспазм. Для достижения оптимального эффекта лучше принимать препарат ежедневно, не делая перерыва в применении.
Пациенты, которые не принимают леводопу: для больных, которые начинают лечение препаратом Левоком, начальная доза составляет ½ таблетки 1–2 раза в сутки после еды. При необходимости дозу повышают постепенным добавлением по ½ таблетки ежедневно или через день до получения оптимального терапевтического эффекта. Терапевтический ответ на препарат наблюдается в течение одного дня, а иногда после одной дозы. Полная эффективная доза достигается в течение 7 дней по сравнению с неделями и месяцами применения леводопы отдельно.
Пациенты, принимающие леводопу: прием леводопы следует прекратить по крайней мере за 12 ч (24 ч для медленного высвобождения) до начала терапии препаратом Левоком. Самый простой способ — прием препарата утром, при этом ночью леводопу не применяют. Доза препарата должна содержать около 20% предыдущей ежедневной дозы леводопы.
Начальная доза: для пациентов, которые получают меньше 1500 мг леводопы в сутки, начальная суточная доза должна составлять 75–100 мг карбидопы и 300–400 мг леводопы (применять препарат с дозировкой в соотношении карбидопы/леводопы 1:4) в 3–4 приема в сутки. Пациенты, получающие более 1500 мг леводопы в сутки, должны начинать с дозы препарата — 1 таблетка 3–4 раза в сутки.
Поддерживающая терапия: терапия препаратом Левоком должна быть индивидуальной и корректироваться постепенно в соответствии с терапевтическим эффектом.
В случае, когда необходимо большее количество леводопы, дозу можно повышать по ½ или по 1 таблетке каждые следующие сутки до максимальной суточной дозы — 200 мг карбидопы и 2 г леводопы (8 таблеток в 3–4 приема) для пациентов с массой тела 70 кг.
Если переход пациента с леводопы на препарат Левоком сочетается с другими ингибиторами декарбоксилазы, их применение следует прекратить по крайней мере за 12 ч до начала применения препарата Левоком.
Для пациентов, принимающих одновременно с препаратом Левоком другие противопаркинсонические препараты, может возникнуть необходимость корректировки дозы этих средств.
Комбинация препарата с ингибиторами МАО типа В (МАО-В) способна повысить эффективность препарата в контролируемых случаях акинезии и/или дискинезии.
Пациенты пожилого возраста: этот препарат применяют у пациентов пожилого возраста.
установленная гиперчувствительность к любому из компонентов препарата; тяжелые психозы; тяжелая печеночная и почечная недостаточность; тяжелая сердечная недостаточность; тяжелая сердечная аритмия; острый инсульт; состояния, при которых противопоказаны адренергические средства (например феохромоцитома, гипертиреоз, синдром Кушинга); подозрительные недиагностированные образования на коже (дерматозы) или меланома в анамнезе; закрытоугольная глаукома.
Одновременное применение неселективных ингибиторов МАО следует прекратить не менее чем за 2 нед до назначения препарата (препарат можно применять только с селективными ингибиторами МАО-В в рекомендованных дозах, например с селегилином HCl).
при применении леводопы/карбидопы чаще всего возникают побочные эффекты, вызванные центральной нейрофармакологической активностью дофамина: дискинезии (включая хорееподобные), дистонические и другие непроизвольные движения, тошнота. Подергивание мышц и блефароспазм могут быть ранними признаками для понижения дозы препарата. Они исчезают при понижении дозы препарата или в процессе лечения.
Другими серьезными побочными эффектами являются ментальные изменения, включая параноидальное мышление и психозы, депрессию с суицидальными тенденциями или без них, деменцию. Встречаются случаи патологического азарта, повышения либидо и гиперсексуальности среди пациентов, особенно при высоких дозах; эти проявления исчезают при понижении дозы или прекращении терапии.
Другие побочные эффекты, о которых сообщалось в связи с применением леводопы или комбинации с карбидопой, систематизированы по системам органов.
Со стороны нервной системы: дискинезия, включая хорею, дистонию, брадикинезию, брадикинетические эпизоды (феномен «включение-выключение») (может возникнуть через несколько месяцев и даже лет после начала лечения леводопой и, вероятно, связано с прогрессированием заболевания (в таких случаях может быть необходима коррекция доз и интервалов между ними)), атаксия, астения, дезориентация, онемение, блефароспазм, тризм, головокружение/вертиго, сонливость, в том числе очень редко — чрезмерная дневная сонливость и внезапные эпизоды засыпания, парестезия, синкопе, деменция, тремор рук, экстрапирамидные и двигательные расстройства, нарушение координации движения, утомляемость, головная боль, активация латентного синдрома Горнера, обморок, угнетение дыхания, падение, нарушение походки, раздражительность. Очень редко — судороги.
Со стороны психики: нарушение сна, психотические эпизоды, включая бред, кошмары, галлюцинации и параноидальное мышление, снижение способности к мышлению, депрессия с развитием суицидальных намерений или без таковых, спутанность сознания, бессонница, тревожность, изменение психического статуса, включая манию, нарушения импульсного управления, такие как патологическая азартность, повышение либидо, гиперсексуальность, возможные симптомы расстройства контроля над побуждениями и компульсивное поведение (переедание, ониомания (импульсивное желание совершить покупку), наблюдалось у пациентов, получавших агонисты допамина, в том числе карбидопу/леводопу, особенно в высоких дозах). Эти нежелательные эффекты были преимущественно обратимыми после снижения дозы или прекращения лечения. Страх, эйфория, дизрегулирующий допаминовый синдром.
Доброкачественные, злокачественные и другие новообразования (включая кисты и полипы): доброкачественные, злокачественные и недиагностированные новообразования, включая кисты и полипы, злокачественная меланома.
Со стороны крови: лейкопения, гемолитическая и негемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Со стороны иммунной системы: ангиоэдема.
Расстройства метаболизма: анорексия, увеличение или снижение массы тела, отеки.
Со стороны органа зрения: диплопия, мидриаз, окуломоторный криз (тонические спазмы наружных мышц глазного яблока), помутнение зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сердечного ритма/сердцебиение, ортостатические эффекты, в том числе артериальная гипотензия, АГ, боль в груди, флебит, склонность к потере сознания, синкопе, гиперемия, приливы крови к лицу.
Со стороны органов дыхания: одышка, хрипота, патологическое дыхание, диспное.
Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, диарея, запор, боль в животе, темная слюна, диспепсия, сухость и горький привкус во рту, гиперсаливация, дисфагия, бруксизм, приступы икоты, желудочно-кишечное кровотечение, метеоризм, ощущение жжения языка, развитие язвы двенадцатиперстной кишки.
Со стороны кожи и подкожных тканей: реакции повышенной чувствительности, включая ангионевротический отек, крапивницу, прурит, болезнь Шенлейна — Геноха, выпадение волос, сыпь, окраску пота в темный цвет, зуд, повышенную потливость, активацию злокачественной меланомы.
Со стороны скелетно-мышечной системы: судороги мышц, спазм мышц.
Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочеиспускания, недержание мочи, окрашивание мочи в темный цвет, приапизм.
Другие: отеки, общая слабость и недомогание, раздражение, злокачественный нейролептический синдром.
Лабораторные показатели: повышение показателей функции печени, таких как ЩФ, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, билирубин, азот мочевины крови, креатинин, мочевая кислота, положительный тест Кумбса.
Редко отмечали снижение содержания гемоглобина и гематокрита, повышение уровня глюкозы в сыворотке крови, лейкоцитоз, бактериурию, гематурию.
Описание отдельных побочных реакций
Дофаминовый дизрегуляторный синдром (ДДС) — это аддиктивные расстройства, возникающие у некоторых пациентов, принимавших карбидопу/леводопу. У пациентов вследствие злоупотребления препаратом наблюдалось компульсивное поведение, что в некоторых случаях могло повлечь за собой острую дискинезию.
препарат не следует применять для лечения экстрапирамидных реакций, возникших вследствие применения лекарственных средств.
Пациентам, предварительно применявшим леводопу в качестве монотерапии, можно принимать Левоком. Однако прием леводопы следует прекратить по крайней мере за 12 ч до начала терапии препаратом Левоком. Суточная доза препарата должна обеспечить примерно 20% предварительной ежедневной дозы леводопы (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Меланома. Эпидемиологические исследования показали, что при наличии болезни Паркинсона пациенты имеют более высокий (приблизительно в 2–6 раз) риск развития меланомы. Однако неизвестно, связан ли повышенный риск развития меланомы с болезнью Паркинсона или другими факторами, например такими как прием лекарственных препаратов, предусмотренных для лечения болезни Паркинсона. Поэтому при применении препарата Левоком рекомендуется постоянный контроль за кожей пациента. В идеале периодические исследования кожи должны проводить квалифицированные специалисты (например, дерматологи).
ДДС. Это аддиктивное расстройство, возникающее вследствие избыточного применения лекарственного препарата и наблюдаемое у некоторых пациентов, принимавших карбидопу/леводопу. Перед началом лечения пациенты и их опекуны должны быть предупреждены о потенциальном риске развития ДДС (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушение импульсного контроля. Следует тщательно наблюдать за пациентами относительно возникновения нарушений импульсного контроля. Пациентов и их окружение следует предупредить о возможных изменениях в поведении, свидетельствующих о нарушении импульсного контроля, таких как патологическая азартность, повышение либидо, гиперсексуальность, импульсивное желание совершить покупку, переедание, импульсивное потребление пищи, при применении допаминовых агонистов и/или допаминергической терапии, включая препарат Левоком. В таком случае лечение следует скорректировать.
Дискинезия может наблюдаться у пациентов, которые предварительно получали лечение только леводопой, поскольку карбидопа способствует лучшему проникновению леводопы в ткани головного мозга, в результате чего увеличивается образование допамина. При появлении дискинезии может потребоваться снижение дозы.
Левоком, как и другие препараты леводопы, может вызвать непроизвольные движения и психические расстройства. Такие реакции обусловлены, вероятно, повышением концентрации допамина в головном мозге после назначения леводопы. Может потребоваться снижение дозы.
Следует внимательно наблюдать за пациентами, чтобы своевременно выявить у них развитие депрессии с сопутствующими суицидальными намерениями. Пациенты с психозом (в том числе в анамнезе) нуждаются в особом наблюдении. Также в особом наблюдении нуждаются пациенты, которые сочетанно принимают психоактивные препараты.
Препарат следует назначать с осторожностью пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких, БА, заболеваниями почек, печени и эндокринной системы, с пептической язвой (вследствие риска возникновения кровотечения из верхних отделов кишечника) или судорогами в анамнезе. С осторожностью назначают Левоком также пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, при наличии предсердной, узловой или желудочковой аритмии. Необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы таких пациентов, особенно при применении начальной дозы препарата.
Пациентам с хронической открытоугловой глаукомой следует назначать препарат с осторожностью при постоянном контроле внутриглазного давления и тщательном наблюдении за его изменениями во время лечения.
При внезапной отмене препарата наблюдался комплекс симптомов, подобных злокачественному нейролептическому синдрому с проявлениями ригидности мышц, гипертермией, изменениями в психике и повышением уровня КФК в плазме крови. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациентов, которым снижают дозу препарата или проводят его отмену, особенно если пациент одновременно применяет нейролептики.
Леводопа может вызвать сонливость и внезапные эпизоды засыпания. Случаи возникновения внезапных эпизодов сонливости во время дневной активности редки. Однако пациентов необходимо проинформировать о возможном возникновении таких симптомов, а при их появлении следует рассмотреть возможность снижения дозы или отмены лечения.
При длительном лечении необходимо периодически контролировать функциональное состояние печени, почек, сердечно-сосудистой и кроветворной систем.
Если необходимо провести операцию под наркозом, препарат следует отменить. После оперативного вмешательства применение препарата следует восстановить, как только пациент сможет его принимать.
Препараты карбидопы с леводопой могут вызвать ложноположительную реакцию на кетоновые тела в моче, если для определения кетонурии использовать индикаторную ленту. Эта реакция не изменяется после кипячения проб мочи.
Ложноотрицательные результаты могут быть получены при применении глюкозооксидазного метода тестирования глюкозурии.
Период беременности и кормления грудью. Влияние препарата на течение беременности неизвестно, однако и леводопа, и ее комбинации с карбидопой вызывали пороки развития внутренних органов и скелета плода в эксперименте на животных. Поэтому препарат не следует применять в период беременности.
В случае необходимости применения препарата Левоком в период кормления грудью на период лечения необходимо прекратить грудное вскармливание.
Дети. Безопасность препарата для детей не установлена, поэтому его не применяют у пациентов в возрасте до 18 лет.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Учитывая, что при применении препарата могут возникать побочные реакции (головокружение, галлюцинации, неконтролируемые движения, сонливость, случаи внезапного сна, нарушение зрения), в период приема препарата следует воздерживаться от управления транспортными средствами и выполнения других работ, требующих концентрации внимания.
комбинации, требующие осторожности
Антигипертензивные средства. При одновременном применении с некоторыми антигипертензивными средствами комбинация леводопа/карбидопа может вызывать симптомы ортостатической гипотензии, что требует в начале лечения препаратом коррекции дозы антигипертензивных средств.
Антидепрессанты. При одновременном применении комбинации леводопа/карбидопа с трициклическими антидепрессантами возможны побочные реакции, включая артериальную гипотензию и дискинезию. Препарат Левоком можно применять под наблюдением только с селективными ингибиторами МАО-В в рекомендованных дозах (например, селегилином HCl).
Антихолинергические средства. Могут действовать синергично с леводопой для снижения тремора, однако могут усилить неконтролируемые движения. В больших дозах они также могут уменьшить положительный эффект леводопы путем замедления ее абсорбции.
Железо. Одновременный прием лекарственных препаратов, содержащих сульфат железа или глюконат железа, может привести к снижению биодоступности карбидопы и/или леводопы.
Анестетики. Одновременное применение анестетиков может вызвать аритмию.
Другие лекарственные средства
Антагонисты дофаминовых D2-рецепторов (например фенотиазины, бутирофеноны, рисперидон) и изониазид могут снизить терапевтический эффект комбинации леводопа/карбидопа.
Позитивный эффект препарата Левоком при болезни Паркинсона может быть обратимым при применении фенитоина и папаверина. Поэтому пациенты, применяющие данные препараты в комбинации с леводопой/карбидопой, должны находиться под тщательным наблюдением из-за возможности утраты терапевтического эффекта.
Не рекомендованные комбинации
Одновременное применение леводопы/карбидопы и веществ, которые блокируют накопление дофамина (например, тетрабеназин), или других лекарственных средств, снижающих содержание моноамина, не рекомендуется.
Одновременное применение с селегилином может вызвать серьезную ортостатическую гипотензию, не характерную для препарата Левоком.
Поскольку леводопа конкурирует с некоторыми аминокислотами, у пациентов, находящихся на высокобелковой диете, может нарушаться всасывание леводопы.
При одновременном применении с антацидами влияние на биодоступность леводопы не изучалось.
Возможно одновременное применение препарата Левоком и средств, содержащих витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид).
меры предосторожности передозировки Левоком одинаковы, как и при передозировке леводопой, однако пиридоксин не является эффективным в уменьшении действия препарата Левоком.
Симптомы: самопроизвольные движения, блефароспазм, АГ, повышение ЧСС, нарушение сердечного ритма, спутанность сознания, тревожное возбуждение, бессонница, беспокойство.
Лечение. Искусственно вызывать рвоту, экстренно промыть желудок.
Симптоматическая терапия: назначать инфузии с осторожностью, обращать внимание на проходимость дыхательных путей; при появлении аритмии применять соответствующее лечение с контролем ЭКГ. Значение диализа для лечения явлений передозировки не изучено.
при температуре не выше 25 °С.