Цефтриаксон — антибиотик, согласно АТС-классификации относится к третьему поколению цефалоспоринов. Он широко применяется в терапии различных заболеваний бактериальной природы, например пневмонии, перитонита, мочеполовых инфекций, в том числе гонореи, инфекций мягких тканей, менингита, борелиоза Лайма и в комплексной терапии сепсиса. Также он может применяться с целью периоперационной профилактики инфекций при полостных операциях, операциях на забрюшинном пространстве и гинекологических процедурах при риске бактериальной контаминации (инструкция МЗ Украины).

Цефтриаксон: основные принципы антибиотикотерапии

Антибиотиками называются лекарственные препараты, оказывающие подавляющее действие на рост и размножение бактерий (Харкевич Д.А., 2013). Антибиотики представлены несколькими химическими группами: β-лактамные, макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, гликопептиды и другие.
Группа β-лактамных антибиотиков представлена пенициллинами, цефалоспоринами, карбапенемами и монобактамами.
Антибиотики различаются также по своему противомикробному спектру. Они могут действовать преимущественно на грамположительные или грамотрицательные бактерии или обладать широким спектром действия.
По механизму действия они делятся на бактериостатические (подавляют рост и размножение бактерий) и бактерицидные (вызывают гибель микроорганизмов). Цефалоспорины относятся к антибактериальным средствам бактерицидного действия.
Первый представитель цефалоспоринов был выделен из гриба Cephalosporinum acremonium.
Все представители данной группы нарушают синтез бактериальной стенки. По химическому строению они являются производными 7-аминоцефалоспорановой кислоты. Кроме того, в их структуре содержится дигидротиазиновое кольцо (Харкевич Д.А., 2013).
Цефалоспорины являются антибиотиками широкого спектра действия и делятся на 4 поколения. Цефтриаксон — наиболее широко применяемый представитель третьего поколения (Машковский М.Д., 2005). Спектр его действия шире, чем у представителей первого и второго поколения цефалоспоринов. Важно, что этот антибиотик хорошо проникает через ГЭБ и благодаря этому может применяться в терапии менингитов бактериальной природы. Также он является препаратом выбора в терапии гонореи (Харкевич Д.А., 2013).

Применение цефтриаксона в различных клинических ситуациях

Менингококковая инфекция — это инфекционное бактериальное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis (N. meningitidis). Риск летального исхода при менингококковой инфекции очень высокий: он составляет около 15% при менингите, а у пациентов со септицемией и септикопиемией 50–60%. При этом у около 15% выживших больных в дальнейшем отмечают тяжелых неврологические расстройства.
Лицам, которые были в тесном контакте с больными менингококковой инфекцией, рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия.
Кроме того, носителям N. meningitidis рекомендуется эрадикация этого микроорганизма. В недавнем обзоре, включившем 24 исследования (6885 пациентов) продемонстрировано, что рифампицин, ципрофлоксацин, цефтриаксон и пенициллин являются эффективными препаратами для устранения носительства N. meningitidis. Однако при применении рифампицина отмечается развитие резистентности. Также в этом обзоре была продемонстрирована хорошая переносимость вышеназванных антибиотиков. При этом при сравнении эффективности терапии рифампицином и цефтриаксоном уже через 1–2 нед наблюдения отмечен более высокий процент эрадикации носительства N. meningitidis у пациентов, получавших цефтриаксон.
Учитывая тот факт, что рифампицин противопоказан при беременности, заболеваниях печени и алкоголизме, а длительная терапия вызывает окрашивание мочи в оранжевый цвет, окрашивание контактных линз и индукцию микросомальных ферментов печени (что может привести к снижению эффективности гормональных противозачаточных препаратов), в качестве препарата выбора для эрадикации носительства N. meningitidis рекомендуется цефтриаксон. Также важно, что цефтриаксон разрешен к применению у детей (Trestioreanu A.Z. еt al., 2013)
Vibrio vulnificus — это грамотрицательная бактерия, выявленная в морской воде и морепродуктах, чаще всего устрицах. Два наиболее распространенных клинических синдрома, вызываемых V. vulnificus — это инфекции ЖКТ и раневые инфекции кожных покровов. Пищевые инфекции возникают в результате употребления в пищу сырых морепродуктов, особенно устриц, а раневые инфекции развиваются после воздействия загрязненной морской воды на поврежденные участки кожи.
Согласно данным эпиднадзора в США у пациентов с пищевыми инфекциями, вызванными данным микроорганизмом, более высокий риск развития сепсиса, чем у пациентов с раневыми инфекциями, возникшими после попадания морской воды с данным возбудителем на поврежденную кожу (87% против 55%) и летального исхода (61% против 17%). Поскольку V. vulnificus из ЖКТ попадает в кровоток, сепсис может развиваться у таких пациентов очень быстро, сопровождаться диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и полиорганной недостаточностью. Эти изменения в организме могут развиваться с большой скоростью в течение нескольких дней после употребления морепродуктов. Вызывают беспокойство недавние эпидемиологические исследования, согласно которым во всем мире наблюдается увеличение количества случаев инфицирования V. vulnificus. Учитывая тяжесть инфекционного процесса, вызванного V. vulnificus, своевременная диагностика и применение эффективных эмпирических подходов к антибиотикотерапии имеют важное значение для сокращения числа летальных исходов. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендую применять цефалоспорины третьего поколения в сочетании с тетрациклином для лечения инфекций, вызванных V. vulnificus. Синергизм препаратов данных групп объясняется тем, что антибиотики действуют на различные процессы жизнедеятельности V. vulnificus: цефалоспорины вызывают угнетение синтеза клеточной стенки, а тетрациклин подавляет синтез белка рибосом бактериальной клетки. В одном из исследований было установлено, что при сепсисе, вызванном V. vulnificus, монотерапия цефтриаксоном значительно менее эффективна (50% выживаемость больных), чем комбинированная терапия цефтриаксон-доксициклин (91% выживаемость) или цефтриаксон-ципрофлоксацин (100% выживаемость). Таким образом, авторы пришли к выводу, что комбинированная терапия является наиболее эффективным методом лечения сепсиса, вызванного V. vulnificus, который может поступить в организм человека с сырыми морепродуктами. У пациента с сепсисом, который совсем недавно употреблял сырые морепродукты, возможно подозрение на наличие возбудителя V. vulnificus, таким образом, рекомендуется назначение цефтриаксона в сочетании с доксициклином или ципрофлоксацином до установления микробиологического диагноза (Trinh S.A. et al., 2017).

Применение цефтриаксона в хирургической практике

Несмотря на развитие асептических методов в хирургии, развитие инфекционных осложнений оперативных вмешательств, все еще имеет место. При этом риск инфекционных осложнений при ортопедических операциях ввиду длительного пребывания таких пациентов в стационаре и значительной частоты повторных оперативных вмешательств и госпитализаций особенно высок. Кроме того, у некоторых пациентов, например тех, у которых установлены протезы или импланты, возможна контаминация операционного поля гематогенно (с током крови) от удаленного очага инфекции. В настоящее время рекомендуется применение антибиотиков за 60 мин до проведения операции. В исследованиях установлено, что однократная доза цефалоспоринов приводит к значительному снижению риска развития инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах. В одном из систематических обзоров Кокрейновского формата продемонстрировано, что периоперационная антибиотикопрофилактика во время оперативного лечения закрытых переломов снижает частоту развития инфекционных осложнений примерно с 5% до менее 1%. В одном из исследований, включившем 230 пациентов, сравнивалась эффективность применения цефепима и цефтриаксона для периоперационной профилактики инфекционных осложнений. Как результат, поверхностная инфекция области хирургического вмешательства развилась у 5 из 117 (4,3%) пациентов, получавших цефепим, по сравнению с 3 из 113 (2,7%) получавших цефтриаксон (Joel M. Marwa J.M. еt al., 2015)

Применение цефтриаксона в педиатрии

Цефтриаксон широко применяется в педиатрии. Так, он эффективен в терапии внебольничных пневмоний у детей (Дикарева Е.С., Токарева Д.В., 2019).
Streptococcus pneumoniae — одна из основных причин инвазивных бактериальных инфекций, включая пневмонию и менингит у детей во всем мире, с самым высоким уровнем заболеваемости в Африке.
В 2000 г. зафиксировано, что во всем мире у детей в возрасте 1–59 мес около 14,5 млн эпизодов тяжелых заболеваний и 826 тыс. случаев летального исхода обусловлено инфекцией, вызванной Streptococcus pneumoniae. Так, смертность от нелеченого менингита, вызванного Streptococcus pneumoniae, приближается к 100%. В США для лечения, вызванного Streptococcus pneumoniae менингита, рекомендуется комбинированная терапия цефтриаксоном и ванкомицином. Монотерапия цефтриаксоном не рекомендуется ввиду повышения резистентности к цефалоспоринам третьего поколения. Так, общий уровень устойчивости пневмококков к антибиотикам данной группы составляет 9% в странах Европы. Несмотря на высокую распространенность (8%) изолятов S. pneumoniae, нечувствительных к цефтриаксону, большинство (>80%) из них были промежуточно резистентными и, вероятно, чувствительными к высоким дозам цефтриаксона. При применении цефтриаксона важно не пропускать прием препарата на протяжении всей терапии, тем самым поддерживая его высокие концентрации в плазме крови (von Mollendorf C. et al., 2014).

Цефтриаксон в лечении заболеваний, передающихся половым путем

Сифилис — это инфекция, передающаяся половым и вертикальным путем (от матери к плоду в период беременности), вызываемая спирохетой Treponema pallidum подвида Рallidum (отряд Spirochaetales). Анализ, основанный на частоте мутаций геномных последовательностей, позволяет предположить, что Африка является родиной возбудителя сифилиса. Сифилис характеризуется очень длительным инкубационным периодом, при этом уже в этот период больной является источником инфекции. В последние годы распространенность сифилиса значительно возросла. Сифилис также является одной из причин мертворождений и неонатальной смертности в развивающихся странах (Peeling R.W. еt al., 2017). Цефтриаксон — препарат выбора в терапии сифилиса. В одном из исследований установлена высокая эффективность применения данного препарата в дозе 2 г/сут в течение 30 дней (курсовая доза 60 г). Интересен тот факт, что после курса лечения цефтриаксоном у больных отмечали увеличение количества натуральных (естественных) киллеров (тип лейкоцитов, принимающих участие в реакциях врожденного иммунитета, активации макрофагов и уничтожающих инфицированные клетки) в плазме крови, что свидетельствует об улучшении неспецифического иммунитета к Treponema pallidum (Захаров С.В., 2012).
Также цефтриаксон высокоэффективен в лечении гонореи (Ross J.D.C. et al., 2019).

Цефтриаксон: заключение

Цефтриаксон — широко назначаемый антибиотик цефалоспоринового ряда. Благодаря своему широкому спектру действия нашел применение в лечении инфекционных болезней, в терапевтической, педиатрической, хирургической практике, венерологии, акушерстве и гинекологии. Необходимо помнить, что резистентность к антибиотикам является причиной неэффективности лечения инфекционных заболеваний и приводит к летальным исходам (ВОЗ, 2014 г.) (Bengtsson-Palme J. et al., 2018). Поэтому, назначая любой антибиотик, в том числе цефтриаксон, необходимо придерживаться строгих показаний к его применению и принимать его по строго назначенной схеме, не пропускать введение препарата (von Mollendorf C. et al., 2014).