лизиноприл
Симптоматическая артериальная гипотензия редко отмечалась у пациентов с неосложненной АГ. Вероятность развития артериальной гипотензии повышается у дегидратированных пациентов (например в результате лечения диуретиками, ограничения потребления соли с пищей, проведения диализа, при диарее или рвоте), а также при тяжелых формах ренинзависимой АГ. У таких пациентов следует регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.
Симптоматическая артериальная гипотензия выявлена у пациентов с сердечной недостаточностью, независимо от того, сочетается ли она с почечной недостаточностью. Это чаще характерно для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, которые вынуждены принимать петлевые диуретики в высоких дозах и у которых диагностирована гипонатриемия или функциональная почечная недостаточность. Пациентам с повышенным риском артериальной гипотензии требуется тщательное наблюдение в начальный период лечения и при подборе дозы.
Это также касается и пациентов с ИБС или заболеванием сосудов мозга, у которых значительное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения (инсульта).
При появлении артериальной гипотензии пациента следует уложить на спину; при необходимости провести в/в вливание 0,9% р-ра натрия хлорида. Кратковременная гипотензивная реакция не является противопоказанием для дальнейших доз, которые обычно можно без труда вводить после восстановления эффективного объема крови и исчезновения мимолетной гипотензивной реакции.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью, которые имеют нормальное или низкое АД, может произойти дополнительное снижение системного АД на фоне лечения лизиноприлом. Этот эффект является прогнозируемым и, как правило, не требует прекращения терапии лизиноприлом. Если гипотензия приобретает симптоматический характер, может возникнуть необходимость в снижении дозы или прекращении приема лизиноприла.
В случае развития острого инфаркта миокарда запрещено применять лизиноприл, если лечение сосудорасширяющими препаратами может ухудшить гемодинамический статус пациента.
При устойчивой артериальной гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. ст. в течение более 1 ч) следует прекратить лечение препаратом.
Стеноз аортального и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл следует назначать с осторожностью пациентам с митральным стенозом или затруднением оттока крови из левого желудочка (при аортальном стенозе или гипертрофической кардиомиопатии). Если стеноз гемодинамически значимый, то применение препарата противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Нарушение функции почек. У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия, возникающая в начале лечения ингибиторами АПФ, может привести к ухудшению функции почек. В таких случаях сообщалось о развитии ОПН, обычно обратимой.
У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки ингибиторы АПФ повышают уровень мочевины в крови и креатинина в плазме крови; как правило, эти эффекты исчезают после прекращения приема препаратов. Вероятность таких явлений особенно высока у пациентов с почечной недостаточностью.
Наличие реноваскулярной гипертензии повышает риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение подобных больных следует начинать под наблюдением врача низкими дозами и их тщательным подбором. Поскольку диуретики могут стимулировать развитие вышеописанной клинической динамики, в течение первых недель лечения лизиноприлом их прием должен быть прекращен, а за функцией почек следует осуществлять тщательное наблюдение.
У некоторых пациентов с АГ без явного заболевания почечных сосудов применение лизиноприла, особенно на фоне приема диуретиков, вызывает повышение уровня мочевины в крови и креатинина в плазме крови; эти изменения, как правило, бывают незначительными и преходящими. Вероятность их возникновения выше у больных с нарушениями функции почек. В таких случаях может возникнуть необходимость в снижении дозы и/или прекращении приема диуретиков и/или лизиноприла.
В случае стеноза почечной артерии (в частности, в случае билатерального стеноза или стеноза артерии единственной почки) прием препарата может вызвать или усилить нарушение функции почек, что может привести к развитию ОПН.
Предыдущий прием диуретиков. Прием диуретиков следует прекратить за 2–3 дня до начала лечения лизиноприлом/гидрохлоротиазидом. Если это невозможно, лечение следует начать с монотерапии лизиноприлом в дозе 5 мг.
Пациенты после трансплантации почки. Поскольку отсутствует опыт применения лизиноприла у пациентов, которые перенесли операцию по трансплантации почки, назначать лизиноприл таким пациентам не рекомендуется.
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек. В редких случаях сообщалось об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и гортани у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в том числе лизиноприл. Ангионевротический отек может развиться в любой момент во время лечения. В таких случаях прием лизиноприла следует немедленно прекратить, провести соответствующее лечение и установить наблюдение за состоянием здоровья пациента. Даже в тех случаях, когда отек ограничивается только языком и признаки нарушения дыхания отсутствуют, следует контролировать состояние больного, поскольку лечение антигистаминными средствами и ГКС может оказаться недостаточным.
Зарегистрированы единичные летальные случаи вследствие ангионевротического отека гортани или языка. Если отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань, может развиться нарушение дыхания, особенно у пациентов, ранее перенесших хирургическое вмешательство на дыхательных путях. В таких случаях следует немедленно принять меры неотложной терапии, которые, в частности, могут включать введение эпинефрина и/или обеспечение проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного и устойчивого исчезновения симптомов.
У пациентов, имеющих в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с применением ингибитора АПФ, может быть повышен риск развития ангионевротического отека в ответ на применение препаратов данной группы.
Анафилактоидные реакции при гемодиализе. Сообщалось об анафилактических реакциях у пациентов, которым проводили гемодиализ с использованием высокопроточных мембран (например AN69), и одновременно принимавших ингибиторы АПФ. Этим больным необходимо предложить изменить диализные мембраны на мембраны другого типа или применять антигипертензивный препарат другого класса.
Анафилактоидные реакции при аферезе ЛПНП. Редко при аферезе ЛПНП с помощью декстрансульфата у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, могут проявляться опасные для жизни анафилактические реакции. Таких реакций можно избежать при временной отмене терапии ингибитором АПФ перед каждым аферезом.
Десенсибилизация. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время терапии десенсибилизации (например к яду перепончатокрылых), развиваются устойчивые анафилактоидные реакции. Этих реакций удалось избежать у тех же пациентов путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ, но после неосторожного повторного применения медицинского препарата реакции возобновлялись.
Печеночная недостаточность. Очень редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи, быстро прогрессирует до некроза и иногда приводит к летальному исходу. Механизм этого синдрома не выявлен. Пациентам, у которых во время приема лизиноприла развилась желтуха или значительно повысился уровень печеночных ферментов, следует прекратить прием препарата и предоставить соответствующую медицинскую помощь.
Нейтропения/агранулоцитоз. Сообщалось о случаях нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, получавших ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения отмечается редко. После прекращения приема ингибитора АПФ нейтропения и агранулоцитоз имеют обратимый характер. С крайней осторожностью лизиноприл назначают больным с коллагенозом, пациентам, которые проходят курс лечения иммунодепрессантами, принимают аллопуринол или прокаинамид, а также при сочетании этих факторов, особенно на фоне имеющегося нарушения функции почек. У некоторых таких пациентов развиваются тяжелые инфекции, которые не всегда поддаются интенсивной терапии антибиотиками. При применении препарата у таких пациентов рекомендуется проводить периодический контроль количества лейкоцитов в крови и предупредить больного о необходимости сообщать о любых признаках инфекции.
Расовая принадлежность. Ингибиторы АПФ могут вызвать более выраженный ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у больных европеоидной расы. Также у данной группы больных гипотензивный эффект лизиноприла является менее выраженным вследствие преобладания низких фракций ренина.
Литий. В целом комбинация лития и лизиноприла не рекомендуется.
Кашель. При применении ингибиторов АПФ может появиться непродуктивный устойчивый кашель, который исчезает после прекращения лечения. Кашель, вызванный применением ингибиторов АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля как один из возможных вариантов.
Оперативные вмешательства/анестезия. У пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству или анестезии препаратами, снижающими АД, лизиноприл может блокировать повышение образования ангиотензина II под влиянием компенсаторного выброса ренина. Если выявлена артериальная гипотензия, возникшая в результате этого механизма, необходимо корректировать уровень ОЦК.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в том числе лизиноприл, отмечают повышение уровня калия в плазме крови. К группе риска развития гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью или сахарным диабетом, лица, принимающие калийсберегающие диуретики, пищевые добавки с калием или калийсодержащими солями, а также пациенты, которые принимают другие лекарственные средства, повышающие уровень калия в плазме крови (гепарин). Если прием вышеуказанных препаратов на фоне лечения ингибиторами АПФ необходим, рекомендуется регулярный контроль уровня калия в плазме крови.
Пациенты с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные противодиабетические средства или инсулин, необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови в течение 1-го месяца терапии ингибиторами АПФ.
Гидрохлоротиазид
Нарушение функции почек. У пациентов с заболеваниями почек тиазиды могут вызвать развитие азотемии. У лиц с нарушениями функции почек возможен кумулятивный эффект лекарственных средств. При прогрессирующем заболевании почек, характеризующемся повышением уровня небелкового азота, следует тщательно оценить целесообразность продолжения терапии и рассмотреть возможность прекращения терапии диуретиками.
Нарушение функции печени. Тиазиды следует с осторожностью применять у пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующими заболеваниями печени, поскольку малейшее нарушение водно-электролитного баланса у данных пациентов может привести к развитию печеночной комы.
Метаболические и эндокринные эффекты. Терапия тиазидными диуретиками может снижать толерантность к глюкозе. Поэтому у больных сахарным диабетом может потребоваться коррекция дозы инсулина или пероральных противодиабетических (гипогликемических) препаратов. Латентный сахарный диабет может манифестировать на фоне терапии тиазидами.
С терапией тиазидными диуретиками может быть связано повышение уровня ХС и ТГ. У некоторых пациентов, принимающих тиазидные диуретики, может развиться гиперурикемия или манифестировать подагра.
Электролитный дисбаланс. Как и при лечении любыми диуретиками, пациентам необходимо периодически определять уровень электролитов плазмы крови. Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, могут приводить к водно-электролитному дисбалансу (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Симптомами водно-электролитного дисбаланса являются сухость во рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, беспокойство, боль в мышцах или судороги, мышечная слабость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и рвота.
Хотя на фоне использования тиазидных диуретиков может развиваться гипокалиемия, одновременное применение с лизиноприлом может уменьшить гипокалиемию, вызванную диуретиками. К группам высокого риска развития гипокалиемии относятся пациенты с циррозом печени, повышенным диурезом, недостаточным пероральным замещением потери электролитов, а также лица, получающие терапию кортикостероидами или АКТГ.
В жаркую погоду у пациентов, склонных к отекам, может возникнуть гипонатриемия. Дефицит хлоридов обычно умеренный и не требует лечения.
Тиазиды могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и вызывать незначительное прерывистое повышение плазменного уровня кальция даже при отсутствии выраженных нарушений метаболизма кальция. Значительная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза, поэтому рекомендуется прекратить прием тиазидных диуретиков до исследования функции паращитовидных желез. Тиазиды могут повышать почечную экскрецию магния, что может приводить к гипомагниемии.
Тест на допинг. Гидрохлоротиазид может стать причиной положительного теста на допинг.
Другое. Реакции повышенной чувствительности могут возникать у пациентов с аллергической или БА в анамнезе или без таковых. Сообщалось о случаях обострения или реактивации системной красной волчанки.
Лабораторные показатели. Препарат может влиять на результаты таких лабораторных анализов: гидрохлоротиазид может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови (лечение гидрохлоротиазидом следует прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез) и повышать концентрацию свободного билирубина в плазме крови.
Лизиноприл/гидрохлоротиазид
Артериальная гипотензия и водно-электролитный дисбаланс. В некоторых случаях после приема первой дозы лизиноприла/гидрохлоротиазида может возникать симптоматическая гипотензия. Риск развития симптоматической гипотензии у больных АГ повышается при наличии водно-электролитного дисбаланса (например гиповолемии, гипонатриемии, гипохлоремического алкалоза, гипомагниемии или гипокалиемии), который может быть вызван диуретической терапией, диетой с низким потреблением натрия, диализом или периодическими диареей или рвотой. У таких больных следует на регулярной основе контролировать уровень электролитов в плазме крови.
Начало терапии и коррекцию дозы для пациентов, которые находятся в группе повышенного риска развития симптоматической гипотензии, следует осуществлять крайне осторожно.
Лечение пациентов с ИБС или нарушениями мозгового кровообращения следует проводить с особой осторожностью, поскольку чрезмерное снижение АД может вызвать инфаркт миокарда или инсульт.
В случае развития острой артериальной гипотензии пациента необходимо уложить на спину; при необходимости провести в/в вливание 0,9% р-ра натрия хлорида. Транзиторная гипотензивная реакция не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата. После восстановления нормального уровня АД и эффективного объема крови прием препарата можно продолжить в меньшей дозе, или лечение может быть продолжено с одним из двух компонентов.
Как и с другими вазодилататорами, лизиноприл/гидрохлоротиазид следует с осторожностью назначать пациентам со стенозом аорты или гипертрофической кардиомиопатией.
Нарушение функции почек. Тиазиды неэффективны у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин (то есть с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью).
Лизиноприл/гидрохлоротиазид можно назначать пациентам с клиренсом креатинина 30–80 мл/мин только после того, как титрование доз отдельных компонентов показало, что существует необходимость в приеме комбинированного препарата.
У некоторых пациентов без имеющихся выраженных реноваскулярных расстройств отмечали незначительное и временное повышение уровня мочевины крови и креатинина в плазме крови, когда лизиноприл применяли одновременно с диуретическим средством. Если такая реакция развивается на фоне использования лизиноприла/гидрохлоротиазида, терапию следует прекратить. При соответствующих условиях возобновление лечения возможно в более низких дозах, а один из компонентов можно применять в монотерапии.
Риск гипокалиемии. При сочетании ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком не исключается возможность развития гипокалиемии. Поэтому следует регулярно контролировать уровень калия в крови.
Нейтропения/агранулоцитоз. Применение фиксированной комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида следует прекратить в случае выявления или подозрения нейтропении (количество нейтрофилов <1000/мм³).
Двойная блокада РААС. Сообщалось, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гипергликемии, нарушения функции почек (в том числе ОПН). Таким образом, двойная блокада РААС путем сочетанного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется.
В случае необходимости применения терапии двойной блокады ее следует проводить под наблюдением специалиста и регулярно контролировать функцию почек, уровни электролитов и АД. Пациентам с диабетической нефропатией не рекомендуется одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Применение в период беременности или кормления грудью. Беременность. Препарат не следует применять у женщин, которые планируют беременность. Если во время лечения лекарственным средством подтверждается беременность, его применение следует немедленно прекратить и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Кормление грудью
Ингибиторы АПФ. Поскольку данных по применению лизиноприла/гидрохлоротиазида в период кормления грудью нет, лизиноприл/гидрохлоротиазид применять не рекомендуется, предпочтение следует отдать альтернативным средствам с известным профилем безопасности, особенно в случае кормления новорожденного или недоношенного ребенка.
Гидрохлоротиазид. Гидрохлоротиазид в незначительном количестве экскретируется в грудное молоко. Тиазиды в высоких дозах, которые вызывают интенсивный диурез, могут подавлять выработку молока. Не рекомендуется применять лизиноприл/гидрохлоротиазид в период кормления грудью. Если лизиноприл/гидрохлоротиазид применяют в период кормления грудью, его доза должна быть как можно ниже.
Таким образом, препарат противопоказано применять в период кормления грудью.
Дети. Безопасность и эффективность комбинации лизиноприл/гидрохлоротиазид у детей не установлены, поэтому не следует назначать препарат этой возрастной категории.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с механизмами. Следует учитывать, что во время приема лизиноприла способность управлять транспортными средствами или работать с потенциально опасными механизмами может быть нарушена вследствие возможного головокружения и усталости.