Вольтарен® таблетки гастрорезистентные 25 мг блистер №30
Диклофенак.......................................................... 25 мг
вспомогательные вещества: таблетка-ядро: кремния диоксид коллоидный безводный; целлюлоза микрокристаллическая; лактоза, моногидрат; магния стеарат; крахмал кукурузный; повидон К 30; натрия крахмалгликолят (тип А);
покрытие таблеток (субпокрытие и цветное): гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), масло касторовое полиэтоксилированное гидрогенизированное; железа оксид желтый (Е 172); тальк; титана диоксид (Е 171);
покрытие кишечнорастворимое: метакрилатный сополимер (тип А), полиэтиленгликоль 8000/макрогол 8000, силиконовая противопенная эмульсия.
Диклофенак - 25 мг
фармакодинамика.
Вольтарен® содержит диклофенак натрия — вещество нестероидной структуры, которое оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное действие.
Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).
In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не угнетает биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.
Только для таблеток по 25 мг
Опыт применения диклофенака во время клинических исследований с участием педиатрических пациентов с ЮРА/ЮИА ограничен. В ходе проведения рандомизированного двойного слепого 2-недельного исследования с параллельными группами с участием детей 3-15 лет с ЮРА/ЮИА эффективность и безопасность диклофенака в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки сравнивались с таковыми при применении ацетилсалициловой кислоты (АСК, 50-100 мг/кг/сутки) и плацебо (по 15 пациентов в каждой группе). Во время общей оценки данных было обнаружено улучшение состояния пациентов (у 11 из 15 пациентов группы применения диклофенака, у 6 из 12 пациентов группы применения аспирина и у 4 из 15 пациентов группы применения плацебо) со статистически значимой разницей (p<0,05). Количество болезненных суставов уменьшилось в результате применения диклофенака и АСК, но увеличилась при применении плацебо. В ходе проведения второго рандомизированного двойного слепого 6-недельного исследования с параллельными группами с участием детей 4-15 лет с ЮРА/ЮИА эффективность диклофенака (суточная доза 2-3 мг/кг массы тела, n = 22) была сопоставимой с эффективностью индометацина ( суточная доза 2-3 мг/кг массы тела, n = 23).
Фармакокинетика.
Абсорбция.
Хотя абсорбция происходит полностью, начало действия может быть замедленным в результате прохождения через желудок, на что может повлиять прием пищи, который замедляет опорожнение желудка. Средние пиковые плазменные концентрации 1,48 ± 0,65 мкг/мл (1,5 мкг/мл ≡ 5 мкмоль/л) достигается в среднем через 2 часа после применения таблетки в дозе 50 мг.
Биодоступность.
Около половины принимаемого диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект первого прохождения); площадь под кривой концентрации (AUC) после приема внутрь составляет примерно половину от значения, полученного при применении эквивалентной парентеральной дозы.
Фармакокинетические характеристики препарата не изменяются при повторном применении. Накопление не происходит при условии соблюдения рекомендуемых доз.
Концентрации в плазме крови у детей, получавших эквивалентные дозы (мг/кг массы тела), подобные концентрациям, наблюдавшимся у взрослых (только для таблеток в дозе 25 мг).
Распределение.
Связывание диклофенака с белками плазмы крови составляет 99,7%, с альбумином — 99,4%.
Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2-4 часа позже, чем в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3-6 часов. Через 2 часа после достижения максимальной концентрации в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остается более высокой; это явление наблюдается в течение 12 часов.
Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке одной женщины. Предполагаемое количество препарата, которое попадает в организм младенца с грудным молоком, эквивалентна дозе 0,03 мг/кг/сутки.
Метаболизм.
Диклофенак метаболизируется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большая часть которых образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но в значительной степени меньше, чем диклофенак.
Выведение.
Общий системный клиренс диклофенака из плазмы составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± СО). Конечный период полувыведения из плазмы составляет 1-2 часа. Период полувыведения из плазмы четырех метаболитов, в том числе двух фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1-3 часа. Около 60% дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Остальные дозы препарата выводится в виде метаболитов с калом.
Специальные группы пациентов.
Пожилые пациенты. Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, кроме того факта, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная инфузия привела к концентрации препарата в плазме крови, которая превышает ожидаемую на 50% у молодых здоровых добровольцев.
Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек, получавших терапевтические дозы, можно не ожидать накопления неизмененного активного вещества, несмотря на кинетику препарата после однократного применения. У больных с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин расчетные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме крови примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью.
Пациенты с заболеваниями печени. У больных с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики, метаболизма диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.
• воспалительные и дегенеративные формы ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, спондилоартрит);
• болевые синдромы со стороны позвоночника;
• ревматические заболевания внесуставных мягких тканей;
• острые приступы подагры;
• посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеками, например, после стоматологических и ортопедических вмешательств;
• гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея или аднексит;
• как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся ощущением боли, например при фаринготонзиллите, отите.
Согласно общим терапевтическим принципам, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.
лекарственное средство следует применять в минимальных эффективных дозах в течение наиболее короткого периода времени, учитывая цель лечения у каждого отдельного пациента.
Взрослые
Таблетки желательно принимать перед едой, запивая жидкостью, их нельзя делить или разжевывать.
Начальная доза обычно составляет 100-150 мг в сутки. При невыраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточно дозы 75-100 мг/сут. Суточную дозу делят на 2-3 приема. Во избежание ночной боли или утренней скованности лечение гастрорезистентнимыми таблетками Вольтарен® можно дополнить назначением ректальных суппозиториев Вольтарен® перед сном. Суточная доза не должна превышать 150 мг.
При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно она составляет 50-150 мг. Начальная доза может быть 50-100 мг, но ппри необходимости ее можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной, составляющей 150 мг в сутки. Применение препарата следует начинать после возникновения первых болевых симптомов и продолжать несколько дней, в зависимости от динамики регрессии симптомов.
Рекомендуемая максимальная суточная доза Вольтарен® составляет 150 мг.
Дети в возрасте 1-14 лет
Вольтарен®, гастрорезистентные таблетки в дозе 50 мг, не применяют детям из-за высокого содержания в них активного вещества. Таблетки в дозе 25 мг можно применять детям в возрасте от 1 года по назначению врача в суточной дозе 0,5-2 мг/кг массы тела в зависимости от тяжести симптомов эту дозу делят на 2-3 приема.
Например, для ребенка с массой тела 30 кг суточная доза может составлять от 15 до 60 мг. Исходя из этого диапазона, ребенку можно назначить 2 таблетки по 25 мг 2 раза в сутки.
При невозможности достичь назначенной дозы детям применяют другие лекарственные формы диклофенака с соответствующей дозой.
Детям в возрасте от 14 до 18 лет препарат назначают в дозе от 75 до 150 мг в сутки в 2-3 приема.
Суточная доза не должна превышать 150 мг.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)
Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата Вольтарен® не ухудшается до любой клинически значимой степени, нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью таким пациентам, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять минимальные эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать в отношении желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.
Имеющиеся кардиоваскулярные заболевания или значительные факторы риска.
Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать при увеличении дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в минимальной эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для уменьшения симптомов и ответ на терапию.
Пациенты с нарушением функции почек.
Вольтарен® противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <15 мл/мин/1,73 м2).
Специфических исследований с участием пациентов с нарушением функции почек не проводилось, рекомендации по коррекции дозы отсутствуют. Необходимо с осторожностью назначать Вольтарен® пациентам со средней или тяжелой степенью нарушения функции почек.
Пациенты с нарушением функции печени.
Вольтарен® противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью.
Специфических исследований с участием пациентов с нарушением функции печени не проводилось, рекомендации по коррекции дозы отсутствуют. Необходимо с осторожностью назначать Вольтарен® пациентам со средней или тяжелой степенью нарушения функции печени.
Дети. Вольтарен®, гастрорезистентные таблетки в дозе 50 мг, не применяют детям из-за высокого содержания в них действующего вещества.
• гиперчувствительность к действующему веществу или к любому другому компоненту препарата.
• Острая язва желудка или кишечника; гастроинтенстинальное кровотечение или перфорация.
• Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
• Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизодов диагностированной язвы или кровотечения).
• Последний триместр беременности.
• Воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит).
• Печеночная недостаточность.
• Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <15 мл/мин/1,73 м2).
• Застойная сердечная недостаточность (NYHA II-IV).
• Лечение периоперационной боли при коронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения).
• Ишемическая болезнь сердца у пациентов со стенокардией или перенесших инфаркт миокарда.
• Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или с наличием эпизодов транзиторных ишемических атак.
• Заболевания периферических артерий.
• Вольтарен®, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, противопоказан пациентам, у которых в ответ на применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, ангионевротический отек, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.
категория частоты нежелательных реакций определяется следующим образом: очень часто (>1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (нельзя оценить по имеющимся данным).
Нижеприведенные побочные эффекты включают явления, о которых сообщалось в условиях краткосрочного или длительного применения препарата.
Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия, включая гемолитическую анемию и апластическую анемию, агранулоцитоз.
Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая гипотензию и шок); очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).
Психические нарушения: очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психотические нарушения.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость, утомляемость; очень редко — парестезии, нарушения памяти, судороги, беспокойство, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт; частота неизвестна — спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.
Со стороны органа зрения: очень редко — зрительные нарушения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна — неврит зрительного нерва.
Со стороны органов слуха и лабиринта: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, расстройства слуха.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко — ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия, васкулит; частота неизвестна — синдром Коуниса.
Общие нарушения: артериальная гипертензия.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — астма (включая одышку); очень редко — пневмонит.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; редко — гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, мелена, геморрагическая диарея, язвы желудка и кишечника, с кровотечением или без кровотечения, гастроинтестинальным стенозом или перфорацией (иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту; очень редко — колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушение функции пищевода, диафрагмообразный стеноз кишечника, панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышение уровня трансаминаз; редко — гепатит, желтуха, нарушения со стороны печени; очень редко — молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — сыпь, редко — крапивница; очень редко — высыпания в виде пузырей, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, фотосенсибилизация, пурпура, в т. ч. аллергическая, зуд.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: часто — задержка жидкости в организме, отеки; очень редко — острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.
Общие нарушения: редко — отек; очень редко — абсцесс в месте инъекции.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко — импотенция.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.
Зрительные нарушения.
Такие зрительные нарушения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, является эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятный механизм нарушений зрения — это ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время применения диклофенака, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.
общие. Чтобы минимизировать побочные эффекты, лечение следует начинать с минимальной эффективной дозы в течение наиболее короткого периода времени, необходимого для контроля симптомов.
Следует избегать одновременного применения препарата Вольтарен® с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.
Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 пока не установлена. Из-за отсутствия сопоставимых данных клинических исследований долгосрочного лечения максимальными дозами диклофенака возможность подобного повышенного риска нельзя исключить. При отсутствии таких данных перед назначением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы для пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Учитывая этот риск, следует вводить минимальную эффективную дозу в течение наиболее короткого возможного срока лечения.
Влияние НПВП на почки включают задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции сердца и другими состояниями, которые способствуют задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность пациентам, принимающим сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ или склонны к повышению риска развития гиповолемии.
Последствия, как правило, более серьезные у пациентов пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата лицам пожилого возраста. Необходима осторожность относительно применения пациентами старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять минимальную эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста с низкой массой тела.
В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений или язвы у пациентов, проходящих лечение препаратом Вольтарен®, его применение следует прекратить.
Как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предварительного воздействия диклофенака.
Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, Вольтарен®, как и другие НПВП, может маскировать симптомы инфекции.
Вольтарен®, гастрорезистентные таблетки, содержит лактозу. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, тяжелым дефицитом лактазы или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует применять Вольтарен®, гастрорезистентные таблетки.
Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, которая возникает в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.
Влияние на пищеварительный тракт. При применении всех НПВП, несмотря на ЦОГ-2-селективные или нет, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (случаи рвота кровью, мелены), образование язвы или перфорации, которые могут быть летальными и возникнуть в любое время в процессе лечения с наличием или без предупредительных симптомов или предыдущего анамнеза серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно завершаются более серьезными последствиями у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язвы, применение препарата необходимо прекратить.
Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, для пациентов с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны пищеварительного тракта (ПТ), обязательным является медицинское наблюдение и соблюдение особой осторожности. Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации в ПТ увеличивается с повышением дозы НПВП, включая диклофенак.
У пациентов пожилого возраста отмечается повышенная частота нежелательных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.
Чтобы снизить риск такого токсического воздействия на ПТ, лечение начинают и поддерживают минимальными эффективными дозами. Для этих пациентов, а также тем, кому необходим сопутствующее применение низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин или других лекарственных средств, способных повышать риск нежелательного влияния на ПТ), следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с применением защитных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ПТ). Предостережение также необходимы для больных, получающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
НПВП, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском возникновения несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении лекарственного средства Вольтарен® после операции на желудочно-кишечном тракте.
Влияние на печень. Тщательное медицинское наблюдение необходимо в случае, когда Вольтарен® назначается пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.
Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться. Повышение уровня ферментов было, как правило, обратимым после отмены препарата.
Это очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (примерно у 15% пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство из этих случаев связаны с повышениями на грани нормы. Часто (в 2,5% случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥3 до <8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженных повышений (≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась примерно на уровне 1%. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным поражением печени в 0,5% случаев в вышеупомянутых клинических исследованиях.
Во время продолжительного лечения Вольтарен® назначается регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов в качестве меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются и, если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например эозинофилия, сыпь), применение препарата Вольтарен® следует прекратить.
Кроме повышения уровня печеночных ферментов, имелись редкие сообщения о тяжелых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некрозе печени и печеночной недостаточности, которые в отдельных случаях приводили к смерти.
Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, если Вольтарен® применяется пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.
Влияние на почки. НПВП, включая диклофенак, снижают уровень простагландинов, которые являются важными для поддержания почечного кровотока.
Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, часто (1-10%) были зарегистрированы случаи задержки жидкости, отеков и гипертензии, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В этих случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению состояния, которое предшествовало лечению.
Влияние на кожу. В связи с применением НПВП, в том числе препарата Вольтарен®, в очень редких случаях были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). У пациентов наиболее высокий риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции наблюдается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Вольтарен® необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражениях слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.
СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Лечение препаратом Вольтарен®, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией.
Назначать диклофенак пациентам со значимыми факторами риска кардиоваскулярных явлений (таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать при увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в самой минимальной эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно если лечение продолжается более 4 недель.
Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.
Вольтарен® необходимо применять с осторожностью пациентам, принимающим сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, или у которых повышен риск гиповолемии.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта).
Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, в случае необходимости применение возможно только после тщательной оценки риск-пользы только в дозе не более 100 мг в сутки в течение не более 4 недель.
Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных антитромбических явлений при лечении (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи) в любой момент времени. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу.
Влияние на гематологические показатели. При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг общего анализа крови.
Диклофенак может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
Астма в анамнезе. У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (то есть назальными полипами), хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными ринитам, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП , такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим в отношении этих пациентов рекомендуется специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такими как сыпь, зуд, крапивница.
Как и другие препараты, ингибирующие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой, или пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. В I и II триместрах беременности препарат Вольтарен® можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Если Вольтарен® применяет женщина, которая желает забеременеть или в первом или втором триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче. Как и в случае применения других НПВП, препарат противопоказан в последние 3 месяца беременности (возможно угнетение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков был повышен с менее чем 1% до 1,5%.
Не исключено, что риск увеличивается при увеличении дозы и продолжительности лечения. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода.
Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.
Во время третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:
— сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
— нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидроамнионом.
Влияние на мать и новорожденного, а также в конце беременности:
— возможные удлинения времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
— торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.
Следовательно, Вольтарен® противопоказан во время третьего триместра беременности.
Кормление грудью. Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве выделяется в грудное молоко. В связи с этим Вольтарен® не следует применять женщинам в период кормления грудью, чтобы избежать нежелательного влияния на младенца.
Если лечение необходимо, кормление грудью следует прекратить.
Фертильность у женщин.
Как и другие НПВП, Вольтарен® может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать женщинам, планирующим беременность. Для женщин, которые имеют проблемы с зачатием или проходят обследование относительно бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата Вольтарен®.
На основании соответствующих данных исследований на животных невозможно исключить нарушения репродуктивной функции у самцов. Актуальность этих данных для человека не установлена.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Пациентам, у которых во время терапии препаратом Вольтарен® возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомляемость, не следует управлять автотранспортом или работать с механизмами.
ниже приведены взаимодействия, которые наблюдались при применении диклофенака в виде гастрорезистентных таблеток и/или других лекарственных формах.
Литий. При условии одновременного применения диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.
Дигоксин. При условии одновременного применения диклофенак может повысить концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.
Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного действия путем ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно больные пожилого возраста должны находиться под тщательным наблюдением за артериальным давлением. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и регулярно после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ, учитывая увеличение риска нефротоксичности.
Препарат, вызывающие гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить более часто (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Антикоагулянты и антитромботические средства. Сопутствующее применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется соблюдать меры предосторожности, Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные об увеличении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому для уверенности, что никаких изменений дозы антикоагулянтов не требуется, рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.
Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и кортикостероиды. Одновременное назначение диклофенака и других НПВП или кортикостероидов может повысить частоту желудочно-кишечного кровотечения или язвы
Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Сопутствующее назначение системных НПВП и СИОЗС может повысить риск желудочно-кишечных кровотечений.
Противодиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными гипогликемическими средствами и не изменять их терапевтический эффект. Однако имеются отдельные сообщения о развитии в таких случаях как гипоглиемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы противодиабетических препаратов во время применения диклофенака. По этой причине в качестве меры предосторожности рекомендуется в случае комбинированной терапии контролировать уровень глюкозы в крови.
Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.
Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24ؘ часа до или после приема метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВП, включая диклофенак, находился в пределах 24ؘ часов. Это взаимодействие опосредовано путем накопления метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.
Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВП на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, которые не применяют циклоспорин.
Такролимус. При применении НПВП в сочетании с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, которая может быть опосредована путем антипростагландиновых эффектов НПВП в почках и ингибитора кальциневрина.
Антибактериальные хинолоны. Возможно развитие судорог у пациентов, одновременно принимающих производные хинолона и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов как с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолонов пациентами, которые уже получают НПВП.
Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением воздействия фенитоина.
Колестипол и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак по меньшей мере за один час до или через 4-6 часов после применения колестипола/холестирамина.
Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может способствовать ухудшению сердечной недостаточности, снизить СКФ и повысить уровень гликозидов в плазме крови.
Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8 – 12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить эффект мифепристона.
Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при сочетанном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и экспозиции диклофенака.
Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при сочетанном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например рифампицином). Это может привести к значительному уменьшению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.
симптомы. Типичной клинической картины, свойственной передозировке диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны в случае тяжелой интоксикации.
Лечение. Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается лечения таких проявлений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные мероприятия, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективными для выведения НПВП, включая диклофенак, так как активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсических доз может быть использован активированный уголь, а после приема потенциально опасных для жизни доз - выполнена очистка желудка (например провокация рвоты, промывание желудка).
при температуре не выше 30 °С, предупреждать действие влаги. Хранить в недоступном для детей месте.