побочные реакции можно свести к минимуму, применяя минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода, необходимого для контроля симптомов.
Клиническую эффективность и переносимость следует периодически пересматривать, причем лечение необходимо немедленно прекратить при первом появлении кожных реакций или клинически значимых желудочно-кишечных реакций.
Желудочно-кишечные расстройства, риск появления язв ЖКТ, кровотечения и перфорации. НПВП, включая пироксикам, могут вызывать серьезные желудочно-кишечные расстройства, например кровотечения, язвы и перфорацию желудка, тонкой и толстой кишки, которые могут приводить к летальному исходу. Эти серьезные побочные реакции можно наблюдать в любое время с предупреждающими симптомами или без таковых у пациентов, которые получают лечение НПВП.
Влияние НПВП, как кратковременное, так и длительное, провоцирует повышение риска серьезных реакций со стороны ЖКТ. Данные исследований показывают, что применение пироксикама связано с высоким риском серьезной желудочно-кишечной токсичности по сравнению с другими НПВП.
Пациентам со значительными факторами риска возникновения желудочно-кишечных расстройств следует назначать пироксикам только после тщательной оценки риска/пользы (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Следует подробно рассматривать необходимость комбинированной терапии с гастропротекторными средствами (например мизопростолом или ингибиторами протонной помпы) (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Серьезные желудочно-кишечные осложнения. Выявление субъектов риска. Риск развития серьезных осложнений ЖКТ повышается с возрастом пациента. У пациентов в возрасте старше 70 лет отмечают высокий риск осложнений. Следует избегать применения препарата у пациентов в возрасте старше 80 лет.
Пациенты, которые одновременно принимают пероральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антикоагулянты (например варфарин) или антиагреганты (например ацетилсалициловую кислоту в низких дозах), имеют повышенный риск серьезных желудочно-кишечных осложнений (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ).
Как и при применении других НПВП, для пациентов с таким риском возможно применение пироксикама в сочетании с гастропротекторными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы).
Во время лечения пироксикамом пациенты и врачи должны внимательно следить за симптомами желудочно-кишечных язв и/или кровотечений. Пациенты должны сообщать о появлении любого нового или необычного абдоминального симптома во время лечения. Если есть подозрение на наличие желудочно-кишечного осложнения во время лечения, прием пироксикама следует немедленно прекратить и рассмотреть необходимость дополнительного клинического обследования и альтернативного лечения.
Сердечно-сосудистые и церебрально-сосудистые эффекты. Необходимо обеспечить соответствующий надзор и предупредить пациентов с АГ и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку имеются сообщения о задержке жидкости и отеках, связанных с лечением НПВП.
Клинические исследования и эпидемиологические данные показывают, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и в течение длительного времени) может быть связано со слабым повышением риска артериальных тромботических явлений (например инфаркта миокарда или инсульта). Отсутствуют данные, чтобы исключить такой риск при применении пироксикама. Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, заболеванием периферических артерий и/или церебро-сосудистыми заболеваниями следует назначать пироксикам только после тщательной оценки соотношения польза/риск. Такая оценка необходима для начала длительного лечения пациентов с возможным риском сердечно-сосудистых заболеваний (таких как АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).
Пироксикам, как и другие НПВП, снижает агрегацию тромбоцитов, увеличивая время коагуляции; эти эффекты следует принимать во внимание при проведении анализа крови и в случае одновременного приема пациентами других ингибиторов агрегации тромбоцитов.
Следует проводить мониторинг состояния пациентов с нарушением функции почек, поскольку у таких больных угнетение синтеза простагландинов, вызванное пироксикамом, может провоцировать тяжелое снижение почечного кровотока и в результате приводить к ОПН. В этом отношении пациенты пожилого возраста и пациенты, получающие мочегонную терапию, являются группой риска.
У обезвоженных пациентов существует риск ухудшения функции почек.
Следует также соблюдать осторожность при лечении пациентов с нарушением функции печени. Рекомендуется периодический мониторинг клинико-лабораторных показателей, особенно в случае длительного лечения.
Вследствие влияния препарата на метаболизм арахидоновой кислоты у больных БА и склонных к БА пациентов могут возникать бронхоспазм и возможные шоковые и другие аллергические явления.
Поскольку во время терапии НПВП были выявлены некоторые изменения в системе зрения, во время длительного лечения рекомендуется проводить периодические офтальмологические исследования.
Кроме того, рекомендуется часто проверять уровень глюкозы в крови у больных сахарным диабетом и протромбиновое время у пациентов, которые одновременно получают антикоагулянтную терапию производными дикумарола.
Кожные реакции. Данные обсервационных исследований показывают, что применение пироксикама может быть связано с более высоким риском появления серьезных кожных реакций, чем при применении других НПВП, которые не относятся к группе оксикамов.
При применении Брексина были выявлены такие кожные реакции, угрожающие жизни: синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
Необходимо предупреждать пациентов о связанных с этими побочными реакциями симптомами и тщательно наблюдать за появлением у них таких реакций. Риск появления синдрома Стивенса — Джонсона и токсического эпидермального некролиза является самым высоким в первые недели лечения.
Если появляются симптомы или признаки синдрома Стивенса — Джонсона и токсического эпидермального некролиза (например прогрессирующая кожная сыпь, часто с пузырями или поражением слизистой оболочки), терапию Брексином следует прекратить.
Наилучшие результаты лечения синдрома Стивенса — Джонсона и токсического эпидермального некролиза наблюдаются при ранней диагностике и срочном прекращении приема препарата, который ассоциируется с такими побочными реакциями. Ранняя отмена связана с более хорошими прогнозами.
Если у пациента при применении Брексина развились синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, этот препарат не следует назначать снова такому пациенту независимо от времени, прошедшего после применения.
Женщинам, планирующим беременность, не рекомендуется применять пироксикам, а также любые препараты с известной ингибицией простагландинов синтеза ЦОГ.
Следует прекратить прием пироксикама женщинам, имеющим проблемы с фертильностью, или при прохождении исследований фертильности.
Адаптивная порфирия. Пироксикам можно применять пациентам с адаптивной порфирией только после тщательной оценки соотношения риск/польза, так как возможно обострение заболевания.
Нарушения со стороны почек, вызванные приемом НПВП. Редко НПВП могут вызвать интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, папиллярный некроз и нефротический синдром. НПВП ингибируют синтез почечных простагландинов, которые способствуют почечной перфузии у пациентов с ограниченным кровообращением почек и снижением почечного объема крови. У таких пациентов может проявляться почечная недостаточность, связанная с лечением НПВП, которая, как правило, исчезает после прекращения лечения. К пациентам с высоким риском такого типа реакций относятся больные ХСН, циррозом печени, нефротическим синдромом и пациенты непосредственно в период после серьезных хирургических вмешательств. По этой причине такие пациенты должны находиться под тщательным контролем врача во время лечения НПВП.
Во время длительного применения анальгетических средств может развиться головная боль, лечение которой не может быть решено повышением дозы лекарственного средства. Пациент должен быть проинформирован об этом.
Резкое прекращение приема анальгетических средств после длительного периода применения в высоких дозах может вызвать жалобы (головная боль, усталость, нервозность), которые обычно исчезают в течение нескольких дней. Восстановление приема анальгетических средств можно начать только с разрешения врача и при отсутствии жалоб на наличие данных побочных реакций.
Лактоза. Одна таблетка Брексина содержит 102,8 мг лактозы моногидрата. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или мальабсорбцией глюкозо-галактозы противопоказано применение Брексина.
Применение в период беременности или кормления грудью. Пироксикам противопоказан беременным, женщинам, планирующим беременность, и женщинам, которые кормят грудью.
Беременность. Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на течении беременности и/или внутриутробном развитии плода. Данные, полученные в результате эпидемиологических исследований, свидетельствуют о повышенном риске выкидыша, а также сердечных пороков и гастрошизиса в результате применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск развития сердечных осложнений повышается с <1% до 1,5%. Предполагается, что риск повышается в зависимости от дозы и продолжительности лечения.
В исследовании на животных была выявлена репродуктивная токсичность. У животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к повышению риска преимплантационных и постимплантационных выкидышей и внутриутробной гибели плода. Кроме того, увеличение количества врожденных пороков, в том числе сердечно-сосудистых аномалий, было зафиксировано в исследовании на животных, которые получали ингибиторы синтеза простагландинов в фазе органогенеза.
В III триместр беременности ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать у плода:
– сердечно-легочные пороки (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
– почечные функциональные расстройства, которые могут прогрессировать до почечной недостаточности с маловодием.
Также ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать у матери и плода перед родами следующие риски:
– увеличение времени кровотечения, эффект ингибирования агрегации тромбоцитов, которые могут появиться даже в случае применения очень низких доз;
– ингибирование сокращений матки, что приведет к задержке или пролонгации родов.
Кормление грудью. Доступные данные показывают, что количество пироксикама, проникающего в грудное молоко, составляет около 1–3% его концентрации в плазме крови матери. Пироксикам противопоказан в период кормления грудью, поскольку его безопасность для новорожденных не установлена.
Фертильность. Прием пироксикама ухудшает женскую фертильность и поэтому не рекомендуется для женщин, желающих забеременеть. Для женщин, которые испытывают трудности в том, чтобы забеременеть, или которые проходят обследование фертильности, следует рассмотреть прекращение приема пироксикама.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Пироксикам может ухудшать концентрацию внимания, что может негативно влиять на способность управлять транспортными средствами и выполнять действия, требующие быстрых моторных реакций.