риск суицида/суицидальные мысли или ухудшение клинического состояния. Депрессия характеризуется повышенным риском суицидальных мыслей, нанесением себе вреда и попытками самоубийства (суицидальные действия). Этот риск существует до достижения значительной ремиссии. Поскольку возможно отсутствие улучшения состояния в первые несколько недель или в течение длительного времени после начала лечения, пациентам требуется тщательное наблюдение до улучшения их состояния. Общий опыт лечения антидепрессантами показывает, что риск суицида может повышаться на ранних этапах выздоровления.
Другие психические расстройства, при которых назначают венлафаксин, могут также характеризоваться повышенным риском суицидальных действий. Кроме того, эти расстройства могут сопровождаться большим депрессивным расстройством, поэтому при лечении пациентов с другими психическими нарушениями следует соблюдать те же меры безопасности, как и при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством.
Пациенты, в анамнезе которых указаны суицидальные действия, а также пациенты с выраженной степенью суицидального мышления еще до начала лечения имеют более высокий риск возникновения мыслей о самоубийстве или попыток самоубийства и должны находиться под пристальным наблюдением во время лечения. В ходе плацебо-контролируемых клинических исследований метаанализ применения антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет.
Во время лечения венлафаксином, и особенно на ранней стадии лечения, а также после изменения дозы необходимо тщательное наблюдение за пациентами и особенно за пациентами группы риска.
Пациентов (а также лиц, которые ухаживают за пациентами) нужно предупредить о необходимости контроля за ухудшением клинического состояния, появлением суицидальных действий или мыслей и необычными изменениями поведения, а также о том, что при появлении подобных симптомов следует немедленно обращаться к врачу.
Дети. Венлафаксин не следует применять при лечении детей и подростков в возрасте до 18 лет. Признаки поведения, свидетельствующие о суицидальных наклонностях (попытки самоубийства и суицидальные мысли), а также об агрессивности (в основном агрессивность, враждебное поведение, гнев), чаще наблюдались в клинических исследованиях у детей и подростков, получавших антидепрессантную терапию, чем у получавших плацебо. Если с учетом клинической необходимости принимается решение начинать это лечение, за пациентом необходимо внимательно наблюдать, чтобы своевременно выявить признаки поведения, свидетельствующие о суицидальных наклонностях. К тому же количество данных о безвредности препарата для детей и подростков в течение длительного периода, в том числе о влиянии на рост, созревание, когнитивное развитие и развитие поведения, недостаточно.
Мания/гипомания. У пациентов с расстройствами настроения, которые получают антидепрессанты, включая венлафаксин, может развиться мания или гипомания. Как и другие антидепрессанты, венлафаксин следует назначать с осторожностью пациентам с биполярными расстройствами в семейном анамнезе.
Агрессия. У пациентов, которые получают антидепрессанты, включая венлафаксин, может развиться агрессия. Об этом сообщалось в начале лечения, после изменения дозы и после прекращения лечения. Как и другие антидепрессанты, венлафаксин следует назначать с осторожностью пациентам с агрессией в анамнезе.
Акатизия/психомоторное беспокойство. Применение венлафаксина сопровождается развитием акатизии, которое субъективно характеризуется неприятным или тревожным беспокойством и необходимостью частого передвижения, которое сопровождается неспособностью спокойно сидеть или стоять. Чаще всего это возникает в первые несколько недель лечения. Для пациентов, у которых развиваются такие симптомы, повышение дозы может оказаться губительным.
Серотониновый синдром. Во время лечения венлафаксином существует риск возникновения серотонинового синдрома, потенциально опасного для жизни состояния, особенно при одновременном применении других препаратов, влияющих на серотонинергическую систему нейромедиаторов (включая триптаны, СИОЗС, СИОЗСН, амфетамины, литий, сибутрамин, зверобой (Hypericum perforatum), фентанил и его аналоги, трамадол, декстрометорфан, тапентадол, петидин, метадон и пентазоцин), с лекарственными средствами, ухудшающими метаболизм серотонина (такими как ингибиторы МАО, например метиленовый синий), с прекурсорами серотонина (например, добавки триптофана) или с антипсихотиками или другими антагонистами дофамина. Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменения психического состояния (например, тревожное возбуждение, галлюцинации, кому), расстройства вегетативной нервной системы (например, тахикардию, нестабильное АД, гипертермию), нервно-мышечные нарушения (например, гиперрефлексию, нарушение координации) и/или желудочно кишечные расстройства (например, тошноту, рвоту, диарею). Тяжелая форма серотонинового синдрома может напоминать злокачественный нейролептический синдром, включающий гипертермию, мышечную ригидность, нестабильность вегетативной нервной системы с возможными резкими изменениями жизненно важных показателей и изменениями психического состояния.
Если одновременное применение венлафаксина с другими средствами, которые могут влиять на серотонинергическую и/или дофаминергическую системы нейропередачи, клинически обосновано, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, особенно в начале лечения и при повышении дозы.
Одновременное применение венлафаксина с предшественниками серотонина (например, диетическими добавками, содержащими триптофан) не рекомендуется.
Злокачественный нейролептический синдром. С осторожностью применять у пациентов, которые принимают нейролептики, в связи с риском развития злокачественного нейролептического синдрома.
Закрытоугольная глаукома. В связи с приемом венлафаксина есть сообщения о мидриазе. Поэтому рекомендуется, чтобы за пациентами с повышенным внутриглазным давлением или с риском развития острой закрытоугольной глаукомы было установлено тщательное наблюдение.
АД. Венлафаксин, в зависимости от дозы, может повышать АД. В некоторых случаях при послерегистрационном применении наблюдалось сильное повышение АД, требовавшее неотложного лечения. Перед началом применения венлафаксина необходимо проверять АД и тщательно контролировать имеющуюся АГ. АД рекомендуется измерять периодически — в начале лечения и после повышения дозы. Рекомендуется соблюдать осторожность в отношении пациентов, у которых основное заболевание могло быть вызвано повышением АД, например у пациентов с нарушением сердечной функции.
ЧСС. Возможно повышение ЧСС, особенно во время применения венлафаксина в высоких дозах. Пациентам, общее состояние которых зависит от ЧСС, следует быть осторожными.
Заболевания сердца и риск аритмии. Применение венлафаксина не исследовали у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда или с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Поэтому таким пациентам венлафаксин следует применять с осторожностью.
В период послерегистрационного применения венлафаксина поступали сообщения о случаях пролонгации интервала Q–T, желудочковой тахикардии типа пируэт, желудочковой тахикардии и летальных аритмий, в частности при передозировке или у пациентов с другими факторами риска пролонгации интервала Q–T/желудочковой тахикардии типа пируэт. В начале лечения венлафаксином необходимо учитывать соотношение риска и пользы у пациентов с высокой степенью риска серьезных сердечных аритмий или пролонгации интервала Q–T.
Судороги. Во время терапии венлафаксином возможны судороги. Венлафаксин следует применять с осторожностью у пациентов с судорогами в анамнезе. За такими пациентами следует установить тщательное наблюдение. При развитии судорог лечение следует прекратить.
Гипонатриемия. При применении венлафаксина может развиваться гипонатриемия и/или синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона. Это чаще всего отмечали у пациентов при дегидратации или при уменьшении объема крови. Пациенты пожилого возраста, больные, принимающие диуретики, и наоборот, находящиеся в состоянии дегидратации, имеют повышенный риск развития гипонатриемии.
Аномальные кровотечения. Лекарственные препараты, которые подавляют захват серотонина, могут приводить к снижению функции тромбоцитов. Кровотечения, связанные с применением СИОЗС и СИОЗСН, варьируют от экхимозов, гематом, эпистаксиса и петехий до желудочно-кишечных и опасных для жизни кровотечений. Риск возникновения кровотечений может быть повышен у пациентов, принимающих венлафаксин. Как и другие СИОЗС, венлафаксин следует с осторожностью применять у пациентов, склонных к кровотечениям, включая пациентов, принимающих антикоагулянты или ингибиторы функции тромбоцитов.
СИОЗС/ИОЗСН могут повысить риск послеродовых кровотечений (см. Применение в период беременности или кормления грудью и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
ХС сыворотки крови. Клинически значимое повышение уровня ХС в сыворотке крови было зарегистрировано у 5,3% пациентов, принимавших венлафаксин, и у 0,0% пациентов, принимавших плацебо в течение 3 мес в плацебо-контролируемых клинических испытаниях. При длительном лечении венлафаксином необходимо измерять уровень ХС в сыворотке крови.
Одновременное применение со средствами для уменьшения массы тела. Безопасность и эффективность применения венлафаксина в сочетании с лекарственными средствами для уменьшения массы тела, включая фентермин, не установлены. Не рекомендуется сочетанное применение венлафаксина и средств для уменьшения массы тела. Венлафаксин не показан для уменьшения массы тела ни в виде монотерапии, ни в комбинации с другими средствами.
Половая дисфункция. СИОЗСН могут быть причиной половой дисфункции. Поступали сообщения о продолжительной половой дисфункции, несмотря на прекращение приема СИЗЗСН.
Прекращение лечения. Хорошо известно, что эффекты прекращения лечения наблюдаются при применении антидепрессантов, и иногда эти эффекты могут быть длительными и серьезными. Суицид/суицидальные мысли и агрессия наблюдались у пациентов во время изменения режима дозирования венлафаксина, в том числе во время прекращения лечения. Поэтому за состоянием пациентов следует тщательно наблюдать при снижении дозы или прекращении лечения.
При прекращении лечения обычно возникают симптомы отмены, особенно при резком прекращении. В ходе клинических испытаний побочные реакции после прекращения лечения (во время и после постепенного снижения дозы) проявлялись примерно у 31% пациентов, получавших венлафаксин, и у 17% пациентов, получавших плацебо.
Риск развития симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, в том числе от продолжительности лечения и дозы, а также от скорости снижения дозы. Головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии), нарушения сна (в том числе бессонница и глубокий сон), возбуждение или беспокойство, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль, нарушения зрения и АГ являются самыми распространенными реакциями отмены, о которых сообщалось. В основном указанные симптомы являются легкими или умеренными; однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Симптомы обычно возникают в первые несколько дней после прекращения лечения, но зарегистрировано несколько случаев появления таких симптомов у пациентов, случайно пропустивших прием дозы препарата. Обычно эти симптомы исчезают без лечения в течение 2 нед, хотя у отдельных больных они могут присутствовать дольше (2–3 мес и более). Поэтому при прекращении лечения рекомендуется постепенно снижать дозу венлафаксина в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от потребностей больного. У некоторых пациентов прекращение лечения может занять несколько месяцев или более.
Сухость во рту. При лечении венлафаксином может возникать ощущение сухости во рту. Это может повысить риск кариеса, и пациентам следует напомнить о важности гигиены зубов.
Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом применение СИОЗС или венлафаксина может изменить гликемический контроль. Может возникнуть необходимость в изменении дозы инсулина и/или пероральных противодиабетических препаратов.
Взаимодействие лекарственное средство — лабораторный анализ. Сообщалось, что у пациентов, получавших венлафаксин, определяется ложное наличие фенциклидина и амфетамина при скрининг-анализе мочи из-за отсутствия специфичности. Наличие ложноположительных результатов анализов ожидается в течение нескольких дней после прекращения терапии венлафаксином. Венлафаксин можно отличить от фенциклидина и амфетамина подтверждающими исследованиями, такими как газовая хроматография/масс-спектрометрия.
Лактоза. Таблетки Венлаксор содержат лактозу. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или мальабсорбцией глюкозы/галактозы не следует применять этот препарат.
Соединения натрия. Это лекарственное средство содержит натрия крахмалгликолят (тип А). Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов, придерживающихся натрий-контролируемой диеты.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Количество данных о применении венлафаксина у беременных недостаточно.
Исследования на животных доказывают репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для человека неизвестен. Беременным можно применять венлафаксин только тогда, когда ожидаемая польза превышает возможные риски.
Также как и в случае с другими СИОЗС и СИОЗСН, симптомы прекращения лечения могут появиться у новорожденных, если беременная применяла венлафаксин незадолго до родов. У некоторых новорожденных, подвергшихся влиянию венлафаксина в III триместр беременности, развились осложнения, для лечения которых необходимо было кормление через зонд, применение аппарата искусственного дыхания и длительная госпитализация. Такие осложнения могут появиться сразу после родов.
Данные наблюдений указывают на повышенный риск (менее чем в 2 раза) послеродового кровотечения после воздействия СИОЗС/СИОЗСН за месяц до родов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение СИОЗС в период беременности, особенно в поздний период беременности, может повысить риск персистирующей легочной гипертензии у новорожденных. Хотя клинических исследований связи персистирующей легочной гипертензии у новорожденных с применением СИОЗСН не проводили, учитывая похожий механизм действия (ингибирование обратного захвата серотонина), нельзя исключить такой возможный риск применения венлафаксина.
При применении СИОЗС/СИОЗСН матерью на поздних сроках беременности у новорожденного могут наблюдаться следующие симптомы: возбудимость, дрожь, гипотония, постоянный плач, затрудненное сосание или нарушение сна. Причиной этих симптомов может быть серотонинергическое действие или они могут быть симптомами воздействия. В большинстве случаев эти осложнения наблюдаются сразу после родов или развиваются в течение 24 ч.
Кормление грудью. Венлафаксин и его метаболит ОДВ проникают в грудное молоко в значительном количестве. Опыт, полученный в послерегистрационный период, свидетельствует о плаче, возбудимости и нарушениях сна у младенцев. Симптомы, наблюдаемые после отмены венлафаксина, отмечают также после прекращения кормления грудью. Нельзя исключить риск для младенцев, которых кормили грудью. Поэтому решение о кормлении ребенка грудью или его прекращении, или о продолжении/прекращении терапии венлафаксином следует принимать, оценив пользу кормления грудью для ребенка и пользу терапии венлафаксином для матери.
Фертильность. Снижение фертильности наблюдалось в исследовании, в котором самцы и самки крыс подвергались воздействию ОДВ. Значимость этого открытия в человеческой популяции неизвестна.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Любая терапия психотропными препаратами может нарушать способность мыслить или выполнять двигательные функции. Учитывая побочные эффекты со стороны ЦНС, пациентам, которые принимают венлафаксин, следует удостовериться, что способность к концентрации внимания и координации движений не нарушена.