общие. Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение минимального срока, необходимого для контроля симптомов.
Следует избегать применения лекарственного средства Диклоберл N 75 с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и возможности развития дополнительных побочных эффектов.
Как и при применении других НПВП, без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные.
Как и другие НПВП, Диклоберл N 75 благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Следует четко следовать инструкции по в/м введению во избежание побочных реакций в месте введения, что может привести к слабости мышц, параличу мышц, гипестезии и некрозу в месте введения.
Влияние на ЖКТ. При применении всех НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язвы или перфорации, иногда с летальным исходом, возникающие в любое время в процессе лечения, независимо от наличия симптомов или наличия в анамнезе серьезных явлений со стороны ЖКТ. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста (в том числе возможен летальный исход). Если у пациентов, получающих диклофенак, возникают желудочно-кишечные кровотечения или развивается язва, применение препарата необходимо прекратить.
Особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны ЖКТ, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения и перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечного кровотечения, возникновения язв или перфорации выше при повышении дозы НПВП, в том числе диклофенака, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.
НПВП, в том числе и диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов. При применении диклофенака после желудочно-кишечных операций рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность.
Пациенты пожилого возраста. Из соображений безопасности при лечении пациентов пожилого возраста необходимо проявлять осторожность. В частности, для больных пожилого возраста в ослабленном состоянии или с низкой массой тела рекомендуется применение наиболее низкой дозы.
У пациентов пожилого возраста чаще возникают нежелательные реакции при применении НПВП, особенно такие как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.
Чтобы снизить риск токсического воздействия на ЖКТ у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение начинают и поддерживают наиболее низкими эффективными дозами.
Для таких пациентов, а также больных, которым требуется сочетанное применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих риск нежелательного воздействия на ЖКТ, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в ЖКТ). Предостеречь также нужно больных, получающих препараты сопровождения, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Влияние на печень. Необходимо проявить осторожность перед тем, как приступать к лечению у пациентов с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться на фоне терапии диклофенаком.
Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или более печеночных ферментов может повышаться. При длительном лечении диклофенаком или при его повторном введении следует проводить регулярный контроль функции печени в качестве меры предосторожности.
При появлении клинических признаков патологии печени диклофенак необходимо немедленно отменить.
При применении диклофенака может возникнуть гепатит без предварительных симптомов. Осторожность необходима, если диклофенак применять у пациентов с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.
Влияние на почки. Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеке, особое внимание следует уделить больным с нарушением функции сердца или почек, АГ в анамнезе, лицам пожилого возраста, больным, получающим терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на почечную функцию, и пациентам с существенным уменьшением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению состояния, которое предшествовало лечению.
Воздействие на кожу. В связи с приемом НПВП, в том числе препарата Диклоберл N 75, очень редко регистрировали серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них имели летальный исход), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск развития этих реакций существует в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. Применение препарата следует прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности.
Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. Пациенты с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани имеют повышенный риск развития асептического менингита.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с повышением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в кратчайшие периоды и в наиболее низкой эффективной суточной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию. С осторожностью применять пациентам старше 65 лет.
Для пациентов с наличием в анамнезе АГ и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и рекомендации, поскольку в связи с приемом НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) в течение длительного времени повышают риск развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта). Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, устойчивой ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, при необходимости применение возможно только после тщательной оценки риск/польза только в дозе ≤100 мг/сут. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых нарушений (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение). Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных антитромботических симптомов (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникнуть без предупреждения. В таких случаях надо немедленно обратиться к врачу.
Влияние на гематологические показатели. При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови.
Как и другие НПВП, препарат может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать больных с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
БА в анамнезе. У больных БА, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), ХОЗЛ или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, похожие на обострение БА (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.
Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с БА или у пациентов с БА в анамнезе.
Фертильность у женщин. Применение препарата может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, которые стремятся забеременеть. Если женщина испытывает трудности с зачатием или проходит обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата.
Прочие предостережения. Бензиловый спирт может вызвать токсические реакции и анафилактические реакции у младенцев младше 3 лет.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. В I и II триместр беременности препарат можно назначать только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Препарат противопоказан в ІІІ триместр беременности (возможны подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков повышался с менее чем 1 до примерно 1,5%. Не исключено, что риск повышался с повышением дозы и длительности лечения.
У животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летального исхода для эмбриона/плода.
Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если препарат применяют у женщин, которые стремятся забеременеть, или в І триместр беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.
В ІІІ триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод, обусловливая сердечно-легочную токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией); нарушение функций почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом; оказывать влияние на мать и новорожденного — возможны удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах; торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.
Таким образом, препарат противопоказан в ІІІ триместр беременности.
Период кормления грудью. Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на младенца, препарат не следует применять в период кормления грудью.
Фертильность. Как и другие НПВП, Диклоберл N 75 может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим трудности с оплодотворением, или тем, кто проходит обследование по поводу бесплодия, необходимо прекратить применение препарата Диклоберл N 75.
Дети. Диклофенак в лекарственной форме р-ра для инъекций противопоказан детям.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с механизмами. Пациенты, у которых во время лечения наблюдаются нарушения зрения, головокружение, сонливость или другие нарушения со стороны ЦНС, должны воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами. Особенно это касается одновременного применения с алкоголем.
Предостережение. Пропиленгликоль, входящий в состав препарата, может вызвать симптомы, напоминающие таковые после употребления алкоголя.