Рабимак (Rabimac)
Рабепразол - 20 мг
Рабимак — кислотоснижающий препарат группы ингибиторов протонной помпы (ИПП), содержащий в качестве действующего вещества рабепразол, широко применяемый в терапии состояний, требующих подавления секреции желудочной кислоты (Baldwin C.M., Keam S.J., 2009), среди которых гастрит и язвенная болезнь желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевания очень распространенные. Действующее вещество препарата Рабимак — рабепразол, изучению эффективности и безопасности которого посвящено большое количество исследований. Рабепразол применяется во всем мире для терапии кислотозависимых заболеваний (Carswell C.I., Goa K.L., 2001).
Роль ингибиторов протонной помпы в терапии кислотозависимых заболеваний
Введение ИПП в клиническую практику значительно повлияло на терапию кислотозависимых заболеваний с точки зрения эффективности и безопасности. Распространенность применения ИПП продолжает повышаться с каждым годом (Savarino V. et al., 2018).
ИПП в настоящее время считаются основой лечения кислотозависимых заболеваний. Результаты клинических исследований четко установили превосходящую эффективность препаратов этой группы по сравнению с антагонистами гистаминовых рецепторов (Horn J., 2000).
Рабепразол: общая информация
При пероральном введении абсолютная биодоступность рабепразола составляет 52%, не зависит от приема пищи или введения антацидов, она не увеличивается при многократном применении препарата. Максимальные концентрации в плазме крови достигаются через 3–4 ч. Концентрации повышаются пропорционально дозе. Рабепразол подвергается почти полному, в основном неферментативному метаболизму с почечной элиминацией метаболитов. Период полувыведения составляет около 1 ч. Нарушение функции почек не влияет на элиминацию. Даже у больных при снижении функции почек при длительном применении не наблюдалось накопления рабепразола. В исследованиях in vivo рабепразол не оказывал заметного влияния на метаболизм большинства других лекарств. Однако при сопутствующей терапии следует обратить внимание на небольшое снижение абсорбции кетоконазола и умеренное повышение концентрации дигоксина (Fuhr U., Jetter A., 2002).
Фармакологические данные свидетельствуют, что рабепразол с первой дозы оказывает выраженное подавляющее действие на секрецию желудочной кислоты. Его антисекреторное действие поддерживается при повторном применении; это приводит к быстрому наступлению терапевтического эффекта. Быстрое наступление эффекта от применения рабепразола особенно важно для больных с ГЭРБ, принимающих рабепразол по требованию в течение длительного периода времени (Marelli S., Pace F., 2012).
Рабепразол: преимущества очевидны?
Несмотря на высокую степень структурного сходства, рабепразол, как было установлено, обладает некоторым уникальным отличием от других препаратов в своей группе (Dash R.P. еt al., 2018).
Хотя все ИПП являются высокоэффективными препаратами, антисекреторные эффекты различных лекарственных средств этого класса могут отличаться у разных больных. Важная причина нестабильности действия ИПП на секрецию кислоты связана с генетически обусловленными различиями в метаболизме этих препаратов. В недавно проведенном в США исследовании изучалось влияние генетического полиморфизма цитохрома P450 (CYP) 2C19 на фармакокинетику и фармакодинамику ИПП, в частности рабепразола. Полученные результаты демонстрируют, что метаболизм и фармакокинетика рабепразола значительно отличаются от других ИПП. Что наиболее важно, клиренс рабепразола в значительной степени неферментативный и менее зависим от CYP 2C19, чем у других препаратов этой группы. Это приводит к большей прогнозируемости фармакокинетики рабепразола у широкого круга больных с кислотозависимыми заболеваниями при разных генотипах CYP 2C19.
После перорального приема ИПП относительно быстро всасываются и достигают пиковых концентраций в плазме крови в течение нескольких часов после применения. Эти препараты также имеют высокую биодоступность, превышающую в большинстве случаев 50% (Landes B.D. еt al., 1995; Andersson T. et al., 2001; Yacyshyn B.R., Thomson A.B., 2002). Однако существуют значительные различия между ИПП в отношении их метаболизма в печени и потенциального влияния генетических полиморфизмов. Метаболизм всех представителей группы ИПП происходит в печени, опосредован ферментативной системой цитохрома P450, прежде всего CYP 2C19 (Humphries T.J. et al., 1999; Andersson T. et al., 2001). Клиренс рабепразола также включает CYP 2C19, но в меньшей степени: он подвергается почти полному, в основном неферментативному метаболизму с почечной элиминацией его метаболитов. Как CYP 3A4, так и CYP 2C19 вносят небольшой вклад в процесс печеночной биотрансформации и элиминации рабепразола (Robinson M., 2001; Fuhr U., Jetter A., 2002). Этот уникальный аспект метаболизма рабепразола по сравнению с другими ИПП означает, что он может быть менее подвержен влиянию генетических полиморфизмов CYP 3A4 и CYP 2C19.
Фармакодинамический профиль рабепразола также характеризуется более быстрым подавлением секреции желудочной кислоты, чем при применении других ИПП, что также не зависит от генотипа CYP 2C19. В клиническом исследовании было показано, что благоприятный фармакокинетический/фармакодинамический профиль рабепразола приводит к высоким показателям эрадикации H. рylori независимо от генетически обусловленных особенностей метаболизма у конкретного больного. Фармакодинамические результаты также позволяют сделать выводы о лучшей эффективности рабепразола по сравнению с омепразолом в терапии ГЭРБ. Наконец, рабепразол выгодно отличает то, что при сочетанном применении с другими препаратами происходит минимум лекарственных взаимодействий (J. Horn, 2004), что особенно важно в терапии больных с сопутствующими заболеваниями.
Преимущества применения рабепразола для эрадикации H. pylori
Эрадикация H. pylori обычно осуществляется с помощью комбинации ИПП и 2 или более антибиотиков. Антибиотики, наиболее часто применяемые для лечения инфекции H. pylori, более стабильны при более высоком рН, а одновременное введение ИПП для быстрого повышения рН до >4 снижает деградацию антибиотиков, таких как амоксициллин и кларитромицин, и повышает их эффективность в эрадикации H. рylori (Erah P.O. et al., 1997). Для рабепразола характерно быстрое начало антисекреторного действия, и его эффективность в комбинированной терапии для эрадикации H. pylori не подвержена значительному влиянию генетического полиморфизма CYP 2C19.
Рабепразол также обладает более быстрым антисекреторным действием, чем другие препараты этой группы. In vitro рабепразол ингибировал H+ /K + -АТФазу в изолированных везикулах желудка свиньи быстрее, чем пантопразол, лансопразол или омепразол (Besancon M. et al., 1997). In vivo начало подавления выработки желудочной кислоты после введения рабепразола у здоровых H. pylori-отрицательных добровольцев было более быстрым, чем при введении лансопразола, пантопразола и омепразола соответственно, о чем свидетельствует достижение значительно более высокого уровня желудочного рН после первой дозы препарата (р≤0,04 по сравнению с другими ИПП) (Pantoflickova D. et al., 2003). Эти результаты свидетельствуют о том, что рабепразол является высокоэффективным ИПП для комбинированной терапии, направленной на эрадикацию H. pylori у больных с кислотозависимыми заболеваниями.
В одном из исследований была оценена терапевтическая эффективность рабепразол у 128 больных с H. pylori-положительным гастритом или язвенной болезнью с генотипом CYP 2C19, методом полимеразной цепной реакции — полиморфизмом длины рестрикционных фрагментов. Больным назначали 7-дневный курс терапии: рабепразол 20 мг/сут, амоксициллин 2000 мг/сут и кларитромицин 500 мг/сут или метронидазол 400 мг/сут. Частота эрадикации H. pylori у больных в группах лечения кларитромицином и метронидазолом составила 98,1 и 91,3% соответственно. Генотип CYP 2C19 не оказывал существенного влияния на скорость эрадикации H. pylori. У 102 больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H. pylori, 7-дневная схема тройной терапии с рабепразолом (10, 20 или 40 мг/сут) + амоксициллин (1500 мг/сут) и кларитромицин (1000 мг/сут) обеспечила аналогичную эрадикацию H. pylori, независимо от применяемой дозы рабепразола. Таким образом, частота эрадикации H. pylori не зависит от генотипа CYP 2C19 (Hokari K. et al., 2001).
Эффективность рабепразола в лечении ГЭРБ и пептической язвы желудка
Исследование проводили в течение 8 нед среди больных с ГЭРБ. Было установлено, что рабепразол в дозе 20 мг 1 р/сут или 10 мг 2 р/сут был так же эффективен, как омепразол, и превосходит по эффективности ранитидин в лечении ГЭРБ. Облегчение симптомов при терапии рабепразолом было более выраженным, чем при приеме плацебо и ранитидина, и аналогично таковому при терапии омепразолом. При длительном применении (на протяжении 2 лет) эффективность рабепразола в дозе 10 мг/сут была аналогичной эффективности омепразола в дозе 20 мг/сут. При этом терапевтический эффект при применении рабепразола на протяжении 1 года превосходил плацебо как в плане заживления эрозий слизистой оболочки пищевода, так и профилактики симптомов у больных с ГЭРБ в стадии эндоскопической ремиссии.
При изучении возможности включения рабепразола в терапию неэрозивной ГЭРБ было доказано, что рабепразол более эффективен, чем плацебо, в лечении изжоги и других желудочно-кишечных симптомов у данной категории больных. Существуют исследования, посвященные возможности применения рабепразола у больных с пищеводом Барретта. Полученные данные демонстрируют, что рабепразол в дозе 20 мг/сут является более эффективным, чем плацебо, в терапии эзофагита, ассоциированного с наличием пищевода Барретта, на протяжении 1 года терапии (Carswell C.I., Goa K.L., 2001).
В исследованиях продолжительностью 4–8 нед установлено, что рабепразол в дозе 10–40 мг/сут в качестве монотерапии для лечения язвенной болезни и облегчения симптомов превосходит плацебо и ранитидин. Данные, полученные при наблюдении за 16 больными с синдромом Золлингера — Эллисона демонстрируют, что рабепразол в дозе 60–120 мг/сут может устранить и предотвратить рецидив симптомов и эндоскопических поражений, связанных с этим состоянием (Carswell C.I., Goa K.L., 2001).
Переносимость рабепразола
Рабепразол хорошо переносился как при краткосрочном применении, так и в течение длительной терапии (до 2 лет) при назначении в дозах до 120 мг/сут. Согласно полученным данным, переносимость рабепразола сопоставима с плацебо, ранитидином и омепразолом. У более 1700 больных, принявших участие в исследованиях, только головная боль (2,4%) отмечалась чаще, чем при приеме плацебо. Важным является тот факт, что коррекция дозы не требуется при почечной, а также легкой и умеренной печеночной недостаточности (Carswell C.I., Goa K.L., 2001).
Выводы
Таким образом, результаты несравнительных и сравнительных исследований демонстрируют, что действующее вещество препарата Рабимак, рабепразол высокоэффективен в тройной комбинации с антибиотиками для эрадикации H. рylori. Частично его высокая эффективность обусловлена более быстрым началом действия рабепразола по сравнению с другими ИПП и, соответственно, защитой антибиотиков от низкого рН желудка, что делает их более стабильными. Рабепразол, как действующее вещество Рабимака, обладает рядом преимуществ, выгодно отличающих его от других представителей группы ИПП (Dash R.P. et al., 2018). Постоянная эффективность рабепразола не зависит от генотипа CYP 2C19, что является одним из ключевых преимуществ. Коррекция дозы Рабимака не требуется для больных пожилого возраста или больных с почечной и легкой или умеренной печеночной недостаточностью. Рабимак демонстрирует свою терапевтическую эффективность в лечении и уменьшении выраженности симптомов, а также в предотвращении рецидивов кислотозависимых заболеваний и может являться частью эффективных схем эрадикации H. pylori. Простота применения Рабимака и развитие клинического эффекта после первого приема обеспечивают высокую приверженность больных к лечению. Это важная альтернатива антагонистам Н2-гистаминовых рецепторов и дополнительная возможность терапии по сравнению с другими ИПП при лечении кислотозависимых заболеваний.