Лорноксикам уменьшает агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. Следовательно, следует соблюдать осторожность при назначении пациентам с повышенной склонностью к кровотечениям. Лорноксикам следует назначать только после тщательной оценки ожидаемой пользы от терапии и возможного риска следующим пациентам:
– Пациентам с нарушением функции почек: лорноксикам следует с осторожностью применять пациентам с легкой (уровень сывороточного креатинина 150–300 мкмоль/л) и умеренной почечной недостаточностью (уровень сывороточного креатинина 300–700 мкмоль/л) из-за тяжести см. ПРИМЕНЕНИЕ). При ухудшении функции почек лечение лорноксикамом следует прекратить.
– Пациентам после обширных хирургических вмешательств, с сердечной недостаточностью, принимающим диуретики или средства, которые могут вызвать поражение почек, необходимо тщательно контролировать функцию почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
– Пациентам с нарушением свертывания крови рекомендуется тщательное клиническое исследование и оценка лабораторных показателей (например, активированного частичного тромбинового времени).
– Пациентам с печеночной недостаточностью (например, цирроз печени) после применения препарата в дозе 12–16 мг/сут рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты в связи с возможностью накопления лорноксикама в организме (повышение AUC) (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА. Фармакокинетика). Но отклонений фармакокинетических параметров у пациентов с печеночной недостаточностью по сравнению со здоровыми добровольцами не установлено.
– Лицам пожилого возраста (от 65 лет) рекомендуется наблюдение за функцией почек и печени. С осторожностью применять после хирургических вмешательств.
Сопутствующее применение НПВП. Следует предотвращать одновременное применение лорноксикама с другими НПВП, в том числе с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Минимизация нежелательных реакций.
Нежелательные реакции можно минимизировать путем приема наименьшей эффективной дозы препарата в течение кратчайшего периода, необходимого для контроля симптомов заболевания (см. ПРИМЕНЕНИЕ и нижеприведенную информацию о гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых рисках).
Желудочно-кишечные кровотечения, язвы и перфорации. При применении любого НПВП в любое время в течение лечения возможно возникновение (с или без предупреждающих симптомов или серьезных нарушений ЖКТ в анамнезе) желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации, что может привести к летальному исходу.
Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации возрастает с увеличением дозы НПВП у пациентов с язвами в анамнезе, особенно осложненными кровотечениями или перфорацией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), а также у пациентов пожилого возраста. Этим группам пациентов следует с особой осторожностью начинать лечение препаратом в наименьших терапевтических дозах (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
С осторожностью следует применять НПВП для лечения вышеупомянутых групп пациентов и пациентов, параллельно принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или другие препараты, увеличивающие риск возникновения желудочно-кишечных осложнений (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Для пациентов, нуждающихся в такой сопутствующей терапии, лечение можно проводить на фоне одновременного приема защитных агентов (например, мизопростола или ингибиторов протонной помпы). Рекомендуется проведение клинического наблюдения через регулярные интервалы времени.
Пациенты с токсическим влиянием на ЖКТ в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщить о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно о желудочно-кишечном кровотечении) на начальных этапах лечения.
С особой осторожностью следует назначать препарат пациентам, одновременно применяющим лекарственные средства, которые могут повышать риск возникновения язвы или кровотечения, например, пероральные кортикостероиды, антикоагулянты — варфарин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромботические препараты — ацетилсалициловую кислоту (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
При возникновении кровотечения или язвы ЖКТ у пациентов, принимающих лорноксикам, лечение необходимо прекратить.
НПВП следует с осторожностью принимать пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку их состояние может ухудшиться.
Пациенты пожилого возраста.
У пациентов пожилого возраста увеличивается частота побочных реакций во время применения НПВП, в частности желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, что может привести к летальным исходам (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Сердечно-сосудистое и цереброваскулярное воздействие.
Необходимо наблюдать за пациентами с АГ и/или застойной сердечной недостаточностью от легкой до умеренной степени тяжести в анамнезе, поскольку терапия НПВП может сопровождаться такими явлениями, как задержка жидкости и отеки. Есть клинические исследования и эпидемиологические данные, позволяющие предположить, что применение некоторых НПВП, особенно длительная терапия и использование больших доз может быть связано с повышением риска артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Недостаточно данных для исключения такого риска при приеме лорноксикама.
Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярными нарушениями лорноксикам следует назначать только после тщательной оценки показаний. Оценка также необходима перед назначением длительного лечения пациентам с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Сопутствующее лечение НПВП и гепарином увеличивает риск спинномозговой/эпидуральной гематомы при спинномозговой или эпидуральной анестезии (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Со стороны кожи.
Очень редко на фоне применения НПВП возникают тяжелые кожные реакции, включающие эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, иногда некоторые из них заканчиваются летально (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Риск развития таких реакций наиболее высок в начале лечения: в большинстве случаев такие реакции возникают в первый месяц приема препарата. Прием лорноксикама следует прекратить при первых признаках кожной сыпи, поражения слизистых и других проявлениях гиперчувствительности.
Со стороны органов дыхания.
Применять с осторожностью больным БА или с данным заболеванием в анамнезе, поскольку сообщалось, что НПВП могут провоцировать бронхоспазм у таких пациентов.
Системная волчанка и смешанное заболевание соединительной ткани.
С осторожностью применяют пациентам, больным системной красной волчанкой и смешанным заболеванием соединительной ткани, поскольку может увеличиваться риск развития асептического менингита.
Нефротоксичность.
Сопутствующее лечение НПВП и такролимуса может повышать риск нефротоксичности вследствие ослабления синтеза простациклина в почках. При такой комбинированной терапии необходимо тщательно контролировать функцию почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Лабораторные отличия.
Как и другие НПВП, лорноксикам может вызвать эпизодическое повышение трансаминаз, билирубина в плазме крови, а также увеличение концентрации в крови мочевины и креатинина и другие отклонения лабораторных показателей от нормы. Если отклонения лабораторных показателей существенные и продолжаются длительное время, лечение необходимо прекратить и провести необходимое исследование.
Фертильность.
Лорноксикам, как и другие препараты, подавляющие циклооксигеназу/синтез простагландинов, может ослаблять фертильность, поэтому его не рекомендуется применять женщинам, пытающимся забеременеть. Женщинам, которые испытывают трудности с наступлением беременности или проходят обследование по причине бесплодия, необходимо отменить прием лорноксикама (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Ветряная оспа.
При наличии ветряной оспы в исключительных случаях могут развиться тяжелые инфекционные поражения кожи и мягких тканей. До сих пор нельзя исключить влияние НПВП на ухудшение течения этих инфекционных заболеваний. Рекомендуется избегать применения лорноксикама при имеющейся ветряной оспе.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Лорноксикам противопоказан в ІІІ триместре беременности (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Клинических данных о применении лорноксикама в I-II триместрах беременности и во время родов нет, поэтому препарат не рекомендуется применять в этот период. Нет достаточных данных по применению лорноксикама беременным женщинам. Исследования на животных показали репродуктивную токсичность.
Угнетение синтеза простагландинов может отрицательно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышении риска невынашивания беременности и развитии пороков сердца при применении ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Риск возрастает при увеличении дозы и длительности терапии. У животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной гибели плода и эмбрио-фетальной летальности. Ингибиторы синтеза простагландинов не следует применять в I и II триместр беременности. Применение возможно только при крайней необходимости.
Во время ІІІ триместра беременности при применении любых ингибиторов синтеза простагландина возможны следующие влияния на плод:
– сердечно-легочная токсичность (преждевременное закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
– нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с развитием олигогидрамниона.
Беременная и плод в конце беременности могут подвергаться следующим воздействиям применения ингибиторов синтеза простагландинов:
– возможно увеличение продолжительности кровотечения;
– угнетение сократительной функции матки, что может привести к задержке или увеличению продолжительности родов.
Таким образом, применение лорноксикама противопоказано в ІІІ триместре беременности (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Период кормления грудью. Нет данных об экскреции лорноксикама в грудное молоко женщин. Относительно высокие концентрации лорноксикама экскретируются в молоко кормящих крыс. Лорноксикам не следует применять в период кормления грудью.
Фертильность. Применение лорноксикама, как и любого препарата, ингибирующего циклооксигеназу/синтез простагландинов, может ухудшить фертильность и не рекомендуется женщинам, пытающимся забеременеть. Женщинам, имеющим трудности с зачатием или проходящим обследование по бесплодию, следует рассмотреть возможность отмены лорноксикама.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. При возникновении головокружения и/или сонливости в результате приема лорноксикама не следует управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.