Лораксон (Loraxone®)
Цефтриаксон - 1000 мг
Фармакодинамика. Цефтриаксон — антибиотик группы цефалоспоринов III поколения с широким спектром антибактериального действия. Высокоактивен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, как аэробных, так и анаэробных.
Механизм действия связан с подавлением синтеза компонентов бактериальных мембран. К цефтриаксону высокочувствительны бактерии с высокой скоростью деления. Цефтриаксон устойчив к гидролитическому действию β-лактамаз (пенициллиназы, цефалоспориназы), продуцирующихся большинством грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Цефтриаксон активен как in vitro, так и in vivo в отношении следующих микроорганизмов:
грамположительных, включая Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (β-гемолитические стрептококки группы A), Streptococcus agalactiae (стрептококки группы B), Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus spp.; метициллинустойчивые стафилококки резистентны к цефтриаксону. Большинство штаммов энтерококков устойчивы к цефтриаксону;
грамотрицательных, включая Aeromonas spp., Alcaligenes spp., Branhamella catarrhalis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. (некоторые штаммы резистентны), Escherichia coli, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella spp. (в том числе Kl. pneumoniae), Moraxella spp., Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Plesiomonas shigelloides, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp. (в том числе S. typhi), Serratia spp. (в том числе S. marcescens), Shigella spp., Vibrio spp. (в том числе V. cholerae), Yersinia spp. (в том числе Y. enterocolitica).
Treponema pallidum чувствительна к цефтриаксону в условиях in vitro и in vivo (у животных). Согласно клиническим данным отмечают высокую эффективность цефтриаксона при лечении первичного и вторичного сифилиса.
Анаэробных, включая Bacteroides spp. (в том числе некоторые штаммы В. fragilis), Clostridium spp. (в том числе Cl. difficile), Fusobacterium spp. (кроме F. mostiferum, F. varium), Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
Большинство штаммов Bacteroides spp. (например В. fragilis), продуцирующих β-лактамазу, резистентны к цефтриаксону. В связи с наличием данных о резистентности к цефалоспоринам in vitro некоторых штаммов бактерий, для определения чувствительности микроорганизмов применяют диски, содержащие цефтриаксон.
Фармакокинетика. При парентеральном введении хорошо проникает в ткани и жидкости организма и имеет высокий объем распределения.
Цефтриаксон быстро всасывается после в/м введения, достигает высокой концентрации в сыворотке крови. Биодоступность препарата — 100%. Связывание с белками плазмы крови — 95%. Объем распределения — 0,15 л/кг.
Через 2–24 ч после однократного введения цефтриаксона в дозе 50 мг/кг массы тела, его концентрация в СМЖ превышает МПК для большинства возбудителей менингита. При менингите у детей цефтриаксон проникает в СМЖ, где его концентрация составляет 17% концентрации в плазме крови.
Период полувыведения — 6–9 ч. В связи с длительным периодом полувыведения (в среднем — 8 ч, у детей в возрасте до 8 дней и у пациентов в возрасте старше 75 лет — в 2 раза длительнее) концентрация цефтриаксона через 24 ч после введения выше, чем МПК для большинства микроорганизмов. Максимальная концентрация в плазме крови после в/м введения достигается через 70–90 мин. 50% препарата выводится почками в неизмененном виде в течение 48 ч, остальное количество — печенью. У новорожденных почками выводится около 70% препарата.
лечение инфекций, вызванных чувствительными к цефтриаксону микроорганизмами: сепсис, менингит; инфекции органов брюшной полости (перитонит, инфекции желчевыводящих путей и ЖКТ); инфекции костей, суставов, мягких тканей, кожи; инфекции у больных с ослабленным иммунитетом; инфекции почек и мочевыводящих путей; инфекции дыхательной системы, особенно пневмония; ЛОР-инфекции (отит, синусит); инфекции половых органов, включая гонорею; профилактика инфекций в хирургии.
вводят в/в и в/м.
Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет обычно назначают 1–2 г 1 раз в сутки (каждые 24 ч). При тяжелых инфекциях или инфекциях, вызванных умеренно чувствительными микроорганизмами, дозу можно повысить до 4 г/сут.
Новорожденным (до 14 дней) назначают 20–50 мг/кг массы тела 1 раз в сутки, максимальная суточная доза — 50 мг/кг на 1–2 введения. Доза препарата одинакова для доношенных и недоношенных детей.
Детям в возрасте 21 день–12 лет назначают 20–80 мг/кг массы тела в сутки на 1–2 введения. У детей с массой тела >50 кг цефтриаксон применяют в дозе для взрослых.
Дозу >50 мг/кг массы тела назначают в виде в/в инфузии в течение не менее 30 мин.
Больные с тяжелыми инфекциями: назначают обычные дозы для взрослых.
Продолжительность лечения зависит от течения заболевания. Применение Лораксона следует продолжить еще в течение 48–72 ч после нормализации температуры тела и бактериологического подтверждения эрадикации возбудителя.
При бактериальном менингите у детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет доза составляет 100 мг/кг (но не более 4 г) 1 раз в сутки.
Для лечения гонореи (вызванной продуцирующими и непродуцирующими пенициллиназу штаммами) рекомендуемая доза — 250 мг в/м однократно.
Для профилактики развития послеоперационных инфекций — однократное введение Лораксона в дозе 1–2 г за 30–90 мин до начала операции.
У пациентов с нарушенной функцией почек не следует снижать дозу препарата, если сохранена нормальная функция печени.
При почечной недостаточности тяжелой степени (клиренс креатинина <10 мл/мин) суточная доза не должна превышать 2 г.
У пациентов с нарушенной функцией печени нет необходимости снижать дозу препарата, если сохранена нормальная функция почек.
У пациентов с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью необходимо регулярно определять концентрацию цефтриаксона в плазме крови.
У пациентов, находящихся на гемодиализе, введения дополнительной дозы препарата после диализа не требуется. Необходим контроль уровня цефтриаксона в сыворотке крови для возможной коррекции дозы, поскольку у данных пациентов возможно снижение скорости элиминации.
Приготовление р-ров
Р-р готовят непосредственно перед использованием. В зависимости от концентрации и длительности хранения цвет р-ров может варьировать от бледно-желтого до янтарного. Это свойство активного вещества не влияет на эффективность или переносимость препарата.
Р-р для в/м введения: во флакон с 500 мг препарата добавляют 2 мл одного из следующих растворителей (или 3,5 мл растворителя на 1 г препарата): стерильной воды для инъекций, 0,9% р-р натрия хлорида для инъекций, 5% р-р глюкозы для инъекций, бактериостатический водный р-р для инъекций (содержит 0,9% бензилалкоголя) или 1% р-р лидокаина гидрохлорида для получения концентрации 250 мг/мл.
Вводить в/м глубоко в ягодичную мышцу. Рекомендуется вводить не больше 1 г в одну ягодицу.
Р-р, содержащий лидокаин, нельзя вводить в/в.
Р-р для в/в инъекций: во флакон с 500 мг препарата добавляют 5 мл одного из следующих растворителей (или 10 мл растворителя на 1 г препарата): стерильной воды для инъекций, 5 или 10% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида для получения р-ра с концентрацией 100 мг/мл.
Препарат вводится в/в медленно в течение 2–4 мин.
Р-р для в/в инфузии (капельно): 2 г Лораксона растворяют в 50–100 мл одного из следующих инфузионных р-ров, не содержащих ионов кальция: 0,9% р-р натрия хлорида, 0,45% р-р натрия хлорида + 2,5% р-р глюкозы, 5 или 10% р-р глюкозы, левулеза 5%, декстран 6% в р-ре глюкозы, вода для инъекций. В/в инфузию проводят в течение не менее 30 мин.
Р-ры, содержащие Лораксон, нельзя смешивать с р-рами других антибиотиков при приготовлении и при введении. Не использовать в качестве растворителей р-ры, не перечисленные выше.
повышенная чувствительность к антибиотикам группы цефалоспоринов и пенициллинов. При наличии у пациента повышенной чувствительности к пенициллину следует учесть возможность перекрестной аллергической реакции. Гипербилирубинемия у новорожденных; I триместр беременности.
Реакции в месте введения: боль, уплотнение, при в/м введении без р-ра лидокаина может возникнуть локальная болезненность.
Аллергические реакции: крапивница, лихорадка, озноб, зуд, экзантема, аллергический дерматит, экссудативная мультиформная эритема, отек, анафилактический шок.
Со стороны системы крови: эозинофилия, лейкопения, тромбоцитоз, гранулоцитопения, гемолитическая анемия, нейтропения, снижение уровня плазменных факторов свертывания крови (ІІ,VІІ, ІХ, Х), тромбоцитопения и увеличение протромбинового времени.
Со стороны ЖКТ: диарея; редко — тошнота и рвота, псевдомембранозный колит, кандидоз полости рта (стоматит, глоссит).
Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение активности АлАТ и АсАТ; очень редко — повышение уровня ЩФ и билирубина в сыворотке крови; затемнение при УЗИ-исследовании желчного пузыря; биллиарный сладж или псевдолитиаз.
Со стороны мочеполовой системы: повышение уровня азота мочевины в сыворотке крови, почечная недостаточность; очень редко — повышение уровня креатинина в сыворотке крови, цилиндрурия, гематурия, олигурия, вагинальный кандидоз.
Со стороны ЦНС: в отдельных случаях — головная боль и головокружение, психомоторное возбуждение, судороги.
рекомендуется медицинское наблюдение после инъекционного введения препарата в первый раз пациентам с повышенной чувствительностью к пенициллину, пеницилламину и гризеофульвину (перекрестные аллергические реакции), а также пациентам с аллергией, особенно IgE-опосредованной.
При отсутствии аллергических реакций в анамнезе проводят скарификационную кожную пробу с р-ром препарата.
При отягощенном аллергоанамнезе вначале проводят внутрикожную пробу, при отрицательном результате проводят скарификационную пробу. Результаты проб проверяют через 30 мин.
При развитии реакции гиперчувствительности немедленного типа п/к вводят 0,5–1 мг адреналина гидрохлорида; в/в инфузионно — кортикостероидные препараты; парентерально — антигистаминные препараты, при наличии бронхоспазма вводят неофиллин и селективные β-адреномиметики, кислород, проводят искусственное дыхание, при необходимости — интубация.
Не применять р-р при наличии в нем нерастворенных частиц; приготовленный р-р применяют немедленно.
Цвет приготовленного р-ра может меняться от светло-желтого до янтарного в зависимости от длительности хранения, вида и концентрации растворителя.
Не применять в качестве растворителя новокаин в связи с возможностью развития анафилактического шока.
Не рекомендуется применять в качестве растворителя р-ры с содержанием бензилалкоголя при введении препарата детям грудного возраста в связи с возможностью развития токсического синдрома на фоне метаболического ацидоза, угнетения функций ЦНС, диспноэ, почечной недостаточности, судорожных реакций и внутримозговых кровоизлияний.
В условиях in vitro Лораксон вытеснял связанный с альбуминами сыворотки крови билирубин, Лораксон с осторожностью назначают при наличии гипербилирубинемии детям грудного возраста, недоношенным детям и пациентам, длительное время принимающим верапамил.
Пациентам с печеночной недостаточностью снижения дозы не требуется. У пациентов с печеночной и почечной недостаточностью суточная доза препарата не должна превышать 2 г.
Необходимо контролировать протромбиновое время, особенно у пациентов с нарушением синтеза и низким депо витамина К в организме (хронические болезни печени, сниженное питание). При необходимости назначают витамин К (10 мг в неделю).
Лицам пожилого возраста необходимо дополнительное назначение витамина К. При АГ, нарушениях водно-электролитного обмена необходимо контролировать уровень натрия в плазме крови. Длительное применение Лораксона может привести к развитию суперинфекции (Candida spp., Enterococcus spp. и др).
При длительном применении препарата необходим контроль форменных элементов периферической крови.
При наличии кровотечений, заболеваний ЖКТ (особенно язвенного колита), энтерита или колита, вызванного приемом антибиотиков, препарат назначают только по жизненным показаниям (в связи с возможностью развития псевдомембранозного колита).
Лечение Лораксоном прекращают при развитии желтухи или печеночной колики у пациентов.
Пациентам с гранулоцитопенией Лораксон назначают сочетанно с аминогликозидными антибиотиками.
Во время лечения возможны ложноположительные реакции на наличие глюкозы в моче, определяемой методом редукции меди, необходимо проводить тест не ранее чем через 4 ч после введения антибиотика или глюкозооксидазным методом. У пациентов, принимающих цефтриаксон, реакция Кумбса может быть ложноположительной. Применение Лораксона с целью профилактики возможных инфекционных осложнений в результате хирургического вмешательства ограничивается 24 ч с момента проведения операции. Не рекомендуется применять Лораксон с целью профилактики инфекции в нейрохирургии.
Возможно наличие тени при УЗИ-исследовании желчного пузыря (при наличии сладжа). Данный симптом исчезает после окончания или временного прекращения терапии Лораксоном, при наличии болевого синдрома хирургического вмешательства не требуется, достаточно консервативного лечения.
Период беременности и кормления грудью. Несмотря на отсутствие данных о мутагенном или тератогенном действии Лораксона, его не рекомендуется применять в период беременности, особенно в I триместр, при отсутствии абсолютных показаний к его применению.
В небольшом количестве экскретируется в грудное молоко, в период лактации назначают препарат после тщательной оценки соотношения возможного риска для ребенка и пользы для матери.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с потенциально опасными механизмами. На время лечения антибиотиком необходимо воздерживаться от этих видов деятельности.
не смешивать Лораксон с другими антибактериальными препаратами или р-рами, включая пентамидина изотионат или лабеталола гидрохлорид.
В комбинации с аминогликозидами Лораксон оказывает синергическое действие. При сочетанном применении эти препараты следует вводить в разные участки мышечных тканей. Не смешивать в одном шприце или флаконе.
При одновременном применении с пероральными антикоагулянтами возможно потенцирование их действия в результате угнетения синтеза витамина К. Сочетанное применение препарата с антикоагулянтами, гепарином или антиагрегантами, НПВП может повысить риск развития кровотечения. При одновременном приеме петлевых диуретиков возрастает риск нефротоксичности.
С осторожностью следует применять Лораксон сочетанно с препаратами, содержащими алкоголь.
На время лечения употребление алкоголя противопоказано. Прием алкоголя во время лечения Лораксоном может привести к дисульфирамоподобной реакции.
Цефтриаксон несовместим с р-рами, содержащими кальций (р-ры Хартмана и Рингера).
Фармацевтически не совместим с ванкомицином и флуконазолом. При в/в введениях этих препаратов путем инфузии их вводят последовательно с достаточными временными интервалами.
не наблюдалась. При передозировке проводят гемодиализ или перитонеальный диализ.
Специфического антидота нет. Лечение симптоматическое.
при температуре не выше 25 °С
Цефалоспорины. Цефтриаксон
Цефалоспорины являются важным классом антибиотиков для лечения широкого спектра инфекций. Как цефалоспорин третьего поколения цефтриаксон был одобрен для продажи в США в 1984 г. Подобно другим β-лактамным антибиотикам, антибактериальная активность цефтриаксона обусловлена ингибированием синтеза клеточной стенки бактерий. Поскольку для цефтриаксона характерны сильное антибактериальное действие, длительный период полувыведения и хороший терапевтический эффект, он широко назначается новорожденным, младенцам и детям старшего возраста при лечении сепсиса и менингита. Тем не менее существует большое количество противоречивых мнений по поводу безопасности назначения цефтриаксона как взрослым, так и детям (Zeng L. et al., 2017).
Спектр терапевтических назначений
Лораксон (цефтриаксон) — парентеральный цефалоспорин третьего поколения с длительным периодом полувыведения, что позволяет вводить препарат 1 р/сут. Активен относительно Streptococcus pneumoniae, метициллинчувствительных стафилококков, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Neisseria spp. Препарат активен в отношении Enterobacteriaceae. Однако в последнее время были выявлены мутировавшие штаммы этих бактерий, которые продуцируют хромосомные бета-лактамазы. Хромосомные бета-лактамазы, как правило, вырабатываются в небольших количествах. Однако под воздействием некоторых бета-лактамных антибиотиков их синтез резко возрастает. С этим связан механизм резистентности патогенных бактерий (Семенов В.М. и соавт., 2004). Другими соответствующими механизмами устойчивости бактерий к действию антибиотиков являются модификация или приобретение дополнительных белков, связывающих пенициллин, обычно у грамположительных бактерий. Поэтому происходит снижение активности всех цефалоспоринов третьего поколения в отношении этих патогенов, на что следует обратить внимание при определении чувствительности антибиотиков к патогенному микроорганизму.
Обширные данные рандомизированных клинических исследований подтверждают эффективность цефтриаксона при тяжелых и трудно поддающихся лечению внебольничных инфекциях, включая менингит, пневмонию и острый средний отит. Цефтриаксон также эффективен при других внебольничных инфекциях, включая неосложненную гонорею, острый пиелонефрит и различные инфекции у детей. В нозокомиальных условиях (внутрибольничные условия) обширные данные также подтверждают терапевтическую эффективность цефтриаксона сочетанно с аминогликозидами или без при тяжелых грамотрицательных бактериальных инфекциях, пневмонии, спонтанном бактериальном перитоните и в качестве профилактики до хирургического вмешательства.
Цефтриаксон имеет хороший профиль переносимости, наиболее частыми побочными реакциями являются диарея, тошнота, рвота, кандидоз и кожная сыпь. Цефтриаксон может вызывать обратимый индуцированный билиарный псевдолитиаз у детей, особенно при назначении высоких доз препарата (≥2 г/сут); однако частота истинного литиаза составляет <0,1%. После в/в или в/м введения препарата возможны дискомфорт или флебит в месте инъекции (Lamb H.M. et al., 2002).
Исследования антибактериальной активности
Согласно данным крупных исследований in vitro, опубликованным с 1998 г., цефтриаксон активен в отношении Streptococcus pneumoniae , β-гемолитической группы стрептококков и метициллинчувствительных стафилококков. Его активность более вариабельна в отношении вириданов группы стрептококков. Цефтриаксон неактивен в отношении устойчивых к метициллину стафилококков и энтерококков. Устойчивость к пенициллину S. pneumoniae становится все более распространенной. Однако распространенность устойчивости к цефтриаксону среди S. pneumoniae остается <5% во всем мире.
Цефтриаксон обладает высокой активностью в отношении Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria spp. А также против сальмонелл и шигелл. Однако данные, опубликованные с 1998 г., показывают, что цефтриаксон, как и другие цефалоспорины третьего поколения, в настоящее время обладает переменной активностью в отношении большинства энтеробактерий. Цефтриаксон малоактивен или не обладает активностью в отношении Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia или Achromobacter xylosoxidans.
Цефтриаксон стабилен в отношении хромосомных β-лактамаз TEM-1, TEM-2, SHV-1 и K1. На его активность также не влияют индуцибельные β-лактамазы AmpC.
В клинических исследованиях было установлено, что цефтриаксон обратимо влияет на кишечную микрофлору (подавляет энтеробактерии, бифидобактерии, клостридии и бактероиды и увеличивает количество энтерококков и дрожжеподобных грибов рода кандида). В случайном исследовании было установлено, что количество штамов цефалоспоринрезистентных грамотрицательных бактерий меньше, чем при терапии цефотаксимом или цефазолином. Кроме того, в исследовании на 12 пациентах было установлено, что кишечная микрофлора восстанавливается в течение 14 дней после завершения лечения (за исключением 1 больного, принимавшего участие в исследованиях).
Взаимосвязь между фармакодинамическими и фармакокинетическими параметрами
Эта взаимосвязь важна для прогнозирования антибактериальной активности. Фармакодинамический обзор данных эпиднадзора показал, что терапевтическое действе цефтриаксона было связано с его концентрацией в плазме крови, которая была выше минимальной ингибирующей концентрации, необходимой для ингибирования роста 90% патогенных штамов бактерий (MИК 90) S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и Staphylococcus aureus. И такая концентрация сохранялась на протяжении более чем 50% интервала времени между введением доз препарата. У здоровых взрослых добровольцев сывороточные концентрации цефтриаксона (в/в инфузия 1 г препарата 1 р/сут в течение 30 мин) были бактерицидными на протяжении всего периода между введением дозы препарата против клинических штаммов S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Serratia marcescens и H. influenzae.
Фармакокинетический профиль
При в/в введении цефтриаксона в дозе 0,5; 1 или 2 г Cmax в плазме крови составляет 82; 151 и 257 мг/л соответственно, тогда как в/м введенный цефтриаксон в дозе 0,5 или 1 г достигает значений C max 38 и 76 мг/л соответственно через 2–3 ч. Через 24 ч после в/в введения цефтриаксона в дозе 2 г средняя концентрация в плазме крови колеблется в пределах 12–20 мг/л.
Повторное однократное в/в введение цефтриаксона в дозе 2 г приводит к увеличению средней величины Cmax на 8%, а повторное в/м введение цефтриаксона в дозе 1 г — на 11%.
Цефтриаксон обратимо связывается с альбумином, и уровень связывания снижается с повышением концентрации цефтриаксона в плазме крови (от 95% при >70 мг/л до 58% при 600 мг/л).
Цефтриаксон хорошо проникает во все жидкости и ткани организма. Объем распределения цефтриаксона у здоровых добровольцев колеблется в интервале 5,8–15,5 л.
Препарат преимущественно накапливается в желчи, и средние концентрации 153 и 44 мг/л достигаются через 1 и 3 ч соответственно после в/в введения 1 г препарата. В основном выделяется почками в неизмененном виде. У здоровых добровольцев 45–60% дозы, что составляет 0,5–3 г, выводится с мочой в течение 48 ч. Остальная часть выделяется с желчью и калом в виде неактивных соединений.
Общий плазменный клиренс цефтриаксона зависит от дозы; после в/в введения 0,5 г препарата он увеличивается в пределах 0,61–1,0 л/ч, после в/в введения 2 г препарата — в пределах 1,18–1,29 л/ч.
Средний период полувыведения (Т½) цефтриаксона у здоровых взрослых составляет 6–9 ч, что значительно больше, чем у других цефалоспоринов (0,6–4,4 ч). Т½ цефтриаксона не зависит от введенной дозы, частоты или пути введения.
Терапевтическое применение
Менингит. В 5 рандомизированных исследованиях в/в введение цефтриаксона в дозе 60–100 мг/кг массы тела у 98–100% младенцев и детей с менингитом наблюдался ответ на введение данного препарата в течение 18–36 ч. Аналогичные показатели ответа наблюдались с алатрофлоксацином, цефуроксимом и цефотаксимом (88–97% больных). Неврологические осложнения при выписке были зарегистрированы у 9–23% пациентов, получавших цефтриаксон. Два небольших сравнительных исследования также показали, что цефтриаксон эффективен при лечении менингита у взрослых.
Острый средний отит. Согласно данным 6 рандомизированных исследований однократная в/м доза цефтриаксона 50 мг/кг массы тела была клинически эффективна и аналогична 10-дневной пероральной схеме приема амоксициллина с/без клавулановой кислоты, цефаклора или котримоксазола (триметоприм/сульфаметоксазол) при терапии младенцев и детей с неосложненным острым средним отитом (ОСО). У детей с ОСО, не реагирующих на предыдущую антибактериальную терапию, 3 исследования продемонстрировали, что в/в режим введения 3 доз цефтриаксона по 50 мг/кг/сут устраняет 93–98% патогенов среднего уха. Значительно более низкие показатели эрадикации наблюдались при применении 1 или 3 доз цефтриаксона в этой группе пациентов только в одном из сравнительных исследований (73% против 98%; р<0,001).
При таком терапевтическом подходе рекомендуется, чтобы при неосложненном ОСО назначалась однократная доза цефтриаксона, а при необходимости — дополнительные дозы (через 48–72 ч) в том случае, если при введении первой дозы произошел клинический сбой. Предполагается, что вторую дозу можно вводить через 48–72 ч, а не через 24 ч, поскольку концентрация цефтриаксона превышает MИК 90 в течение около 120 ч или более для большинства организмов, включая пенициллинрезистентные штаммы S. pneumoniae. Такой гибкий подход к терапии заболевания учитывает возможность того, что если схема приема одной дозы цефтриаксона была нарушена, возможна терапия второй дозой, и в этом случае третьей дозы не требуется.
Внебольничная пневмония. Согласно данным 10 рандомизированных исследований среди госпитализированных взрослых больных с внебольничной пневмонией (CAP), назначали цефтриаксон в дозе 1–4 г/сут как монотерапию или с дальнейшим введением пероральных (других)антибиотиков в качестве продолжения терапии заболевания. В этом случае его эффективность была аналогична эффективности других β-лактамных антибиотиков (амоксициллин + клавулановая кислота, цефепим, цефподоксим, цефодизим), фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, тровафлоксацин) и линезолид. Частота терапевтического успеха при назначении цефтриаксона как монотерапии варьировала в пределах 81–98% по сравнению с 85–98% в схемах сравнения. А поэтапная схема приема цефтриаксона 50 мг/кг/сут с последующим пероральным введением цефиксима или амоксициллина + клавулановая кислота достигла аналогичных показателей терапевтической эффективности (как в схемах сравнения) у детей с внебольничной пневмонией.
Кроме этого, в неслепом исследовании у 31 пациента с внебольничной пневмонией средняя продолжительность пребывания в стационаре была сокращена на 1,2 дня (то есть 4,8 дня против 6 дней) у больных, получавших терапию в/в введением цефтриаксона (доза не указана) с последующим пероральным введением цефподоксима проксетила 200 мг 2 р/сут по сравнению с теми, кто получал в начале терапии цефтриаксон, после чего следовали другие схемы лечения перорально (выбор перорального препарата был на усмотрение врача). Не отмечено рецидивов первичной инфекции или реадмиссии в больницу через 1 мес наблюдения ни в одной из групп лечения.
Инвазивные инфекции, вызванные невосприимчивым к цефтриаксону Streptococcus pneumoniae: у пациентов с пневмококковым менингитом наблюдались сбои в лечении или непредсказуемые реакции со штаммами с MИК ≥1 мг/л. Поэтому рекомендуется проведение комбинированной терапии с ванкомицином или рифампицином для пациентов с невосприимчивыми к цефтриаксону штаммами. Однако существует мало информации относительно назначения данных схем лечения. И, напротив, последние данные по другим пневмококковым инфекциям (преимущественно пневмония) позволяют предположить, что цефтриаксон может эффективно применяться для лечения инфекций, вызванных S. pneumoniae (МИК цефтриаксона ≤2 мг/л).
Инфекции, передаваемые половым путем: разовая доза в/м введения цефтриаксона в дозе 0,25 г приводит к стабильной частоте бактериологической эрадикации ≥95% у взрослых с неосложненной гонореей. Эти данные получены согласно 15 крупным рандомизированным исследованиям. Показатели эрадикации, достигнутые с цефтриаксоном, были аналогичны тем, о которых сообщалось при однократном приеме препаратов сравнения (90–100%; цефиксим, цефтизоксим, цефотаксим, ампициллин/сульбактам + пробенецид, троспектомицин, ципрофлоксацин, флероксацин и эноксацин).
В рандомизированном исследовании при однократном в/м введении цефтриаксона 0,25 г в сочетании с пероральным доксициклином был достигнут терапевтический эффект для 95% женщин с воспалением тазовых органов легкой и средней степени тяжести по сравнению с 97% получавших пероральный клиндамицин + ципрофлоксацин.
Острый пиелонефрит: у беременных с острым пиелонефритом 4 рандомизированных исследования установили, что парентеральное введение цефтриаксона 1 г/сут с последующим пероральным приемом цефалексина или цефрадина было эффективным для 92 и 98% больных. Лечение было эффективным независимо от того, проводилось ли оно полностью или частично амбулаторно, хотя инфекционные осложнения исключали амбулаторное лечение у более 50% женщин при сроке беременности >24 нед. Аналогичные результаты были достигнуты при схемах сравнения (в/в введение цефазолина или ампициллина + гентамицин с последующей аналогичной терапией).
Другие детские инфекции. Данные рандомизированных исследований также продемонстрировали, что цефтриаксон эффективен при лечении острого пиелонефрита, множественной лекарственной устойчивости Salmonella typhi, септицемии, брюшного тифа, кожных и мягких тканей, инфекций костей, инфекционной диареи, лихорадочных эпизодов у детей с гемоглобинопатией и профилактике инвазивных инфекций у детей с лихорадкой (в возрасте 3–36 мес). Кроме того, схемы лечения, в состав которых входил цефтриаксон, оказались эффективными и, как правило, хорошо переносились, включая новорожденных с доказанной или предполагаемой инфекцией (Lamb H.M. et al., 2002).
В 2007 г. от FDA поступила информация-предупреждение, что взаимодействие цефтриаксона с кальцийсодержащими продуктами может привести к побочной реакции в виде летального исхода у новорожденных, а также потенциал для такого исхода существует у больных любого возраста. Поэтому данная информация появилась в маркировке препарата. Кроме того, у детей был отмечен широкий спектр других побочных реакций, включая повреждение печени, информация о которых была добавлена в соответствующий раздел инструкции (Zeng L. et al., 2017).
Заключение
Так как цефтриаксон активен относительно S. рneumoniae, терапия этим препаратом проводится часто; назначают как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной схемы лечения инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе со сниженной чувствительностью к бета-лактаму. Его схема приема 1 р/сут позволяет упростить другие сложные схемы лечения в условиях больницы, а также является популярной в качестве парентерального препарата в условиях амбулаторного лечения. Эти свойства препарата вместе с хорошим профилем переносимости означают, что цефтриаксон, вероятно, сохранит свое место в качестве важного цефалоспорина третьего поколения при лечении серьезных внебольничных и внутрибольничных инфекций (Lamb H.M. et al., 2002).