следует избегать применения левофлоксацина у пациентов, у которых в анамнезе имеются серьезные побочные реакции, связанные с применением средств, содержащих хинолоны или фторхинолоны (см ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Лечение этих пациентов левофлоксацином следует начинать только в том случае, если отсутствуют альтернативные варианты лечения и после проведения тщательной оценки соотношения польза/риск (также см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Риск резистентности. Для метициллинрезистентного Staphylococcus aureus (MRSA) существует очень высокая вероятность корезистентности к фторхинолонам, в том числе к левофлоксацину. Поээтому левофлоксацин не рекомендуется для лечения инфекций, известным или подозреваемым возбудителем которых является MRSA, за исключением случаев, когда результаты лабораторных исследований подтвердили чувствительность возбудителя к левофлоксацину (и обычно, когда применение рекомендуемых для лечения MRSA-инфекций антибактериальным препаратам считается нецелессообразным). Резистентность Escherichia coli, наиболее распространенного возбудителя инфекций мочевыводящих путей, к фторхинолонам варьируется в разных странах Европейского Союза. При назначении левофлоксацина врачам следует учитывать местную распространенность резистентности Escherichia coli к фторхинолонам.
Легочная форма сибирской язвы. Клиническая практика основана на полученных in vitro данных чувствительности Bacillus anthracis, а также на экспериментальных данных исследований на животных в сочетании с ограниченными данными исследований у человека. Врачам следует обращаться к согласованным национальным и/или международным документам по лечению сибирской язвы.
Продолжительные, инвалидизирующие и потенциально необратимые серьезные побочные реакции. Имелись сообщения о развитии очень редких, продолжительных (несколько месяцев или лет), инвалидирующих, потенциально необратимых серьезных побочных реакциях, влияющих на различные системы организма (опорно-двигательный аппарат, нервную систему и психику, органы чувств), у пациентов, получавших хинолоны или фторхинолоны, независимо от возраста и наличия факторов риска. В случае возникновения первых признаков или симптомов какой-либо серьезной побочной реакции следует немедленно отменить прием левофлоксацина и обратиться к врачу.
Длительность введения. Рекомендуемая длительность введения составляет не менее 60 мин для 500 мг препарата Лефлоцин в форме р-ра для инфузий. В отношении офлоксацина известно, что во время инфузий могут наблюдаться тахикардия и временное повышение АД. В редких случаях возможно развитие циркуляторного коллапса вследствие резкого снижения АД. Если во время введения левофлоксацина (L-изомера офлоксацина) обнаруживают выраженное снижение АД, введение препарата следует немедленно прекратить.
Содержание натрия. Этот препарат содержит:
7,79 ммоль (или 179 мг) натрия в дозе 250 мг (50 мл);
15,57 ммоль (или 358 мг) натрия в дозе 500 мг (100 мл);
23,36 ммоль (или 537 мг) натрия в дозе 750 мг (150 мл);
31,14 ммоль (или 716 мг) натрия в дозе 1000 мг (200 мл).
Тендинит и разрывы сухожилий. Тендинит и разрыв сухожилия (особенно ахиллова сухожилия), иногда двусторонний, могут возникнуть в течение 48 ч от начала лечения хинолонами и фторхинолонами, иногда даже в течение нескольких месяцев после прекращения приема препарата. Риск развития тендинита и разрыва сухожилия повышен у пациентов, принимающих левофлоксацин в суточной дозе 1000 мг, пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов после трансплантации паренхиматозных органов и у пациентов, одновременно принимающих кортикостероиды. Следует избегать одновременного применения кортикостероидов и фторхинолонов. В случае появления первых признаков тендинита (например, болезненный отек или воспаление суставов) лечение левофлоксацином следует немедленно прекратить и рассмотреть возможнность альтернативного лечения. Пораженную конечность следует лечить должным образом (например, обеспечить иммобилизацию). Кортикостероиды применять нельзя, если появляются признаки тендинопатии.
Заболевания, вызванные Clostridium difficile. Диарея, особенно в тяжелых случаях, персистирующая и/или геморрагическая, во время или после лечения препаратом Лефлоцин (в тч. в течение нескольких недель после лечения), может быть симптомом заболевания, вызванного Clostridium difficile (CDAD). Степень тяжести CDAD варьирует от слабого до жизнеугрожающего состояния. Наиболее тяжелой формой этого заболевания является псевдомембранозный колит (см ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Поэтому важно рассмотреть этот диагноз у больных, у которых развивается тяжелая диарея во время или после лечения левофлоксацином. Если возникают подозрения на псевдомембранозный колит, следует немедленно прекратить инфузию препарата Лефлоцин и немедленно начать соответствующее лечение. Средства, угнетающие моторику кишечника, противопоказаны в этой клинической ситуации.
Пациенты, склонные к судорогам. Хинолоны могут снижать судорожный порог и вызвать судороги. Р-р для инфузий Лефлоцин противопоказан пациентам с эпилепсией в анамнезе (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Как и другие хинолоны, его следует применять с чрезвычайной осторожностью у пациентов, склонных к судорогам, таким как лица с предыдущими поражениями ЦНС или при одновременном приеме лекарственных средств, снижающих церебральный судорожный порог, например теофиллин (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В случае приступов судорог (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) лечение левофлоксацином следует прекратить.
Пациенты с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Пациенты с латентными или известными нарушениями активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы могут быть склонными к гемолитическим реакциям при лечении антибактериальными средствами группы хинолонов, поэтому левофлоксацин следует применять с осторожностью и постоянно контролировать риск развития гемолиза.
Пациенты с почечной недостаточностью. Поскольку левофлоксацин в основном выделяется почками, необходима коррекция дозы для больных с нарушением функции почек (почечной недостаточностью) (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Реакции повышенной чувствительности (гиперчувствительности). Левофлоксацин может вызывать серьезные, потенциально фатальные реакции повышенной чувствительности (например ангионевротический отек вплоть до анафилактического шока) после применения первой дозы препарата (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В этом случае пациентам следует немедленно прекратить прием левофлоксацина и обратиться к врачу.
Тяжелые реакции со стороны кожи. Имелись сообщения о развитии тяжелых реакций со стороны кожи, которые могут заканчиваться летально, включая токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, также известный как синдром Лайелла), синдром Стивенса — Джонсона и лекарственную реакцию с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), у пациентов, получавших лечение левофлоксацином (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При назначении лечения левофлоксацином следует предупредить пациентов о признаках и симптомах тяжелых кожных реакций и следует проводить тщательный мониторинг состояния. В случае появления первых признаков и симптомов, свидетельствующих о наличии этих реакций, следует немедленно прекратить прием левофлоксацина и рассмотреть возможность альтернативного лечения. Если у пациента возникла серьезная реакция, такая как синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз или DRESS-синдром при применении левофлоксацина, нельзя повторно начинать лечение левофлоксацином этого пациента.
Колебания уровня глюкозы в крови. Как и при применении других хинолонов, сообщали о колебаниях уровня глюкозы в крови, включая случаи гипергликемии и гипогликемии, чаще у людей пожилого возраста, особенно у пациентов, больных сахарным диабетом, получавших сопутствующую терапию пероральными гипогликемическими средствами (например, глибенкламидом) или инсулином. Зафиксированы случаи гипогликемической комы. У пациентов с сахарным диабетом рекомендуется тщательно контролировать уровень глюкозы в крови (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Если пациент сообщает о колебаниях уровня глюкозы в крови, следует немедленно прекратить применение левофлоксацина и рассмотреть альтернативное лечение антибактериальным препарата другого класса (не фторхинолонами).
Профилактика фотосенсибилизации. Зафиксированы случаи фотосенсибилизации на фоне применения левофлоксацина (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). С целью предупреждения фотосенсибилизации рекомендуется, чтобы пациенты не подвергались воздействию мощного солнечного облучения или излучения искусственных источников УФ-лучей (например, УФ-лампы «искусственное солнце», ламп солярия), во время лечения и в течение 48 ч после прекращения приема левофлоксацина.
Пациенты, которые получали антагонисты витамина К. Вследствие возможного повышения показателей коагуляционных тестов (протромбиновое время/международное нормализованное отношение) и/или кровотечения у пациентов, которые принимали Лефлоцин в сочетании с антагонистом витамина К (например варфарином), необходимо контролировать коагуляционные тесты, если эти лекарственные средства применяют одновременно (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Психотические реакции. Сообщалось о психотических реакциях у пациентов, принимающих хинолоны, включая левофлоксацин. В очень редких случаях они прогрессировали до суицидальных мыслей и самодеструктивного поведения, иногда даже после однократного приема левофлоксацина (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае, если у пациента возникают эти реакции, при появлении первых признаков или симптомов прием левофлоксацина необходимо прекратить и рекомендовать пациенту обратиться к своему лечащему врачу. Следует рассмотреть возможность альтернативного лечения антибактериальным препарата другого класса (не фторхинолонами) и принять соответствующие меры. Рекомендуется с осторожностью применять левофлоксацин пациентам с психотическими нарушениями или пациентам с психическими заболеваниями в анамнезе.
Удлинение интервала Q–T. Следует с осторожностью применять фторхинолоны, включая левофлоксацин, у пациентов с известными факторами риска удлинения интервала Q–T, такими как:
— врожденный синдром удлинения интервала Q–T;
— сопутствующее применение лекарственных средств, известных своей способностью удлинять интервал Q–T (например противоаритмические средства класса IA и III, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики);
— нескорригированный электролитный дисбаланс (например гипокалиемия, гипомагниемия);
— заболевания сердца (например сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия).
Пациенты пожилого возраста и женщины могут быть более чувствительны к лекарственным средствам, удлиняющим интервал Q–T. Поэтому пациентам этих групп необходимо с осторожностью применять фторхинолоны, включая левофлоксацин (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ПЕРЕДОЗИРОВКА, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Периферическая нейропатия. Зафиксированы случаи сенсорной или сенсомоторной периферической полинейропатии у пациентов, принимавших хинолоны или фторхинолоны, что приводит к развитию парестезии, гипестезии, дизестезии или слабости. Пациентам, принимающим левофлоксацин, следует проинформировать своего лечащего врача перед продолжением лечения при наличии симптомов нейропатии, в частности боли, жжения, ощущения покалывания, онемения и/или слабости для предупреждения развития потенциально необратимых состояний (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Гепатобилиарные нарушения. Зафиксированы случаи некротического гепатита, вплоть до развития жизнеугрожающей печеночной недостаточности при приеме левофлоксацина преимущественно у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями, например сепсисом (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Пациентам следует рекомендовать прекратить лечение и обратиться к врачу, если возникают такие проявления и симптомы болезни печени, как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль в области живота.
Обострение myasthenia gravis. Фторхинолоны, в том числе левофлоксацин, вызывают нервно-мышечную блокаду и приводят к обострению мышечной слабости у пациентов с myasthenia gravis. В постмаркетинговом периоде у пациентов с myasthenia gravis с применением фторхинолонов были ассоциированы серьезные побочные реакции, включая летальные случаи и состояния, требующих проведения необходимых мероприятий по поддержанию дыхания. Левофлоксацин не рекомендуется применять пациентам с наличием myasthenia gravis в анамнезе.
Нарушение зрения. Если при приеме левофлоксацина возникают какие-либо нарушения зрения или побочные реакции со стороны органов зрения, следует немедленно обратиться к офтальмологу (см. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Суперинфекция. Применение левофлоксацина, особенно в течение длительного периода времени, может приводить к чрезмерному росту нечувствительных к препарату микроорганизмов. Если суперинфекция возникает во время терапии, следует предпринять соответствующие мероприятия.
Влияние на результаты лабораторных исследований. У пациентов, принимавших левофлоксацин, определение опиатов в моче может дать ложноположительный результат. Может возникнуть необходимость подтверждения положительных результатов наличия опиатов, полученных при скрининговом исследовании, с помощью более специфических методов.
Левофлоксацин может ингибировать рост Mycobacterium tuberculosis и таким образом может быть причиной ложноотрицательных результатов при бактериологической диагностике туберкулеза.
Аневризма аорты и диссекция (расслоение стенки) аорты и регургитация/недостаточность клапана сердца.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске развития аневризмы аорты и расслоения стенки аорты, особенно у пациентов пожилого возраста, а также регургитации аортального и митрального клапанов после применения фторхинолонов. Сообщалось о случаях аневризмы аорты и расслоения стенки аорты, иногда осложненных разрывом (включая летальные случаи), и о регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца у пациентов, получавших фторхинолоны (см.^ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Таким образом, фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск и после рассмотрения других вариантов терапии пациентам с отягощенным семейным анамнезом (наличие аневризмы или врожденного порока развития клапанов сердца), пациентам с диагностированной аневризмой аорты и/или расслоением стенки аорты. клапанов сердца, или при наличии других факторов риска, а именно:
— факторы риска развития как аневризмы аорты и расслоения стенки аорты, так и регургитации/недостаточности клапана сердца: заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана или синдром Элерса—Данлоса, синдром Тернера, болезнь Бехчета, АГ, ревматоидный артрит;
— факторы риска развития аневризмы аорты и расслоение стенки аорты: сосудистые заболевания, такие как артериит Такаясу или гигантоклеточный артериит, атеросклероз, синдром Шегрена;
— факторы риска развития регургитации/недостаточности клапана сердца: инфекционный эндокардит.
Риск развития аневризмы аорты и расслоения стенки аорты и их разрыва увеличен у пациентов, одновременно получающих системные кортикостероиды.
При возникновении внезапной абдоминальной боли, боли в грудной клетке или спине пациентам следует немедленно обратиться к врачу в отделение неотложной помощи.
Пациентам необходимо рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью при возникновении одышки, приступа учащенного сердцебиения или отека живота или нижних конечностей.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Количество исследований применения левофлоксацина в период беременности ограничено. Исследования на животных не указывают на прямое или косвенное вредное влияние относительно репродуктивной токсичности. Однако из-за отсутствия исследований воздействия на организм человека и на основании экспериментальных данных, указывающих на риск повреждения фторхинолонами суставного хряща в организме, который повышается, левофлоксацин нельзя назначать беременным (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Период кормления грудью. Левофлоксацин противопоказан кормящим грудью. Недостаточно информации об экскреции левофлоксацина в грудное молоко, хотя другие фторхинолоны проникают в грудное молоко. В связи с отсутствием исследований воздействия на организм человека и на основе экспериментальных данных, которые указывают на риск повреждения фторхинолонами суставного хряща в растущем организме, левофлоксацин нельзя назначать кормящим грудью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Фертильность. Левофлоксацин не вызывает ухудшения фертильности или репродуктивной функции у крыс.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например головокружение/вертиго, сонливость, нарушение зрения) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и скорость его реакции, и, таким образом, могут обусловливать повышенный риск в ситуациях, когда эти способности имеют особо важное значение (например при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами).