Кеналог 40 (Kenalog 40)

Триамцинолон ацетонид - 40 мг/мл

Фармакодинамика. Триамцинолона ацетонид — широко применяющееся производное триамцинолона. Хотя триамцинолон оказывается почти в 2 раза более мощным, чем преднизон, при изучении моделей воспаления у животных, триамцинолона ацетонид почти в 8 раз эффективнее, чем преднизон.
Основной эффект триамцинолона у человека связан с его глюкокортикоидным действием и угнетением воспалительной реакции. Активность ГКС приводит к усилению глюконеогенеза и снижению утилизации глюкозы в тканях. Катаболизм протеина ускоряется, а его синтез из пищевых белков уменьшается, хотя общее влияние на азотистый баланс зависит от других факторов, включая диету, дозу и продолжительность лечения. При применении препарата в дозах 12–24 мг/сут может возникать отрицательный азотистый баланс. Жиры метаболизируются и жировые отложения на плечах, лице и животе увеличиваются. Триамцинолон имеет незначительную минералокортикоидную активность. Во время лечения ГКС количество эритроцитов и нейтрофильных гранулоцитов уменьшается; количество эозинофильных гранулоцитов и базофилов уменьшается. Также уменьшается масса лимфоидной ткани.
ГКС предотвращают или подавляют первые признаки воспалительного процесса, то есть покраснение, боль, локальное увеличение температуры тела, потливость, а также более поздние осложнения, включая пролиферацию фибробластов или отложения коллагена.
Фармакокинетика. При применении 120 мг триамцинолона ацетонида в/м C_max препарата в плазме крови составляет 44–54 мкг/100 мл через 8–10 ч; этот уровень снижается до 8,9 мкг/100 мл через 72 ч.
Через 3 дня после внутрисуставной инъекции всасывается от 58 до 67% триамцинолона ацетонида. Результат сравнения AUC при внутрисуставной и в/м инъекции указывает на полное всасывание препарата при обоих способах введения.
Подобно преднизону триамцинолон в большей мере метаболизируется в печени. Меньше 15% препарата выводится с мочой в неизмененном виде. После абсорбции кожей местные ГКС выявляют действие аналогичное системным, то есть метаболизм происходит прежде всего в печени.
Были выявлены 3 метаболита триамцинолона. Картина метаболизма для всех трех способов применения препарата аналогична. Метаболиты триамцинолона включают бета-гидрокситриамцинолона ацетонид, бета-гидрокситриамцинолона ацетонид и 21-карбокситриамцинолона ацетонид.
Во время фармакокинетических клинических исследований не установлена достаточная системная резорбция местных ГКС, вследствие которой значительное количество препарата выявлено в грудном молоке. ГКС, применяемые системно, выделяются в грудное молоко в количестве, которое едва ли будет иметь отрицательное влияние на ребенка.
После 40 мг в/м дозы триамцинолона ацетонида выведенная радиоактивность в моче достигла 12,5% введенной дозы. После 32 мг пероральной дозы триамцинолона препарат выявляли в моче в течение 4 дней у одного пациента и в продолжении 5 дней — у другого. После однократной в/м дозы 80 мг триамцинолона ацетонида препарат присутствовал в моче в течение 7 дней у 2 пациентов и 11 — у одного.
Местные ГКС и их неактивные метаболиты после системной резорбции в небольшом количестве попадают в желчь.
T_½ пероральной формы триамцинолона из плазмы крови составляет >2 ч.
Результаты исследований указывают, что фармакокинетика препарата зависит от дозы. В группе приема препарата в дозе 5 мг/кг массы тела T_½ составлял 85 мин, в группе приема препарата в дозе 10 мг/кг — 88 мин. Полное выведение препарата из организма составляет 61,6 л/г в группе приема препарата в дозе 5 мг/кг и 48,2 л/г — в группе приема препарата в дозе 10 мг/кг. Такое отличие было статистически значимым. Фармакокинетика триамцинолона и его фосфатного эфира исследовалась после применения в/в инъекции 5 и 10 мг/кг. Одна группа получала 80 мг триамцинолона ацетонида.

В/м введение (когда показано продолжительное системное лечение ГКС):
- сенная лихорадка; хронические обструктивные заболевания дыхательных путей (например БА, хронический обструктивный бронхит), при тяжелых формах и неэффективности местного лечения;
- заболевания кожи, сопровождающиеся зудом, шелушением или образованием пузырей, например контактный дерматит, пемфигоид, псориаз, герпетический дерматит (dermatitis herpetiformis), атопический, эксфолиативный и экзематозный дерматит.
Местное применение
Внутрисуставное введение
После системного применения при:
- остаточных воспалительных процессах в одном или нескольких суставах, при хронических воспалительных заболеваниях суставов;
- экссудативном артрите, подагре и псевдоподагре;
- активных формах артрозов;
- водянке суставов (hydrops articulorum intermittence);
- блокаде плечевого сустава вследствие сморщивания суставной сумки;
- дополнительно при внутрисуставных инъекциях радионуклидов или химических веществ и при хроническом воспалении внутреннего слоя суставной капсулы (synoviorthese).
Введение в пораженный участок применяют при воспалении слизистой оболочки сумки, воспалении надкостницы, а также при экзостозах (кистозных образованиях около суставов).
Введение препарата под пораженный участок показано при определенных заболеваниях кожи, например при изолированных псориатических бляшках, плоских узлковых поражениях (lichen ruber planus), lichen simplex chronicus (neurodermitis circumscripta), при выпадении волос в форме круга, хронической красной волчанке (lupus erythematodes chronicus discoides), а также при келлоидах.
Для введения в участок поражения при воспалении сухожилия и сухожильного влагалища, а также при эпикондилите плеча («локоть теннисиста»).

Не вводить Кеналог 40 в/в!
Системное (в/м) применение
Дозирование ГКС определяют индивидуально; оно зависит от характера заболевания и должно соответствовать целям начатой терапии.
При системном лечении у взрослых и детей в возрасте старше 16 лет вводят путем медленной глубокой в/м инъекции 1 мл препарата (40 мг). Не вводить Кеналог 40 в/в и п/к. При тяжелых заболеваниях могут понадобиться дозы препарата до 80 мг. При глубокой в/м инъекции следует предупредить возможное развитие атрофии ткани. После инъекции на протяжении 1–2 мин плотно прижимать стерильную салфетку к месту введения препарата. Для лечения сенной лихорадки и других сезонных аллергических заболеваний обычно достаточно одной инъекции препарата Кеналог 40 в год во время сезона созревания пыльцы. При необходимости проведения нескольких инъекций следует соблюдать интервал между введениями не меньше 4 нед.
Местное (внутрисуставное) применение
При внутрисуставном введении Кеналога 40 дозу определяют по размерам сустава и степени тяжести симптомов. Обычно у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет применяют такие дозы препарата:

При поражении нескольких суставов общая доза препарата может составлять до 80 мг. В случае необходимости применения более низких доз следует применять препарат Кеналог 10 мг/мл.
Для обеспечения более быстрого купирования симптомов Кеналог 40 можно вводить в комбинации с местным анестетиком, не обладающим сосудосуживающим действием. Инъекции следует проводить так, чтобы избежать создания депо препарата в подкожной жировой ткани. При инъекциях необходимо соблюдать условия строгой асептики. Перед проведением внутрисуставной инъекции участок кожи готовят, как перед проведением хирургической операции.
Повторно применять препарат необходимо не раньше чем через 2 нед.
Введение в место поражения (незначительные поражения)
При малых очагах поражения введение в очаг: при воспалении слизистой сумки (бурсит), воспалении надкостницы и экзостозах взрослым и детям в возрасте старше 12 лет в зависимости от размеров и локализации поражений, вводят до 10 мг препарата, а при поражениях больших размеров — от 10 до 40 мг. В случае необходимости применения более низких доз рекомендуется вводить Кеналог 10 мг/мл. Для этого Кеналог 40 разводят 0,9% р-ром натрия хлорида и вводят веероподобно в наиболее болезненный участок. Следует избегать создания больших депо препарата. Кеналог 40 можно также смешивать с местным анестетиком. При лечении экзостозов Кеналог 40 вводят с помощью толстой канюли после отсасывания содержимого кисты непосредственно в ее полость.
Повторно применять препарат можно не раньше чем через 2 нед.
При инъекции в участок подкожных поражений 1 мл Кеналога 40 разводят местным анестетиком, не содержащим сосудосуживающего вещества, и перемешивают в шприце. Инъекцию проводят в горизонтальном направлении в участок между кожей и подкожным слоем для обеспечения анестезии инфильтрата. Рекомендуемая ориентировочная доза — 1 мг препарата на 1 см² поверхности кожного поражения. При лечении нескольких очагов поражения одновременно суточная доза препарата у взрослых не должна превышать 30 мг, а у детей — 10 мг. При необходимости терапии в более низких дозах препарата рекомендуется применять Кеналог 10 мг/мл. При келоидах Кеналог 40 можно без разведения непосредственно вводить в ткань рубца; не вводить п/к.
Повторно применять препарат можно не раньше чем через 2 нед.
Пациенты пожилого возраста
Лечение пациентов пожилого возраста, особенно продолжительное, следует планировать, учитывая более тяжелые последствия общих побочных реакций в пожилом возрасте, особенно остеопороз, сахарный диабет, АГ, восприимчивость к инфекциям и истончение кожи.
Рекомендовано строгое медицинское наблюдение для предотвращения опасных для жизни реакций.
Дети
Следует наблюдать в динамике за ростом и развитием детей, которым проводится продолжительный курс ГКС. Необходимо соблюдать осторожность в случае контакта с больными ветряной оспой, корью или другими контагиозными инфекционными заболеваниями.
Отмена триамцинолона
У пациентов, получавших дозы Кеналога 40 больше, чем рекомендованные (больше одной инъекции на протяжении 3 нед), не следует резко отменять препарат. Дозу необходимо снижать и интервал между применением увеличивать до достижения дозирования не больше 40 мг на протяжении не менее 3 нед. Следует проводить клиническую оценку течения заболевания.
Резкая отмена препарата после короткого срока системного применения ГКС проводится в случае, если доказана маловероятность рецидива заболевания. Единичная доза, вводимая с интервалом не менее 3 нед, не вызовет клинически значимого угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у большинства пациентов. Однако следует всегда проводить постепенную отмену системной терапии ГКС у таких групп пациентов:
- получающих повторный курс системных ГКС;
- в случае, если курс Кеналога 40 назначался во время годичного перерыва продолжительной терапии (месяцами или годами);
- пациентам, у которых возможны случаи недостаточности надпочечников, вследствие других причин, а не в результате экзогенной терапии ГКС.

местное применение Кеналога 40 не показано при ветряной оспе, состояниях после иммунизации, поражениях кожи туберкулезного или сифилитического характера, грибковых заболеваниях, бактериальных поражениях кожи, воспалении кожи вокруг рта (rosacea). Кеналог 40 не вводить внутрисуставно при наличии инфекции околосуставных тканей.
При системном или повторном местном применении препарата необходимо учитывать нижеперечисленные противопоказания относительно системного применения ГКС.
Абсолютные противопоказания.Язва желудка и двенадцатиперстной кишки; остеопороз; психические заболевания, почечная недостаточность, вирусные заболевания, например герпетическое поражение (herpes simplex); опоясывающий лишай (herpes zoster, фаза виремии); ветряная оспа; амебиаз; грибковые инфекции внутренних органов; полиомиелит детского возраста, за исключением бульбарно-энцефалитной формы; в зависимости от конкретной ситуации в сроки от 8 нед до проведения прививок до 2 нед после прививок; глаукома. Тяжелые бактериальные инфекции.
Наличие в анамнезе проксимальной миопатии, вызванной применением ГКС, является противопоказанием для применения препарата.
Кеналог 40 не следует применять в/м детям в возрасте до 16 лет, местно — детям в возрасте до 12 лет.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ухудшение сердечной функции.
Со стороны кроветворной и лимфатической системы: гранулоцитоз, лимфопения, моноцитопения.
Со стороны ЦНС: головная боль, доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга).
Со стороны органа зрения: задняя подкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления (глаукома¹), повреждение зрительного нерва и отек зрительного нерва (связан с псевдоопухолью головного мозга).
Со стороны дыхательной системы: туберкулез легких (активация или обострение процесса), охриплость, раздражение и сухость гортани.
Со стороны ЖКТ: язва двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечное кровотечение, сухость во рту.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: угревая сыпь, гематомы, дерматит, экхимозы, гиперемия лица, атрофия кожи, чрезмерное оволосение, плохое заживление ран, повышение потовыделения, стрии, телеангиоэктазии и истончение кожи.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: миопатия, остеонекроз, остеопороз² (наибольшая потеря костной ткани наблюдается в первые 6 мес лечения, более всего поражается губчатая кость).
Со стороны эндокринной системы: задержка натрия в организме (является причиной задержки жидкости и приводит к компенсаторному повышению выведения калия почками и гипокалиемии), синдром Кушинга, угнетение функции надпочечников, замедление роста детей (при продолжительном лечении), ухудшение состояния у пациентов с сахарным диабетом, гипогликемия (у пациентов без сахарныго диабета).
Со стороны метаболизма: порфирия, повышение уровня общего ХС, ЛПНП, ТГ.
Инфекции и инвазии: ротоглоточный кандидоз, септический некроз (особенно у пациентов с системной красной волчанкой или ревматоидным артритом).
Общие нарушения: бессосудистый некроз.
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм, остановка дыхания и анафилактические реакции).
Со стороны репродуктивной системы: нарушение менструального цикла и вазомоторные симптомы.
Психические расстройства: седативный эффект, депрессия, бессонница, изменение личности, мания, галлюцинации и психозы (симптомы могут варьировать между шизофренией, маниями или делирием).

¹Влияние системных ГКС на имеющуюся у пациента глаукому было умеренно выраженным; глаукома, в основном, возникает в течение ≥1 года лечения системными ГКС.
²Для профилактики остеопороза необходимо применять минимальную эффективную дозу ГКС, а также, по возможности, применять местные и ингаляционные формы ГКС, несмотря на тот факт, что остеопороз также развивался и у пациентов, которым проводили терапию ингаляционными препаратами.

Кеналог 40 нельзя вводить в/в!
Активная фаза воспаления
ГКС могут ухудшать реакцию организма на инфекцию и приводить к активизации или обострению местной или системной инфекции, системных грибковых инфекций или инфекций, которые не контролируются противомикробными средствами, а также к активации или обострению латентного или излеченного туберкулеза.
Сахарный диабет
Во время лечения ГКС может усложняться контроль за этим заболеванием.
Остеопороз
При продолжительном применении ГКС может ухудшиться состояние при остеопорозе, особенно у пациентов пожилого возраста; также есть риск позвоночного коллапса.
Миопатия
Наличие в анамнезе проксимальной миопатии, вызванной применением ГКС, является противопоказанием для применения препарата, поскольку при приеме триамцинолона отмечают особенный риск возникновения этого побочного эффекта. При отмене ГКС симптомы миопатии, как правило, уменьшаются в течение нескольких месяцев. Максимальный риск возникновения этого побочного эффекта наблюдается у детей.
Пептическая язва
Пептическая язва может иногда возникать при применении ГКС. Также существует риск кровотечения и перфорации органов ЖКТ. К группе особого риска относятся пациенты, применяющие другие НПВП.
Психоз
Особенно у пациентов с паранойей или депрессией в анамнезе. Применение этого препарата может повышать риск суицида.
Регенерация тканей
Может значительно замедлиться регенерация тканей у пациентов, недавно перенесших операцию по поводу кишечного анастомоза.
Вакцинация
Пациентам, принимающим ГКС, не следует проводить вакцинацию против ветряной оспы. Лицам, применяющим ГКС в высоких дозах, также не следует проводить другие виды вакцинации, учитывая возможность возникновения неврологических осложнений или недостаточной реакции антител.
Поскольку степень осложнений при лечении ГКС зависит от дозы и продолжительности терапии, в каждом конкретном случае следует оценить риск и преимущества относительно дозы и продолжительности лечения, а также возможности использования суточного или прерывистого режима лечения.
Пациенты, получающие ГКС и переживающие тяжелый стресс, должны получать быстродействующие ГКС, дозу которых необходимо повышать до, во время и после стрессовой ситуации.
Недостаточность коры надпочечников может наблюдаться несколько месяцев после прекращения применения ГКС. Следовательно, может возникнуть потребность в заместительной терапии в период стресса.
ГКС могут скрывать признаки инфекции и снижать устойчивость к ней.
Лечение ГКС может повышать риск развития туберкулеза у пациентов с латентным туберкулезом или положительной реакцией Манту. ГКС у пациентов с туберкулезом в активной форме следует применять только в острый период или при дессеминированной форме, и только в комбинации с соответствующими противотуберкулезными препаратами (в составе основного курса химиотерапии).
ГКС могут повышать риск развития тяжелой инфекции, вплоть до летального исхода у пациентов с индивидуальной чувствительностью к таким вирусным инфекциям, как ветряная оспа или корь.
ГКС следует применять с осторожностью пациентам с герпетическим поражением глаз, учитывая возможность перфорации роговицы.
ГКС могут быть причиной психических расстройств: от эйфории, сонливости, перепадов настроения, изменений личности и тяжелой депрессии до выраженных проявлений психоза. ГКС также могут ухудшить существующую эмоциональную нестабильность или психические наклонности личности.
ГКС следует применять с осторожностью пациентам с неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитом, недавней операцией по поводу кишечного анастомоза, активной или скрытой пептической язвой желудка, почечной недостаточностью, АГ, остеопорозом и тяжелой миастенией.
Риск инфицирования вирусом ветряной оспы у лиц, не болевших ветряной оспой, возрастает в случае применения ими ГКС. Таким пациентам необходимо избегать контактов с инфицированными. В случае контакта рекомендуется проведение пассивной иммунизации.
Необходимо тщательное наблюдение в динамике за ростом и развитием детей, пролучающих продолжительный курс ГКС.
Действие ГКС усиливается у больных циррозом печени или гипотиреозом.
Внутрисуставное введение ГКС может вызвать системные побочные эффекты в дополнение к местным побочным эффектам.
Следует избегать внутрисуставного введения ГКС в ранее воспаленные или нестабильные суставы. Перед проведением внутрисуставной инъекции необходимо исключить септический процесс. Значительное усиление болевых ощущений, сопровождающихся локальной припухлостью, дальнейшим ограничением подвижности сустава, лихорадкой и общим недомоганием, указывают на наличие септического артрита. При возникновении этого осложнения и подтверждении сепсиса необходимо проведение соответствующей антибиотикотерапии.
Вторичную (медикаментозную) недостаточность коры надпочечников можно уменьшить за счет постепенного снижения дозы. Недостаточность этого типа может длиться несколько месяцев после прекращения лечения.
Указанные ниже лабораторные показатели могут повышаться во время лечения: уровень лейкоцитов (>20 000/мм³) без признаков воспаления или новообразования; уровень глюкозы крови; общего ХС, ТГ, ЛПНП.
Триамцинолон может приводить к повышению уровня глюкозы крови, что может привести к возникновению глюкозурии или сахарного диабета.
Снижение уровня 17-кетостероида и 17-гидроксистероида в моче во время лечения триамцинолоном может привести к вторичной или надпочечниковой супресии.
Специальная информация о некоторых ингредиентах
Бензиловый спирт противопоказан грудным детям и детям в возрасте до 3 лет.
Применение в период беременности и кормления грудью. Способность ГКС проникать через плаценту варьирует у разных препаратов, однако триамцинолон проникает через плаценту.
Применение ГКС у беременных животных может вызвать аномалии развития плода, тератогенное действие, включая расщепление неба, задержку внутриутробного развития, влияние на рост и развитие мозга. Хотя аналогичные данные для человека отсутствуют, при продолжительном применении препарата нельзя исключить задержку внутриутробного развития плода. В случае применения препарата в последний триместр беременности существует опасность атрофии надпочечников.
Данных относительно безопасности применения препарата в период беременности у людей недостаточно.
Исследование на животных указывают на репродуктивную токсичность. Вероятный риск для человека не установлен. Препарат не следует применять в период беременности (особенно на протяжении первых 5 мес), кроме случаев крайней необходимости.
ГКС экскретируются в грудное молоко, поэтому кормление грудью во время лечения препаратом следует прекратить. Новорожденные дети матерей, получавших ГКС в период беременности, должны находиться под строгим наблюдением в связи с вероятностью развития недостаточности надпочечников.
Дети. Триамцинолона ацетонид не рекомендуется применять в/м детям в возрасте до 16 лет, местно — детям в возрасте до 12 лет. Необходимо тщательное наблюдение за ростом и развитием детей, которые проходят длительный курс ГКС.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Лечение Кеналогом 40 незначительно или умеренно влияет на способность пациента управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами.
На 1–2-й неделе лечения могут возникать такие побочные реакции со стороны ЦНС: седативный эффект, депрессия, головная боль, бессонница, изменения личности, мания, галлюцинации и психозы. При возникновении таких симптомов необходимо воздержаться от управления транспортными средствами или работе с другими механизмами до их исчезновения.

сочетанное применение ГКС с НПВП повышает риск образования пептической язвы и желудочного-кишечного кровотечения.
Необходимо применять с осторожностью препараты ацетилсалициловой кислоты в сочетании с ГКС при гипотромбинемии.
Установленные концентрации салицилатов в сыворотке крови снижаются при внутрисуставной инъекции ГКС, включая триамцинолон.
Одновременное применение ГКС и нервно-мышечных блокаторов препятствует нервно-мышечной блокаде.
Клинические исследования доказали, что ГКС могут как усиливать, так и снижать действие пероральных антикоагулянтов при сочетанном их применении.
Фенитоин повышает метаболизм ГКС в печени и снижает эффективность триамцинолона.
Одновременная вакцинация против гриппа и иммунодепрессантная терапия (кортикостероиды) приводят к снижению иммунной реакции на вакцину.
Лечение ГКС обусловливает повышение уровня глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, в связи с чем может потребоваться изменение дозы инсулина.
Одновременное применение фенобарбитала и ГКС может привести к снижению уровня ГКС в плазме крови и снижению его терапевтического эффекта.
Риск развития гипокалиемии может возрастать, если триамцинолон применяют одновременно с симпатомиметиками и теофиллином, снижающими уровень калия в крови, а также диуретиками, способствующими выведению калия из организма; гипокалиемия может также усиливать действие сердечных гликозидов.

существуют единичные сообщения о случаях острой передозировки или смерти вследствие острой передозировки.
Как правило, только после нескольких недель применения препарата в очень высоких дозах передозировка может быть причиной большинства побочных эффектов, прежде всего синдром Кушинга, а также появления беспокойства, волнения, депрессии, желудочно-кишечной колики или кровотечения, экхимозов, АГ, гипергликемии.
После продолжительного применения резкая отмена препарата может быть причиной острой недостаточности надпочечников (что может случиться также в период стресса); при непрерывном приеме в высоких дозах возможны гиперадренокортикоидные изменения.
Специфического антидота нет. Применяется поддерживающее и симптоматическое лечение.
Гемодиализ не является эффективным методом ускоренного выведения триамцинолона из организма.

в защищенном от света месте при температуре 8–25 °С.