Тамифлю (Tamiflu^®)

В 1 капсуле содержится 98,5 мг озельтамивира фосфата, что эквивалентно 75 мг озельтамивира.

Озельтамивир - 75 мг

фармакодинамика. Озельтамивир фосфат является пропрепаратом активного метаболита (озельтамивира карбоксилата). Активный метаболит является селективным ингибитором фермента нейраминидазы вирусов гриппа, который представляет собой гликопротеин на поверхности вириона. Активность вирусного фермента нейраминидазы является важной для проникновения вируса в неинфицированные клетки, высвобождения новообразованных вирусных частиц из инфицированных клеток и дальнейшего распространения вируса в организме.
Озельтамивир карбоксилат ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа типов A и B in vitro. Озельтамивир фосфат ингибирует репликацию вируса и его патогенность in vitro. Озельтамивир при пероральном применении ингибирует репликацию вирусов гриппа типов A и B и его патогенность на моделях гриппозной инфекции у животных in vivo при антивирусной экспозиции, которая достигалась у человека при применении дозы 75 мг дважды в сутки.
Антивирусная активность озельтамивира была подтверждена в отношении вирусов гриппа типов A и B в экспериментальных исследованиях у здоровых добровольцев.
Значение IC₅₀ озельтамивира для фермента нейраминидазы клинических изолятов вирусов гриппа А колебались от 0,1 до 1,3 нмоль, а для вирусов гриппа В составляли 2,6 нмоль. В опубликованных данных исследований отмечались более высокие значения IC₅₀ для вирусов гриппа В с медианой 8,5 нмоль.
Резистентность к озельтамивиру.
Клинические исследования. Риск появления вирусов гриппа с пониженной чувствительностью или выраженной резистентностью к озельтамивиру изучали во время клинических исследований. Развитие резистентности к озельтамивиру у вируса во время лечения наблюдалось чаще у детей, чем у взрослых, с вариацией от <1% у взрослых до 18% у младенцев в возрасте до 1 года. Дети-носители вируса, резистентного к озельтамивиру, в целом выделяли вирус в течение более продолжительного периода по сравнению с носителями нерезистентного вирусом. Однако вызванная лечением резистентность к озельтамивиру не влияла на ответ на лечение и не приводила к продлению симптомов гриппа.
В целом более высокая частота резистентности к озельтамивиру наблюдалась у взрослых и подростков с ослабленным иммунитетом, получавших стандартную или двойную дозу озельтамивира в течение 10 дней [14,5% (10/69) в группе стандартной дозы и 2,7% в группе двойной дозы], по сравнению с данными исследований с участием взрослых и подростков без других заболеваний, лечившихся озельтамивиром. Большинство взрослых пациентов, у которых возникла резистентность, являлись пациентами после выполненной трансплантации (8/10 пациентов — в группе стандартной дозы и 2/2 пациентов — в группе двойной дозы). Большинство пациентов с наличием вируса, резистентного к озельтамивиру, являлись инфицированными вирусом гриппа типа А и выделяли вирус в течение более продолжительного срока.
Частота резистентности к озельтамивиру у детей с ослабленным иммунитетом (≤12 лет), получавших препарат Тамифлю в двух исследованиях, была равна 20,7% (6/29). Из шести детей с ослабленным иммунитетом, у которых наблюдалось развитие резистентности к озельтамивиру во время лечения, 3 пациента получали стандартную дозу и 3 пациента — высокую (двойную или тройную) дозу. У большинствах из них наблюдался острый лимфобластный лейкоз и возраст ≤5 лет.
Таблица 1. Частота развития резистентности к озельтамивиру в клинических исследованиях

*Полное генотипирование во всех исследованиях не проводилось.
Профилактика гриппа.
Отсутствует подтверждение возникновения резистентности к лекарственному средству, ассоциированному с применением препарата Тамифлю^®, в проведенных до настоящего времени клинических исследованиях профилактики гриппа после контакта (7 дней), у членов семьи после контакта (10 дней) и сезонной профилактики гриппа (42 дня) у пациентов с ослабленным иммунитетом. Во время 12-недельного исследования профилактики у пациентов с ослабленным иммунитетом возникновения резистентности не наблюдалось.
Клинические данные и данные наблюдений. У вирусов гриппа типа A и B, выделенных у пациентов без экспозиции озельтамивиром, in vitro были обнаружены естественные мутации, ассоциированные со сниженной чувствительностью к озельтамивиру. Резистентные штаммы, отобранные при лечении озельтамивиром, выделены от пациентов с нормальным и ослабленным иммунитетом. У пациентов с ослабленным иммунитетом и детей младшего возраста выше риск развития резистентности к озельтамивиру во время лечения вируса.
Установлено, что резистентные к озельтамивиру вирусы, выделенные от пациентов, получавших терапию озельтамивиром, и резистентные к озельтамивиру лабораторные штаммы вирусов гриппа содержат мутации в нейраминидазах N1 и N2. Для мутаций резистентности характерна тенденция специфичности к подтипу вируса. С 2007 года спорадически проявлялась резистентность, возникающая естественным путем и ассоциированная с мутацией H275Y, в сезонных штаммах H1N1. Как оказалось, чувствительность к озельтамивиру и распространенность этих вирусов изменяется в засимости от сезонности и географии. В 2008 году H275Y была обнаружена у >99% циркулирующих изолятов гриппа H1N1 в Европе. В 2009 году вирус гриппа H1N1 («свиной грипп») являлся почти одинаково чувствительным к озельтамивиру, при этом поступали спорадические сообщения о резистентности при применении препарата с целью лечения и профилактики.
Фармакокинетика. Всасывание. После приема внутрь озельтамивира фосфат (пропрепарат) легко всасывается в пищеварительном тракте и в значительной степени превращается в активный метаболит (озельтамивира карбоксилат) под действием печеночных эстераз. Не менее 75% принятой внутрь дозы попадает в системный кровоток в виде активного метаболита, менее 5% — в виде исходного препарата. Концентрации в плазме крови как пропрепарата, так и активного метаболита являются дозопропорциональными, поэтому не зависят от приема пищи.
Распределение. У человека средний объем распределения активного метаболита в равновесном состоянии – приблизительно 23 л, объем, который является эквивалентным объему внеклеточной жидкости организма. Поскольку активность нейраминидазы является внеклеточной, озельтамивира карбоксилат достигает всех основных мест локализации гриппозной инфекции.
Связывание активного метаболита с белками плазмы человека низкое (около 3%).
Метаболизм. Озельтамивир в значительной степени превращается в озельтамивира фосфат под действием эстераз, преимущественно расположенных в печени и кишечнике. Ни озельтамивира фосфат, ни его активный метаболит не являются субстратами или ингибиторами изоферментов системы цитохрома Р450 в исследованиях in vitro. Каких-либо конъюгатов фазы 2 обоих соединений in vivo необнаружено.
Выведение. Абсорбировавшийся озельтамивир в основном выводится (>90%) путем превращения в озельтамивира карбоксилат, который не подвергается дальнейшей трансформации и выводится с мочой. У большинства пациентов C_max активного метаболита в плазме крови снижается с T_½ 6-10 ч. Полностью активный метаболит выводится почками. Почечный клиренс (18,8 л/ч) превышает скорость клубочковой фильтрации (7,5 л/ч), что указывает на то, что дополнительным механизмом выведения является выведение путем канальцевой секреции. С калом выводится менее 20% принятого внутрь радиоактивно меченого препарата.
Фармакокинетика особых групп.
Дети в возрасте ≥1 года. Фармакокинетику озельтамивира изучали у детей в возрасте 1—16 лет в исследовании фармакокинетики однократного приема препарата. Фармакокинетику при многократном приеме изучали у небольшого количества детей в клиническом исследовании эффективности. У детей младшего возраста выведение препарата и активного метаболита происходило быстрее, чем у взрослых, что приводило к более низкой экспозиции, выраженной в мг/кг дозы. При приеме препарата в дозе 2 мг/кг наблюдается экспозиция аналогичная таковой у взрослых после однократного приема 75 мг препарата (около 1 мг/кг в эквиваленте). Фармакокинетика озельтамивира у детей и подростков в возрасте ≥12 лет аналогична таковой у взрослых.
Пациенты пожилого возраста. У больных пожилого возраста (65-78 лет) экспозиция активного метаболита в равновесном состоянии на 25-35% выше, чем у пациентов более молодого возраста (<65 лет) при применении аналогичных доз озельтамивира. T_½ препарата у лиц пожилого возраста является аналогичным таковому у более молодых пациентов. На основании экспозиции препарата и переносимости отсутствует необходимость коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, за исключением пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <60 мл/мин) (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Пациенты с поражением почек. Прием озельтамивира фосфата 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней пациентами с разной степенью поражения почек продемонстрировал, что экспозиция озельтамивира карбоксилата обратно пропорциональна снижению функции почек. Относительно дозирования см. ПРИМЕНЕНИЕ.
Пациенты с поражением печени. На основании результатов исследований in vitro, не ожидается ни значительного увеличения экспозиции озельтамивира, ни значительного снижения экспозиции активного метаболита озельтамивира у пациентов с нарушением функции печени (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Беременные женщины. Обобщенный популяционный фармакокинетический анализ указывает на то, что режим дозирования препарата Тамифлю, описанный в разделе ПРИМЕНЕНИЕ, вызывает более низкую экспозицию (в среднем 30% во время всех триместров) активного метаболита у беременных женщин по сравнению с небеременными. Однако более низкая прогнозируемая экспозиция остается выше ингибирующих концентраций (значение IC₉₅) и диапазонов штаммов вируса гриппа на терапевтическом уровне. Кроме того, данные обсервационных исследований отражают пользу текущего режима дозирования для данной категории пациентов. Таким образом, не рекомендуется коррекция дозы у беременных при лечении или профилактике гриппа (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Пациенты с ослабленным иммунитетом. Популяционные фармакокинетические анализы продемонстрировали, что применение озельтамивира у взрослых и детей (<18 лет) с ослабленным иммунитетом (как указано в разделе ПРИМЕНЕНИЕ) ведет к увеличению прогнозируемой экспозиции (приблизительно на 5–50%) активного метаболита по сравнению с пациентами с нормальным иммунитетом с подобным клиренсом креатинина. В связи с широким диапазоном безопасности активного метаболита пациентам с ослабленным иммунитетом коррекции дозы не требуется. Однако для пациентов с ослабленным иммунитетом и нарушением функции почек дозу следует выполнить коррекции согласно рекомендациям, указанным в разделе ПРИМЕНЕНИЕ.
Анализ фармакокинетических и фармакодинамических данных двух исследований с участием пациентов с ослабленным иммунитетом продемонстрировал отсутствие значимой дополнительной пользы от применения доз, превышающих стандартную дозу.

Лечение гриппа. У взрослых и детей в возрасте старше 1 года с симптомами, характерными для гриппа, во время циркуляции вируса гриппа. Эффективность препарата продемонстрирована в начале лечения на протяжении 2 дней после появления симптомов. Данное показание базируется на клинических исследованиях гриппа с преобладающим распространением гриппа типа А.
Профилактика гриппа:
— профилактика гриппа у взрослых и детей в возрасте старше 1 года после контакта с пациентом, у которого клинически диагностирован грипп в период циркуляции вируса гриппа;
— соответствующее применение препарата Тамифлю с целью профилактики гриппа необходимо решать в каждом конкретном случае, учитывая обстоятельства и группу пациентов, которой требуется защита. В исключительных ситуациях (например в случае, когда не совпадают циркулирующий вирус гриппа и вирус гриппа, против которого проводилась вакцинация, и во время пандемии) сезонную профилактику можно проводить в возрасте старше 1 года.
Применение Тамифлю не заменяет вакцинацию против гриппа.
Применение противовирусных средств для лечения и профилактики гриппа должно базироваться на официальных рекомендациях. Решение о применении противовирусных средств для лечения и профилактики следует принимать с учетом характеристик циркулирующих вирусов гриппа, доступной информации о чувствительности вирусов гриппа к лекарственным средствам в каждом сезоне, влияния заболевания в различных географических регионах и группы пациентов.

Тамифлю, капсулы.
Способ применения. Для приема внутрь.
Пациенты, которые не могут проглотить капсулу, могут получать соответствующие дозы препарата Тамифлю в форме порошка для оральной суспензии.
Дозирование. Тамифлю в капсулах и Тамифлю в форме суспензии являются биоэквивалентными лекарственными формами.
Детям и взрослым пациентам, имеющим проблемы с глотанием капсул, или которым требуется более низкая доза препарата, рекомендуется применять препарат Тамифлю в форме порошка для оральной суспензии (6 мг/мл).
Взрослые и подростки в возрасте старше 13 лет.
Лечение. Рекомендуемый режим дозирования препарата Тамифлю — по 1 капсуле 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней для взрослых и подростков (13–17 лет) с массой тела >40 кг.
Для пациентов с ослабленным иммунитетом (взрослые и подростки (13–17 лет) с массой тела >40 кг) рекомендуемый режим дозирования препарата Тамифлю — по 1 капсуле 75 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 10 дней (см. подраздел Дозирование в особых случаях. Пациенты с ослабленным иммунитетом).
Лечение следует начинать как можно раньше, в течение первых 2 дней появления симптомов гриппа.
Профилактика после контакта. Рекомендованная доза препарата Тамифлю для профилактики гриппа после тесного контакта с инфицированным лицом — по 75 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 10 дней для взрослых и подростков (13–17 лет) с массой тела >40 кг, в том числе для пациентов с ослабленным иммунитетом (взрослые и подростки (13-17 лет) с массой тела >40 кг). Лечение следует начинать как можно быстрее в течение 2 дней после контакта с инфицированным лицом.
Профилактика во время сезонной эпидемии гриппа. Рекомендуемая доза для профилактики во время вспышки сезонной эпидемии гриппа — по 75 мг 1 раз в сутки в течение 6 недель (или до 12 недель для пациентов с ослабленным иммунитетом, см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Дети в возрасте от 1 до 12 лет.
Лечение. Рекомендуемый режим дозирования препарата Тамифлю — по 1 капсуле 75 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней для детей в возрасте от 1 года с массой тела >40 кг, которые способны проглотить капсулу.
Для детей с ослабленным иммунитетом в возрасте от 1 года с массой тела >40 кг, которые способны проглотить капсулу, рекомендованный режим дозирования препарата Тамифлю — по 1 капсуле 75 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 10 дней (см. подраздел Дозирование в особых случаях. Пациенты с ослабленным иммунитетом).
Если пациенты имеют проблемы с глотанием капсул или им необходима более низкая доза препарата, рекомендуется применять Тамифлю в форме порошка для оральной суспензии (в дозе 6 мг/мл).
Лечение необходимо начинать как можно раньше, в течение первых 2 дней появления симптомов гриппа.
Профилактика после контакта. Рекомендуемый режим дозирования препарата Тамифлю — по 1 капсуле 75 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 10 дней для детей в возрасте от 1 года с массой тела >40 кг (в том числе для детей с ослабленным иммунитетом), которые способны проглотить капсулу для профилактики после контакта с больным гриппом. Если пациенты имеют проблемы с глотанием капсул или им необходима более низкая доза препарата, рекомендуется применять Тамифлю в форме порошка для оральной суспензии (в дозе 6 мг/мл).
Профилактика во время сезонной эпидемии гриппа. Профилактику во время сезонной эпидемии гриппа у детей в возрасте до 12 лет не исследовали.
Дозирование в особых случаях.
Пациенты с нарушением функции печени. Отсутствует необходимость коррекции дозы для лечения или профилактики у пациентов с нарушением функции печени. Безопасность и фармакокинетика озельтамивира у детей с нарушением функции печени не изучались.
Пациенты с нарушением функции почек.
Лечение гриппа. Коррекция дозы препарата Тамифлю необходима для взрослых и подростков (13–17 лет) с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (см. табл. 2).
Таблица 2. Рекомендуемые дозы для лечения гриппа

*Данные получены в ходе исследований у больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД); клиренс озельтамивира карбоксилата, как следует ожидать, будет более высоким при использовании автоматизированного постоянного циклического перитонеального диализа (ПЦПД). Режим лечения может изменяться с ПЦПД на ПАПД, если нефролог сочтет это необходимым.
Профилактика гриппа. Коррекция дозы препарата Тамифлю необходима взрослым и подросткам (13–17 лет) с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (см. табл. 3).
Таблица 3. Профилактика гриппа

*Данные получены в ходе исследований у больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД); клиренс озельтамивира карбоксилата, как следует ожидать, будет более высоким при использовании автоматизированного постоянного циклического перитонеального диализа (ПЦПД). Режим лечения может изменяться с ПЦПД на ПАПД, если нефролог сочтет это необходимым.
Имеется недостаточно клинических данных для предоставления рекомендаций по дозированию у детей в возрасте до 12 лет с нарушением функции почек.
Пациенты пожилого возраста.
Отсутствует необходимость коррекции дозы, за исключением наличия нарушения функции почек умеренной или тяжелой степени.
Пациенты с ослабленным иммунитетом.
Лечение. Рекомендованная продолжительность лечения гриппа у пациентов с ослабленным иммунитетом составляет 10 дней (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) . Коррекции дозы не требуется. Лечение следует начинать как можно скорее, в течение первых двух дней появления симптомов гриппа.
Сезонная профилактика. У пациентов с ослабленным иммунитетом изучали более продолжительную (до 12 недель) сезонную профилактику (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Дети. Имеющаяся информация по безопасности применения препарата Тамифлю для лечения гриппа у детей возрасте от 1 года, полученная в ходе проспективных и ретроспективных исследований наблюдения, и данные эпидемиологической базы данных и пострегистрационного применения свидетельствуют, что профиль безопасности у детей в возрасте от 1 года является аналогичным установленному профилю безопасности у взрослых.
Применяют у детей в возрасте от 1 года с массой тела >40 кг, которые способны проглотить капсулу.
Тамифлю, порошок для оральной суспензии.
Препарат Тамифлю в форме суспензии и препарат Тамифлю в форме твердых капсул являются биоэквивалентными лекарственными формами. Дозу 75 мг можно принимать в виде 1 капсулы 75 мг.
Взрослые, подростки и дети (>40 кг), которые способны проглотить капсулы, могут получить соответствующие дозы препарата Тамифлю в форме капсул.
Лечение. Лечение следует начинать как можно раньше, в течение первых 2 дней появления симптомов гриппа.
Взрослые и подростки (13-17 лет) Рекомендуемый режим дозирования препарата Тамифлю — по 75 мг озельтамивира 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней (или 10 дней для пациентов с ослабленным иммунитетом).
Дети.
Дети в возрасте от 1 года.
Рекомендуемая доза Тамифлю 6 мг/мл в форме оральной суспензии указана в табл. 4.
Таблица 4. Дозирование с учетом массы тела рекомендуется для детей в возрасте от 1 года.

*Рекомендуемая продолжительность лечения для пациентов (в возрасте ≥1 года) с ослабленным иммунитетом составляет 10 дней. Подробную информацию см. в подразделе Дозирование в особых случаях. Пациенты с ослабленным иммунитетом.
Дети с массой тела >40 кг и дети, способные проглотить капсулы, могут получать лечение с применением дозы для взрослых — 75 мг в форме капсул 2 раза в сутки в течение 5 дней в качестве альтернативы рекомендуемой дозы Тамифлю в форме суспензии.
Дети в возрасте до 1 года. Рекомендуемая доза для лечения детей в возрасте 0–12 месяцев составляет 3 мг/кг 2 раза в сутки. По фармакокинетическим данным и данным по безопасности, свидетельствующим о том, что данная доза у детей в возрасте от 0 до 12 месяцев обеспечивает клинически эффективные концентрации в плазме крови пропрепарата и активного метаболита с профилем безопасности, подобным наблюдаемому у детей старшего возраста и взрослых (см. Фармакокинетика).
Дозатор объемом 3 мл для перорального приема препарата (градуированный, с ценой деления 0,1 мл) следует использовать у детей в возрасте 0–12 месяцев, для которых необходимой дозой является 1—3 мл препарата Тамифлю в форме оральной суспензии 6 мг/мл. Для более высоких доз следует использовать шприц объемом 10 мл. Ниже приведен рекомендуемый режим дозирования для лечения детей в возрасте до 1 года.
Таблица 5.

*Данная таблица содержит не все возможные варианты массы тела для этой популяции.
**Рекомендуемая продолжительность лечения младенцев (возрастом 0–12 месяцев) с ослабленным иммунитетом составляет 10 дней. См подробную информацию в подразделе Дозирование в особых случаях. Пациенты с ослабленным иммунитетом.
Эти, связанные с возрастом, рекомендации по дозированию препарата, не предназначены для недоношенных детей, то есть детей в возрасте менее 36 недель после оплодотворения. Данных по этим пациентам, которым из-за незрелости физиологических функций может быть необходимо использование других режимов дозирования, недостаточно.
Профилактика.
Профилактика после контакта с больным гриппом.
Взрослые и подростки (13-17 лет). Рекомендуемая доза препарата Тамифлю для профилактики гриппа после контакта с больным гриппом — по 75 мг озельтамивира 1 раз в сутки внутрь в течение 10 дней. Прием препарата следует начинать как можно быстрее, в течение первых 2 дней после контакта с инфицированным лицом.
Дети в возрасте от 1 года.
Таблица 6. Рекомендуемые дозы препарата Тамифлю для профилактики гриппа после контакта с больным гриппом

Дети с массой тела >40 кг и дети, способные проглотить капсулы, могут получать профилактическое лечение с применением препарата в форме капсул в дозе 75 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней в качестве альтернативы рекомендуемой дозы препарата Тамифлю в форме суспензии.
Дети в возрасте до 1 года. Рекомендуемая доза для профилактики гриппа у детей в возрасте до 12 месяцев во время пандемии гриппа составляет половину суточной дозы для лечения. Этот режим дозирования основывается на клинических данных применения препарата у детей в возрасте >1 года и взрослых; он продемонстрировал, что профилактическая доза препарата, эквивалентная половине суточной дозы для лечения, является клинически эффективной для профилактики гриппа (см. Фармакокинетика).
При пандемии дозатор объемом 3 мл для перорального применения препарата (градуированный с ценой деления 0,1  мл) следует применять у детей в возрасте до 1 года, которым требуется доза 1-3 мл препарата Тамифлю в форме оральной суспензии 6 мг/мл. Для более высоких доз следует применять шприц объемом 10 мл.
Ниже приведен рекомендуемый режим дозирования для детей в возрасте до 1 года.
Таблица 7.

*Данная таблица содержит не все возможные варианты массы тела для этой популяции.
Эти, связанные с возрастом, рекомендации по дозированию препарата, не предназначены для недоношенных детей, то есть детей в возрасте менее 36 недель после оплодотворения. Данных по этим пациентам, которым из-за незрелости физиологических функций может быть необходимо использование других режимов дозирования, недостаточно.
Профилактика во время эпидемии гриппа. Профилактику во время эпидемии гриппа у детей в возрасте до 12 лет не изучали. Рекомендуемая доза для взрослых и подростков для профилактики гриппа во время вспышки гриппа составляет 75 мг озельтамивира один раз в сутки в период продолжительностью до 6 недель (или до 12 недель для пациентов с ослабленным иммунитетом).
Дозирование в особых случаях.
Пациенты с нарушением функции печени. Отсутствует необходимость коррекции дозы для лечения или профилактики у пациентов с нарушением функции печени. Безопасность и фармакокинетика озельтамивира у детей с нарушением функции печени не изучались.
Пациенты с нарушением функции почек.
Лечение гриппа. Коррекция дозы препарата Тамифлю необходима для взрослых и подростков (13–17 лет) с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью.
Таблица 8. Рекомендуемые дозы для лечения гриппа

*Данные получены в ходе исследований у больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД); клиренс озельтамивира карбоксилата, как следует ожидать, будет более высоким при использовании автоматизированного постоянного циклического перитонеального диализа (ПЦПД). Режим лечения может изменяться с ПЦПД на ПАПД, если нефролог сочтет это необходимым.
Профилактика гриппа. Коррекция дозы препарата Тамифлю необходима взрослым и подросткам (13–17 лет) с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (см. табл. 9).
Таблица 9. Профилактика гриппа

*Данные получены в ходе исследований у больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД); клиренс озельтамивира карбоксилата, как следует ожидать, будет более высоким при использовании автоматизированного постоянного циклического перитонеального диализа (ПЦПД). Режим лечения может изменяться с ПЦПД на ПАПД, если нефролог сочтет это необходимым.
Имеется недостаточно доступных клинических данных относительно применения препарата у младенцев и детей в возрасте до 12 лет с нарушением функции почек для предоставления рекомендаций.
Пациенты пожилого возраста. Отсутствует необходимость коррекции дозы, за исключением наличия нарушения функции почек умеренной или тяжелой степени.
Пациенты с ослабленным иммунитетом.
Лечение. Рекомендованная продолжительность лечения гриппа у пациентов с ослабленным иммунитетом составляет 10 дней (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Коррекции дозы не требуется. Лечение следует начинать как можно скорее, в течение первых двух дней появления симптомов гриппа.
Сезонная профилактика. Более высокую продолжительность сезонной профилактики заболевания до 12 недель изучали у пациентов с ослабленным иммунитетом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Способ введения
Для дозирования препарата в упаковке находятся пластиковые дозаторы для приема внутрь объемом 3 мл и 10 мл.
Приготовление суспензии для перорального применения.
1. Осторожно встряхивают несколько раз закрытую бутылку для разрыхления порошка.
2. Отмеряют 55 мл воды. Для этого используют мерный стаканчик и заполняют его до необходимого уровня (мерный стаканчик поставляется вместе с упаковкой препарата).
3. Добавляют всю воду (55 мл) в бутылку с порошком, закрывают ее крышкой и встряхивают закрытую бутылку в течение около 15 секунд.
4. Снимают защитную крышку и вставляют пластиковый адаптер в горловину бутылки.
5. Плотно закрывают бутылку защитной крышкой (поверх адаптера бутылки). Это обеспечивает правильное положение пластикового адаптера в бутылке.
Таким образом, получают бутылку с готовой к дозированию оральной суспензией препарата Тамифлю.
Перед применением суспензию Тамифлю обязательно встряхивают!
Всегда используют пластиковый дозатор, который поставляется вместе с лекарственным средством, для правильного дозирования.
1. Проверяют, закрыта ли бутылка и хорошо встряхивают перед использованием препарата Тамифлю, суспензии для перорального применения.
2. В зависимости от необходимой дозы, используют пластиковый дозатор 3 мл или 10 мл, поставляемый с упаковкой препарата.
Вдавливают поршень полностью в наконечник пластикового дозатора.
3. Снимают крышку с бутылки.
Присоединяют наконечник пластикового дозатора к пластиковому адаптеру бутылки.
Поворачивают бутылку вверх дном вместе с присоединенным к нему пластиковом дозатором.
Медленно оттягивают поршень, чтобы препарат поступил в дозатор, останавливаясь на отметке, обозначающей необходимую дозу.
Поворачивают бутылку вместе с пластиковым дозатором в вертикальное положение.
Медленно разъединют пластиковый дозатор и бутылку.
4. Выжимают суспензию непосредственно в полость рта, для этого нажимают на поршень пластикового дозатора.
Необходимо убедиться, что суспензию проглотили. После приема препарата можно пить и принимать пищу.
5. После использования разбирают пластиковый дозатор на две части и промывают под проточной водой.
Дети. Имеющаяся информация по безопасности применения препарата Тамифлю для лечения гриппа у детей в в возрасте до 1 года, полученная в проспективных и ретроспективных исследованиях наблюдения, и данные эпидемиологической базы данных и пострегистрационного применения свидетельствуют, что профиль безопасности у детей в возрасте до 1 года является сравнимым с установленным профилем безопасности у детей в возрасте от 1 года.

повышенная чувствительность к озельтамивиру или любому другому компоненту препарата.

в целом профиль безопасности препарата Тамифлю основывается на данных лечения гриппа у 6049 взрослых/подростков и 1473 детей, принимавших Тамифлю или плацебо, и на данных профилактики гриппа у 3990 взрослых/подростков и 253 детей, принимавших Тамифлю или плацебо в клинических исследованиях. Кроме того, 245 пациентов с ослабленным иммунитетом (включая 7 подростков и 39 детей) принимали Тамифлю для лечения гриппа и 475 пациентов с ослабленным иммунитетом (включая 18 детей, 10 — в группе препарата Тамифлю, 8 — в группе плацебо) принимали Тамифлю или плацебо для профилактики гриппа.
У взрослых/подростков при приеме препарата Тамифлю в исследованиях применения для лечения гриппа наиболее часто нежелательными явлениями являлись тошнота и рвота, в исследованиях применения для профилактики гриппа — тошнота. Про большинстве этих побочных реакций сообщалось в единичных случаях, они носили транзиторный характер и возникали, как правило, в первый или второй день лечения и самостоятельно исчезали через 1-2 дня. У детей наиболее частым нежелательным явлением была рвота. В большинстве случаев эти побочные реакции не приводили к отмене препарата Тамифлю.
Во время постмаркетингового применения озельтамивира сообщалось редко о следующих серьезных побочных реакциях: анафилактические и анафилактоидные реакции, нарушения со стороны печени (фульминантный гепатит, нарушение функции печени и желтуха), ангионевротический отек, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, желудочно-кишечное кровотечение и нейропсихические расстройства (информацию о нейропсихических расстройствах см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Для описания частоты побочных реакций использовали следующие категории: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000). Побочные реакции относятся к определенной категории согласно анализу объединенных данных клинических исследований.
Лечение и профилактика гриппа у взрослых и подростков.
Наиболее частые побочные реакции, зарегистрированные в исследованиях применения Тамифлю для лечения и профилактики гриппа у взрослых и подростков и в пострегистрационном периоде при применении рекомендуемой дозы (75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней для лечения и 75 мг 1 раз в сутки в течение до 6 недель для профилактики), указаны ниже.
Профиль безопасности, о котором сообщали при применении пациентами препарата Тамифлю в рекомендуемых дозах для профилактики (75 мг 1 раз в сутки в течение до 6 недель), был сходным с наблюдаемым в исследованиях лечения, несмотря на более продолжительный срок исследований профилактики:
инфекции и инвазии: часто — бронхит, простой герпес, инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, синусит;
со стороны крови и лимфатической системы: редко — тромбоцитопения;
со стороны иммунной системы: нечасто — реакция гиперчувствительности; редко — анафилактические и анафилактоидные реакции;
психические расстройства: редко — ажитация, патологическое поведение, тревожность, спутанность сознания, бред, делирий, галлюцинации, ночные кошмары, самоповреждение;
со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто — бессонница; нечасто — нарушения сознания, судороги;
со стороны органа зрения: редко — нарушение зрения;
со стороны сердца: нечасто — аритмии сердца;
со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — кашель, ринорея, боль в горле;
со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто — тошнота; часто — рвота, боль в животе (в том числе в верхних отделах), диспепсия; редко — желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический колит;
со стороны гепатобилиарной системы: нечасто — повышение уровня печеночных ферментов; редко — фульминантный гепатит, печеночная недостаточность, гепатит;
со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — дерматит, сыпь, экзема, крапивница; редко — ангионевротический отек, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз; частота неизвестна — аллергия, отек лица;
общие расстройства и реакции в месте введения: часто — головокружение (включая вертиго), слабость, боль, гипертермия, боль в конечностях.
Лечение и профилактика гриппа у детей. В общей сложности 1473 ребенка (включая здоровых детей в возрасте 1-12 лет и детей с БА в возрасте 6-12 лет) участвовали в клинических исследованиях озельтамивира для лечения гриппа. Из этого количества 851 ребенок получал лечение озельтамивиром в форме суспензии. В общей сложности 158 детей получали рекомендованную дозу препарата Тамифлю 1 раз в сутки в исследованиях профилактики после применения препарата в домашних условиях (n=99), в 6-недельных исследованиях сезонной профилактики (n=49) и в 12-недельных исследованиях сезонной профилактики детей с ослабленным иммунитетом (n=10).
Наиболее частыми побочными реакциями, зарегистрированными в исследованиях применения препарата Тамифлю для лечения и профилактики гриппа у детей (при приеме дозы в зависимости от возраста — от 30 мг до 75 мг 1 раз в сутки):
инфекции и инвазии: часто — средний отит; частота неизвестна — бронхит, пневмония, синусит;
со стороны нервной системы: часто — головная боль;
со стороны системы крови и лимфатической системы: частота неизвестна — лимфаденопатия;
со стороны органа зрения: часто — конъюнктивит (включая гиперемию глаз, выделение из глаз и боль);
со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: часто — боль в ушах; нечасто — со стороны барабанной перепонки;
со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — кашель, заложенность носа; часто — ринорея; частота неизвестна — БА (включая обострение), носовые кровотечения;
со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто — рвота; часто — тошнота, боль в животе (в том числе в верхних отделах), диспепсия; частота неизвестна — диарея;
со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — дерматит (включая аллергический и атопический дерматит).
Описание отдельных побочных реакций
Психические расстройства и неврологические нарушения. Грипп может быть связан с различными неврологическими и поведенческими симптомами, которые могут включать галлюцинации, делирий и неадекватное поведение в некоторых случаях с летальным исходом. Эти явления могут наблюдаться как признак энцефалита или энцефалопатии, но могут возникать без явного тяжелого заболевания.
У больных гриппом при применении препарата Тамифлю в пострегистрационном периоде также были зафиксированы случаи судорог и делирия (включая такие симптомы, как изменение уровня сознания, спутанность сознания, неадекватное поведение, бред, галлюцинации, ажитация, тревожность, ночные кошмары), которые в единичных случаях заканчивались случайным самоповреждением или летальным исходом. Указанные явления фиксировались в основном у детей и подростков и часто начинались внезапно и быстро завершались. Неизвестно, являлись ли психоневрологические нарушения связанными с применением препарата Тамифлю, поскольку психоневрологические расстройства также регистрировались у больных гриппом, не принимавших этот препарат.
Гепатобилиарные нарушения. У пациентов с гриппоподобным заболеванием наблюдались нарушения гепатобилиарной системы, включая случаи гепатита и повышение уровня печеночных ферментов. Указанные случаи включали летальный фульминантный гепатит/печеночную недостаточность.
Дополнительная информация об отдельных группах пациентов.
Пациенты пожилого возраста и пациенты с хроническими заболеваниями сердца и/или дыхательной системы. Исследуемая популяция лечения гриппа включала здоровых взрослых/подростков и пациентов с факторами риска (пациенты с повышенным риском развития осложнений, связанных с гриппом, например пациенты пожилого возраста и пациенты с хроническими заболеваниями сердца или дыхательной системы). В целом, профиль безопасности у подростков и взрослых с хроническими заболеваниями сердца и/или заболеваниями дыхательной системы являлся качественно сравнимым с таковым у подростков/взрослых-здоровых добровольцев.
Пациенты с ослабленным иммунитетом. Лечение гриппа у пациентов с ослабленным иммунитетом оценивали в двух исследованиях с применением стандартной или высокой (двойной или тройной) дозы препарата Тамифлю. Профиль безопасности препарата Тамифлю, наблюдаемый в этих исследованиях, соответствовал наблюдаемому в предыдущих клинических исследованиях, в которых Тамифлю применяли для лечения гриппа у пациентов без иммунодефицита всех возрастных групп (пациентов без наличия других заболеваний или пациентов с наличием факторами риска [сопутствующие заболевания сердца и/или дыхательной системы]). Наиболее частой побочной реакцией у детей с ослабленным иммунитетом являлась рвота (28%).
В 12-недельном исследовании профилактики у 475 человек с ослабленным иммунитетом, в том числе у 18 детей в возрасте 1-12 лет, профиль безопасности у 238 пациентов, принимавших озельтамивир, являлся сравнимым с наблюдаемым в клинических исследованиях применения препарата Тамифлю с целью профилактики.
Дети с БА. В целом, профиль побочных реакций у детей с БА являлся качественно сравнимым с таковым у здоровых в отношении других заболеваний детей.

озельтамивир является эффективным только против заболеваний, вызванных вирусами гриппа. Данных относительно эффективности озельтамивира при любых заболеваниях, вызванных другими возбудителями, за исключением вирусов гриппа, нет.
Применение препарата Тамифлю не заменяет вакцинацию против гриппа. Применение препарата Тамифлю не должно влиять на обследование лиц в отношении ежегодной вакцинации против гриппа. Защита против гриппа продолжается только во время приема препарата Тамифлю. Препарат Тамифлю следует применять для лечения и профилактики гриппа только при наличии надежных эпидемиологических данных, свидетельствующих о циркуляции вируса. Было показано, что чувствительность циркулирующих штаммов вируса гриппа к препарату Тамифлю обладает высокой вариабельностью, поэтому врач должен учитывать свежую информацию о чувствительности к озельтамивир циркулирующих в настоящее время вирусов перед принятием решения о применении препарата Тамифлю.
Тяжелые кожные реакции и реакции гиперчувствительности. Во время постмаркетингового применения препарата Тамифлю сообщалось о случаях анафилаксии и тяжелых кожных реакций, включая токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона и мультиформную эритему. Следует отменить Тамифлю и назначить соответствующее лечение, если наблюдаются эти реакции, или имеются подозрения относительно их появления.
Тяжелые сопутствующие состояния. Отсутствует информация о безопасности и эффективности применения озельтамивира у пациентов с тяжелыми или нестабильными заболеваниями с неизбежным риском госпитализации.
Пациенты с ослабленным иммунитетом. Безопасность и эффективность озельтамивира для лечения и профилактики гриппа у пациентов с ослабленным иммунитетом не установлены.
Заболевания сердца/дыхательной системы. Эффективность озельтамивира для лечения лиц с хроническими заболеваниями сердца и/или заболеваниями дыхательной системы не установлена. У этих пациентов разница частоты осложнений между группами лечения и плацебо не наблюдалась.
Тяжелая почечная недостаточность. Рекомендуется выполнение коррекции дозы препарата Тамифлю в случае применения для лечения и профилактики у взрослых и подростков (13–17 лет) с тяжелой почечной недостаточностью. Имеется недостаточно клинических данных по применению у детям в возрасте от 1 года с почечной недостаточностью для рекомендаций по дозированию (см. ПРИМЕНЕНИЕ, Фармакокинетика).
Нейропсихические расстройства. У больных гриппом (преимущественно у детей и подростков) при применении препарата Тамифлю были зафиксированы случаи нейропсихических расстройств. Эти расстройства также регистрировались у больных гриппом, не применявших этот препарат. За состоянием пациентов следует тщательно наблюдать с целью выявления изменений поведения, а пользу и риск продолжения лечения следует оценивать с осторожностью для каждого пациента (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Утилизация неиспользованного препарата и препарата с просроченным сроком годности. Поступление препарата в окружающую среду следует свести к минимуму. Препарат не следует выбрасывать в сточные воды и бытовые отходы. Для утилизации необходимо использовать так называемую систему сбора отходов, при наличии таковой.
Применение в период беременности и кормления грудью.
Беременность. Грипп ассоциируется с негативным воздействием на течение беременности, развитие плода и риском выраженных врожденных пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца. Большой объем данных по применению озельтамивира во время беременности, полученных в пострегистрационном период и в течение обсервационных исследований (более 1000 результатов экспозиции во время I триместра), свидетельствует об отсутствии мальформативной или фетальной/неонатальной токсичности.
Однако в одном обсервационном исследовании на фоне отсутствия повышения совокупного риска врожденных пороков результаты относительно выраженных врожденных пороков сердца, диагностированных в течение 12 месяцев после рождения, не являлись убедительными. В этом исследовании частота возникновения выраженных врожденных пороков сердца после воздействия озельтамивира в I триместре составляла 1,76% (у 7 младенцев из 397 беременностей) по сравнению с 1,01% для беременностей без воздействия озельтамивера в общей популяции (ОР 1,75, 95% доверительный интервал от 0,51 до 5,9. Клиническое значение этих данных остается неясным, поскольку данное исследование имело ограниченный размер выборки. Также это исследование было недостаточно масштабным для достоверной оценки отдельных типов врожденных пороков; кроме того, являлось невозможным полноценное сравнение женщин с наличием экспозиции озельтамивира и без нее и, в частности, определение болели ли они гриппом.
Исследования на животных не свидетельствуют о наличии репродуктивной токсичности.
В случае необходимости применение Тамифлю во время беременности может рассматриваться с учетом имеющейся информации по безопасности и пользе, а также патогенности циркулирующего штамма вируса гриппа.
Кормление грудью. У лактирующих крыс озельтамивир и его активный метаболит проникают в грудное молоко. Имеется крайне ограниченная информация о детях, матери которых принимали озельтамивир в период лактации, и экскреции озельтамивира в грудное молоко человека. Ограниченные данные показывают, что озельтамивир и его активный метаболит обнаружены в грудном молоке, однако их уровни низкие, что может вызвать получение субтерапевтической дозы младенцами. Учитывая эти данные, а также патогенность циркулирующего штамма вируса гриппа и состояние кормящей грудью, может быть рассмотрен вопрос о назначении озельтамивира при условии явной потенциальной пользы для кормящей женщины.
Фертильность. На основании доклинических данных доказательства о влиянии препарата Тамифлю на фертильность мужчин или женщин отсутствуют.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами.
Препарат Тамифлю не влияет на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами.

фармакокинетические свойства озельтамивира, такие как слабая связь с белками и метаболизм независимый от систем CYP450 и глюкуронидазы (см. Фармакокинетика), свидетельствуют, что клинически значимое взаимодействие с другими лекарственными средствами является маловероятным.
Пробенецид. При одновременном приеме озельтамивира и пробенецида для пациентов с нормальной функцией почек коррекции дозы не требуется. Одновременное назначение пробенецида — мощного ингибитора анионного пути почечной канальцевой секреции, приводит к увеличению экспозиции активного метаболита озельтамивира приблизительно в 2 раза.
Амоксициллин. Озельтамивир не обладает фармакокинетическим взаимодействием с амоксициллином, элиминация которого происходит тем же путем, что и у озельтамивира, что свидетельствует о слабом взаимодействии с озельтамивиром при элиминации этим путем.
Выведение почками. Клинически важное взаимодействие с другими лекарственными средствами, включающее конкуренцию за почечную канальцевую секрецию, является маловероятным в связи с известными пределами безопасности большинства этих средств, характеристиками элиминации активных метаболитов (клубочковая фильтрация и канальцевая секреция анионов) и объемом экскреции с помощью этих путей. Однако необходимо соблюдать осторожность при назначении озельтамивира пациентам, принимающим лекарственные средства с аналогичным путем экскреции и узким терапевтическим диапазоном (например, хлорпропамид, метотрексат, фенилбутазон).
Дополнительная информация. Фармакокинетические взаимодействия между озельтамивиром и его основным метаболитом при одновременном назначении с парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой, циметидином и антацидными средствами (гидроксид магния и гидроксид алюминия, кальция карбонат), римантадином или варфарином (у пациентов, получающих стабильные дозы варфарина и не болеющих гриппом) не обнаружены.
В клинических исследованиях III фазы применения озельтамивира для лечения и профилактики гриппа препарат Тамифлю назначали с общеупотребительными лекарственными средствами, такими как ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл), тиазидные диуретики (бендрофлуазид), антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, азитромицин, эритромицин и доксициклин), блокаторы Н₂-рецепторов (ранитидин, циметидин), блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол), ксантины (теофиллин), симпатомиметики (псевдоэфедрин), опиоиды (кодеин), кортикостероиды, ингаляционные бронходилататоры, анальгетики (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и парацетамол). При применении препарата Тамифлю в сочетании с вышеперечисленными препаратами изменения профиля безопасности и частоты возникновения побочных реакций не зарегистрированы.
Механизм взаимодействия с пероральными контрацептивами отсутствует.

сообщения о передозировке препарата Тамифлю получены во время клинических исследований и в течение постмаркетингового применения препарата. В большинстве случаев передозировки сообщения о побочных реакциях отсутствовали.
Побочные реакции, о которых сообщалось при передозировке, были по характеру и распределению подобными таковым, которые наблюдались в случае применения терапевтических доз препарата Тамифлю.
Специфический антидот неизвестен.
Дети. Чаще сообщалось о передозировке у детей, чем у взрослых и подростков. Следует соблюдать осторожность при применении препарата Тамифлю у детей.

Тамифлю, капсулы. В недоступном для детей месте при температуре не выше 25 °С.
Тамифлю, порошок для оральной суспензии. В недоступном для детей месте при температуре не выше 30 °С.
Приготовленную супензию хранить при температуре 2—8 °С (в холодильнике) не более 17 дней или при температуре не выше 25 °С — не более 10 дней.

Традиционно для лечения простуды (острых респираторных вирусных инфекций — ОРВИ) достаточно симптоматического лечения — спрей/капли в нос (сосудосуживающие), таблетки/спрей/раствор при боли в горле и жаропонижающие лекарственные средства при высокой температуре тела. Обычно за 3–4 дня респираторные вирусные инфекции проходят самостоятельно. Однако в некоторых случаях (особо агрессивный вирус гриппа, ослабленный иммунитет) ОРВИ не ограничивается насморком и головной болью. Когда у человека грипп принимает тяжелое течение, возникает необходимость применения противовирусных препаратов, одним из которых и является Тамифлю.
Действующим вещества препарата является озельтамивир. Причем в составе препарате — неактивная форма — озельтамивира фосфат (инструкция МЗ Украины). Он легко всасывается слизистой оболочкой ЖКТ. В организме человека под влиянием печеночных эстераз из него образуется активный метаболит — озельтамивира карбоксилат (Григорьев А., 2016), который и оказывает свое специфическое действие на вирус гриппа. В крови человека активный метаболит содержится обычно в свободной форме, связывание с белками плазмы крови составляет не более 3%. Озельтамивира карбоксилат выводится преимущественно (не менее 80%) с мочой, при этом Т_½ колеблется в интервале 6–10 ч.
Механизм действия озельтамивира связан с его способностью избирательно ингибировать нейраминидазу — специфический белок вирусов гриппа, относящихся к типам А и В.
Вирус гриппа относится к семейству ортомиксовирусов. В основе вируса лежит нуклеокапсид со спиральной симметрией, содержащий восьмисегментную нить РНК, в которой зашифрован его геном (Штыря Ю.А., 2009). Сердцевина окружена липопротеидной суперкапсидной оболочкой, в которую встроены два видоспецифических белка — гемагглютинин (3 разновидности) и нейраминидаза (2 разновидности). Их структура и определяет тип вируса гриппа — А, В или С. Вирус гриппа типа А поражает человека и некоторых животных (собаки, кошки, домашняя птица). Типы В и С опасны только для человека.
Гемагглютинин отвечает за адгезию вирусной частицы к клеткам человеческого организма (Стасевич К., 2018). Нейраминидаза представляет собой фермент из категории гликозил-гидролаз. По номенклатуре описывается как экзо-α-сиалидаза. Основной задачей фермента является обеспечение выхода реплицированной вирусной РНК из пораженной клетки. Суть ее активности заключается в расщеплении альфа-кетозидной связи между терминальным сегментом сиаловой кислоты и прилежащим моносахаридным остатком. Кроме того, к функциям нейраминидазы относится облегчение движения вируса к клетке-мишени путем отщепления остатков нейраминовой кислоты муцинов в респираторном тракте.
Поскольку нейраминидаза отмечается только у вируса гриппа типов А и В, Тамифлю активен только в их отношении. На грипп типа С Тамифлю не действует, поскольку вместо нейраминидазы у него содержится фермент из категории эстераз.
Предположение о наличии специфической ферментативной активности на поверхности вируса гриппа впервые высказал G. Hirst в 1942 г., а разработка специфических ингибиторов нейраминидазы начинает свой отсчет с 1969 г., когда был синтезирован первый препарат этого ряда. Действующее вещество озельтамивир рекомендовано FDA к применению относительно недавно — в 1999 г. В ближайшее время появилось множество исследований, подтверждающих его клиническую эффективность (Treanor J., 2000). Изначально озельтамивир являлся производным шикимовой кислоты — одного из активных веществ растения Illicium verum, известного у нас как бадьян настоящий. Уже в 2006 г. было налажено его лабораторное производство с помощью генно-модифицированных бактерий E. coli (Мищенко Е., 2017).
Озельтамивир также оказывает гипотермическое действие, которое не связано с его противовирусной активностью. Озельтамивир стимулирует центральные D2-дофаминовые рецепторы стволовых структур головного мозга, отвечающих за терморегуляцию. Также он блокирует ионные каналы ацетилхолиновых рецепторов в симпатических ганглиях и таким образом стимулирует распад бурого жира, который является основным источником тепла при лихорадках (Ono H., 2019).
Благодаря описанным механизмам действия Тамифлю сокращает продолжительность болезни и облегчает ее течение. Это было доказано данными метаанализа доступных клинических исследований (Broadhurst R., 2016).
На сегодня также перспективной является идея применения озельтамивира для таргетной терапии рака поджелудочной железы. В основе этой идеи лежит свойство озельтамивира ингибировать Neu1 сиалидазу — белок, который связывается с тирозинкиназными рецепторами, также как и с рецепторами к эпидермальному фактору роста, избыточно экспрессирующимися на раковых клетках (Kapishon V., 2016).

Показания

Наиболее известным заболеванием, которое лечат при помощи Тамифлю, является грипп. Легкое его течение не требует специфической терапии. Однако каждые несколько лет в связи с антигенным сдвигом возникает новая разновидность этого заболевания, которая характеризуется тяжелым течением и высокой степенью распространенности. При тяжелом течении гриппа, кроме общего плохого самочувствия, отмечаются отек головного мозга, гиперпиретические реакции, геморрагический синдром, дегидратация. Из ранних осложнений наибольшее значение имеют геморрагический трахеобронхит и гриппозная пневмония, поскольку они могут привести даже к летальному исходу из-за развития острого респираторного дистресс-синдрома. К поздним осложнениям относятся энцефалопатия, поперечный миелит и вирусный миокардит, рабдомиолиз. Причем наибольшая предрасположенность к тяжелым формам гриппа и развитию осложнений наблюдается у детей в возрасте до 2 лет (Esposito S., 2015). Кроме того, есть данные, что у детей этого возраста вакцинация от гриппа не позволяет сформировать достаточную иммунную защиту по сравнению со взрослыми (Mortada M., 2014).
Тамифлю рекомендован FDA (Schauer S.G., 2016) для лечения тяжелых форм гриппа, а также для профилактики у отдельных категорий населения (например у лиц со сниженным иммунитетом). Препарат применяют для лечения как взрослых, так и детей в возрасте старше 1 года. Что касается лечения детей в возрасте младше 1 года, то FDA допускает применение у них Тамифлю в исключительных случаях, например пандемии, так как известно, что грипп намного тяжелее переносится в младенческом возрасте и ассоциирован с большим риском развития осложнений (Karadag-Oncel E., 2013).
Важно знать, что наиболее надежным средством профилактики гриппа является вакцинация. Тамифлю же рекомендован для профилактики в особых ситуациях (Esposito S., 2016). К таковым относятся пандемия, контакт с пациентом, у которого лабораторно подтвержден грипп, экстренная профилактика у лиц со сниженным иммунитетом, недоступность вакцины или несоответствие между типом вируса в вакцине и циркулирующим в популяции. Максимальная эффективность в профилактике гриппа наблюдается, если начать принимать Тамифлю в течение первых 48 ч от появления симптомов.
Для лечения гриппа Тамифлю применяется каждые 12 ч в течение 5 сут. При этом доза подбирается в зависимости от массы тела. Для лечения детей с массой тела менее 15 кг разовая доза составляет 30 мг; 15–23 кг — 45 мг, 23–40 кг — 60 мг; детям с массой тела более 40 кг и взрослым назначается разовая доза 75 мг. Кратность дозирования — 2 р/сут. Коррекции дозы у пациентов с избыточной массой тела не требуется (Chairat K., 2016).
Для профилактики разовая дозировка Тамифлю подбирается по аналогии с лечебной, но частота составляет 1 раз в сутки. Профилактический эффект препарата сохраняется в течение всего периода его применения.
При оценке эффективности лечения необходимо учитывать существование устойчивых к озельтамивиру разновидностей вируса гриппа (Pichon M., 2017). В связи с широким неконтролируемым применением Тамифлю для лечения гриппа появились мутантные штаммы. В 2008 г. официально зафиксировано появление штамма с мутацией His274Tyr, устойчивого к препарату. Поэтому в случае отсутствия терапевтического эффекта от монотерапии Тамифлю в течение 2 сут в схему лечения необходимо добавить римантадин.

Особенности применения

Тамифлю хорошо сочетается с препаратами для лечения осложнений простуды или симптоматической терапии ОРВИ — парацетамолом, ибупрофеном, ацетилсалициловой кислотой, антибиотиками (амоксициллин), противовирусными препаратами (римантадин).
Озельтамивир не оказывает прямых или опосредованных тератогенных или эмбриотоксических эффектов (Wollenhaupt M., 2014). Но исследования показали (Huang H., 2016), что озельтамивира фосфат и его активный метаболит озельтамивира карбоксилат проникают через плацентарный барьер. Поэтому препарат может применяться для лечения беременных в случае, если ожидаемая польза (лечение гриппа с тяжелым или крайне тяжелым течением) превышает возможные риски. Кроме того, действующее вещество выделяется в грудное молоко и может фиксироваться в субтерапевтических дозах в крови детей грудного возраста. Поэтому также следует взвешивать преимущества и недостатки применения препарата в период кормления грудью.

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами при приеме Тамифлю являются диспептические явления, такие как тошнота, рвота и боль в верхних отделах живота (He C.H., 2017). Эти явления проходят самостоятельно через 1–2 дня после отмены препарата.
Кроме того, существуют сообщения о тяжелых реакциях индивидуальной непереносимости препарата, таких как синдром Лайела и синдром Стивенса — Джонсона.
В официальном описании препарата представлена информация о разнообразных патологических процессах, которые сопровождали процесс лечения гриппа препаратом Тамифлю. В их числе нейропсихические расстройства (тревожность, галлюцинации, делириозные состояния), молниеносный токсический гепатит, головная боль, расстройства зрения, присоединение инфекции Herpes simplex, синуситы, бронхит, боль в горле, кашель, гипертермия. Однако эти симптомы могут быть связаны не с действующим веществом Тамифлю, а с тяжелой гриппозной интоксикацией (вирусная энцефалопатия) и ослаблением иммунитета (Jefferson T., 2014). Необходимо также учитывать, что применение озельтамивира не исключает возможность присоединения вторичной пневмококковой инфекции (Boianelli A., 2016).

Заключение

Тамифлю — относительно новый препарат, вокруг которого происходит много дискуссий. Несмотря на его специфическое действие на вирус гриппа, существует множество особенностей его применения. Во-первых, вакцинация все же эффективнее — за счет создания собственного устойчивого иммунитета к возбудителю. Во-вторых, вакцинальный штамм вируса гриппа не всегда соответствует тому, который в текущем сезоне вызовет вспышку заболеваемости или эпидемию. Тем более для формирования устойчивого иммунного ответа требуется не менее 21 дня, что не всегда соответствует потребностям. Особенно это важно для представителей тех профессий, работа которых предполагает общение с большим количеством людей, в том числе и не всегда здоровых (например продавцы, врачи), что предполагает множественные контакты с потенциально высокой вирусной нагрузкой. В-третьих, в продромальный период (когда уже необходимо начинать лечение Тамифлю) грипп мало отличается от других простудных заболеваний, а через 2–3 дня при развернутой клинике лечение уже может быть запоздавшим. Да и лабораторное подтверждение принадлежности возбудителя гриппа именно к гриппу А или В занимает немало времени. Однако препарат остается резервным лекарственным средством, позволяющим назначать его для лечения либо профилактики в особых эпидемиологических обстоятельствах.