Ингибиторы протонной помпы (ИПП) представляют собой группу препаратов, угнетающих секрецию соляной кислоты и широко применяются для лечения кислотозависимых заболеваний. С момента своего первого внедрения в медицинскую практику в 1989 г. ИПП (рецептурные лекарственные средства) по величине продаж в США находятся на 3-м месте (Elaine W.Yu. et al., 2011). Уже в 1990 г. FDA одобрило омепразол для лечения ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивного эзофагита и других патологических гиперсекреторных состояний (Ament P.W. et al., 2012).
Омез содержит в качестве действующего вещества омепразол, являющийся по химической структуре производным бензимидазола. Он выраженно ингибирует базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и обладает уникальным механизмом действия: необратимо блокирует так называемый протонный насос (ковалентно связывается с H ⁺, K⁺-АТФазой) париетальной клетки, который, вероятно, является конечной ступенью в секреторном пути кислоты. Благодаря этому длительность угнетения секреции значительно превосходит время нахождения препарата в плазме крови. Омепразол обладает в 2–10 раз более выраженной способностью к подавлению секреции соляной кислоты, чем циметидин (Clissold S.P., Campoli-Richards D.M., 1986).
Секреция соляной кислоты после однократного применения омепразола восстанавливается медленно и достигает нормального уровня через 3–4 сут (Olbe L., 1989).
Препарат полностью метаболизируется в печени. Основные метаболиты — сульфон и гидроксиомепразол — не обладают антисекреторной активностью. Омепразол ― кислотолабильный препарат, его биодоступность после однократного приема составляет 35% и увеличивается при повторном приеме 1 р/сут до 60% (Cederberg C. et al., 1989).
В эксперименте на крысах продемонстрированы нейропротекторный эффект омепразола и уменьшение выраженности нейропатической боли. Это может быть объяснено тем, что, помимо снижения секреции соляной кислоты, омепразол ингибирует активацию ядерного фактора κB (nuclear factor kB), высвобождение воспалительных цитокинов и хемотаксис нейтрофилов. Однако требуются дальнейшие исследования для определения клинической ценности данного открытия (Chanchal S.K. et al., 2016).

Возможности применения Омеза при кислотозависимых заболеваниях

Омепразол обладает выраженным антисекреторным эффектом и эффективен в лечении пептической язвы и пептического эзофагита, а также для снижения гиперсекреции желудочной кислоты у больных с синдромом Золлингера — Эллисона. Омепразол обладает более выраженным терапевтическим эффектом (в течение 2–4 нед терапии) в отношении заживления язв двенадцатиперстной кишки по сравнению с ранитидином и циметидином (Clissold S.P., Campoli-Richards D.M., 1986). Поскольку эффективная резекция опухоли может быть достигнута только у меньшинства пациентов с синдромом Золлингера — Эллисона, терапия у таких пациентов обычно направлена на устранение и профилактику повторного появления симптомов, вызванных гиперсекрецией соляной кислоты (Lamers C.B., 1986). Омепразол является сильно и длительно действующим ингибитором стимулированной пентагастрином секреции соляной кислоты. Для больных же с синдромом Золлингера — Эллисона характерно состояние эндогенной гипергастринемии. Было установлено, что омепразол эффективен даже у тех пациентов с данным синдромом, симптомы которых недостаточно контролируются высокими дозами антагонистов Н₂-рецепторов гистамина, с пирензепином или без него. При этом у пациентов с синдромом Золлингера — Эллисона даже при приеме омепразола в течении до 27 мес не зарегистрировано лабораторных нарушений и побочных эффектов (Lamers C.B., 1986).
В двойном слепом многоцентровом исследовании (45 лечебно-профилактических учреждений в 13 странах; 602 участника с доброкачественными язвами желудка) было проведено сравнение эффективности омепразола (20 мг 1 р/сут; n=203 или 40 мг 1 р/сут; n=194 ) и антагониста Н₂-рецепторов ранитидина (150 мг 2 р/сут; n=205) в отношении заживления язвы желудка и частоты возникновения рецидивов в течение 6 мес. После анализа полученных результатов были сделаны выводы, что клинические симптомы купировались быстрее при применении омепразола. Он превосходил ранитидин в отношении проявления как клинических симптомов, так и определяемого эндоскопически заживления язвы. Лучшие результаты были при лечении в дозе 40 мг. При этом рецидивы в течение 6 мес после окончания курса реже отмечали у пациентов, принимавших омепразол (Walan A. et al., 1989).
Омепразол также показан для профилактики развития стрессовых язв. Как и другие ИПП, он рекомендуется пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения (Marker S. et al., 2017).
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются распространенной проблемой в гастроэнтерологии, и их наиболее распространенной этиологией считается язвенная болезнь, на долю которой приходится 50% случаев ЖКК. ИПП широко применяются при лечении ЖКК. Омез предотвращает повторное кровотечение, повышая рН желудка и стабилизируя тромбы в основании язвы. Так, в результате одного из исследований было установлено, что пероральный омепразол значительно превосходит вводимый в/в циметидин в снижении частоты повторных кровотечений и уменьшении потребности в переливании компонентов крови у пациентов с ЖКК (Cheng H.C., Sheu B.S., 2011). Омепразол эффективно предотвращает развитие НПВП-индуцированных язвенных поражений ЖКТ (Moore R.A. et al., 2013).

Омез в терапии ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является широко распространенным заболеванием. Как правило, основное направление терапии ГЭРБ — подавление секреции соляной кислоты с помощью ИПП ( Park J.H. et al., 2013).
В одном из исследований было установлено, что в результате терапии (в течение 8 нед) ИПП отмечено купирование субъективных симптомов и излечение эндоскопических признаков эзофагита у более чем 80% пациентов. Также было зафиксировано, что терапия ИПП по эффективности превосходит применение блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов. Однако ГЭРБ рецидивирует у большинства пациентов и им требуется дополнительная длительная поддерживающая терапия. Варианты долгосрочного лечения ГЭРБ включают ежедневный прием ИПП или терапию по требованию. Терапия по требованию является адекватным вариантом для пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Непрерывное лечение эффективно для поддержания эндоскопической ремиссии у пациентов с эзофагитом, а также предпочтительно у пациентов с пищеводом Барретта и лиц пожилого возраста. Непрерывная терапия ИПП при рефлюкс-эзофагите связана с большими экономическими затратами. Поэтому важно применять наиболее экономически эффективные препараты в адекватной дозе. Омепразол является самым «старым» ИПП, одобренным для клинического применения в лечении и профилактике рефлюкс-эзофагита. После были получены новые ИПП, но омепразол все еще так же актуален и по клиническому эффекту эквивалентен новым ИПП, включая рабепразол, лансопразол и пантопразол в лечении рефлюкс-эзофагита и профилактике рецидива эзофагита ( Park J.H. еt al., 2013).
В рандомизированном исследовании, выполненном в Корее, в котором приняли участие 279 пациентов с эрозивным эзофагитом и типичными симптомами ГЭРБ, было проведено сравнение эффективности терапии омепразолом 10 мг 1 р/сут с рабепразолом 10 мг 1 р/сут в течение 42 нед. Первичной конечной точкой эффективности было количество пациентов с симптоматической ремиссией через 42 нед. В конце 42 нед поддерживающей терапии омепразолом (96,4% пациентов) и терапии рабепразолом (95,1% пациентов) не выявлено симптомов ГЭРБ. Данные по препаратам с точки зрения тяжести и частоты симптомов рефлюкса во время поддерживающей фазы были сопоставимы. Вторая цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить разницу в общих затратах на поддерживающую терапию между 10 мг омепразола и 10 мг рабепразола. Поскольку применение ИПП по требованию зачастую не так эффективно, как непрерывная терапия для поддержания клинической и эндоскопической ремиссии, большинство пациентов с ГЭРБ нуждаются в длительном непрерывном приеме ИПП. Однако денежные затраты на лечение являются важным аспектом при выборе препарата. Цена препарата — один из факторов, влияющих на приверженность пациента к лечению. Омепразол же по сравнению с рабепразолом является менее дорогостоящим препаратом для поддерживающей терапии ГЭРБ. Таким образом, в результате проведенного корейскими учеными исследования было установлено, что оба препарата имели аналогичную эффективность и безопасность, но в предотвращении рецидива эрозивного эзофагита и симптомов рефлюкса в течение 6 мес терапии омепразол в дозе 10 мг был более экономически выгоден, чем рабепразол 10 мг ( Park J.H. et al., 2013).
В другом эндоскопически контролируемом двойном слепом рандомизированном исследовании (n=51) было установлено, что омепразол (60 мг 1 р/сут) по эффективности в терапии рефлюкс-эзофагита превосходил ранитидин (150 мг 2 р/сут). Во время терапии омепразолом более высокая скорость заживления эрозий коррелировала с более значительным и быстрым регрессом клинических симптомов рефлюкса (Klinkenberg-Knol E.C. et al., 1987).
Суточные профили желудочного pH имеют высокую индивидуальную вариабельность, которую необходимо учитывать при выборе режима дозирования, так как последний оказывает влияние на результативность лечения ГЭРБ (Hendel J. et al., 1995). Часть пациентов имеют низкий уровень ночного рН желудочного сока. При этом рефлюкс может провоцироваться физической нагрузкой или погрешностями в диете днем. В таком случае лучше выбрать утренний прием Омеза. При превалировании же симптомов рефлюкса в ночное время для достижения наилучшего клинического эффекта следует принимать Омез вечером.

Особенности применения Омеза

Термин «полипрагмазия» используется для описания ситуации, когда одному больному назначается одновременно большое количество лекарственных средств. Это часто происходит потому, что больной ввиду сочетанной патологии, особенно пожилого возраста, находится под наблюдением нескольких врачей. Опасность полипрагмазии заключается в том, что при назначении нескольких препаратов одновременно сложно учесть потенциальные лекарственные взаимодействия. Лекарственные средства могут ослаблять, усиливать эффект друг друга или приводить к развитию токсических реакций (Li W. et al., 2013).
Прием омепразола может снизить абсорбцию пероральных препаратов железа (Li W. et al., 2013). Кроме того, Омез не следует принимать сочетанно с интраконазолом, так как снижение кислотности желудочного сока может уменьшать биодоступность последнего. Сочетанный прием омепразола и дигоксина может приводить к повышению концентрации последнего в крови. Поэтому при сочетанном приеме этих лекарственных средств рекомендуется контроль концентрации последнего в крови пациента. Омепразол также может снижать терапевтический эффект клопидогреля, поэтому для уменьшения фармакодинамического взаимодействия рекомендуется принимать их с интервалом в 10 ч (Li W. et al., 2013).
Диазепам обычно применяется для лечения тревоги, приступов паники, бессонницы, судорог и мышечных спазмов. Он подвергается метаболизму, главным образом путем опосредованного CYP 2C19 деметилирования. Омепразол же снижает клиренс диазепама и увеличивает его Т_½. При этом степень ингибирующего действия омепразола на метаболизм диазепама зависит от этнической принадлежности. Снижение клиренса диазепама и увеличение его Т_½ значительно выше у представителей европеоидной расы, чем у лиц китайской национальности (Li W. et al., 2013).
Омепразол индуцирует гипохлоргидрию, что приводит к снижению усвоения карбоната кальция как из лекарственных препаратов, так и из пищи. Кроме того, длительное применение ИПП может привести к дефициту витамина В₁₂ (Elaine W. Yu. et al., 2011).
Исходя из этого, при назначении Омеза следует учитывать, какие еще препараты принимает конкретный больной, и при необходимости корректировать терапию или выбирать оптимальный режим приема.

Заключение

Омез ― препарат группы ИПП, широко применяемый в терапии кислотозависимых заболеваний ЖКТ. В результате проведенных многочисленных клинических исследований было установлено, что омепразол эффективен при лечении язв желудка, язвенного пептического эзофагита и синдрома Золлингера — Эллисона. У пациентов с синдромом Золлингера — Эллисона выраженная антисекреторная активность омепразола делает его препаратом выбора, особенно когда антагонисты Н₂-рецепторов неэффективны (Clissold S.P., Campoli-Richards D.M., 1986). Омез может применяться в составе схем эрадикации H. pylory. Он показан к применению при диспепсии и НПВП-гастропатиях. Несмотря на появление новых представителей группы ИПП, применение Омеза остается актуальным благодаря его терапевтической эффективности и цене, что позволяет достичь высокой приверженности пациентов к терапии, а значит и оптимальных результатов.