апротинин не следует применять при проведении аортокоронарного шунтирования (АКШ) в сочетании с другими сердечно-сосудистыми операциями, так как соотношение польза/риск применения апротинина при проведении других сердечно-сосудистых операций не установлено.
Лечение апротинином может сопровождаться нарушением функции почек, особенно у пациентов с поражением почек. У больных, которым проводилась операция аортокоронарного шунтирования, при применении апротинина отмечено повышение уровня креатинина в плазме крови на 0,5 мг/дл по сравнению с нормальным значением (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Соответственно, перед назначением апротинина пациентам с нарушением функции почек или с риском поражения почек (например при одновременном лечении аминогликозидами) необходима тщательная оценка соотношения пользы и риска.
У пациентов, получавших апротинин, отмечено повышение частоты развития почечной недостаточности и летальности по сравнению со сравнимой по возрасту контрольной группой, которая характеризовалась аналогичным медицинским анамнезом и в которой также проводились операции на грудном отделе аорты в условиях искусственного кровообращения с остановкой кровообращения на фоне глубокой гипотермии. В таких случаях апротинин можно назначать только с крайней осторожностью. Необходимо проводить соответствующую антикоагулянтную терапию гепарином.
Данный препарат содержит бензиловый спирт, который может вызывать анафилактоидные реакции.
При применении апротинина необходима тщательная оценка соотношения пользы и риска, особенно у пациентов, ранее уже применявших апротинин (в том числе фибриновый пломбировочный материал, содержащий апротинин), так как у них может развиться аллергическая реакция (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Хотя в большинстве случаев анафилаксия развивается после введения разрешенной дозы в течение 12 мес; есть отдельные сообщения о случаях, когда анафилактические реакции возникали при повторной экспозиции через 12 мес. При проведении терапии апротинином необходимо иметь в наличии средства экстренной помощи для лечения аллергических и анафилактических реакций.
Всем пациентам, получающим лечение апротинином, необходимо сначала ввести тестовую дозу для оценки наличия склонности к аллергическим реакциям (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Тестовую дозу следует вводить пациенту в операционной.
Проведение мониторинга лабораторных показателей антикоагуляции при аортокоронарном шунтировании. Применение апротинина не уменьшает количества необходимого гепарина, поэтому очень важно, чтобы адекватная антикоагулянтная активность, обусловленная применением гепарина, поддерживалась во время терапии апротинином. У пациентов, получавших лечение апротинином, во время проведения операции и в течение нескольких часов после операции ожидается повышение частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) и целитактивированного времени свертывания крови (целит-АВС). Поэтому показатель ЧТВ не следует использовать для контроля поддержания адекватной антикоагулянтной активности с помощью гепарина. У пациентов, подлежащих операции аортокоронарного шунтирования с применением апротинина, для поддержания адекватной антикоагулянтной активности рекомендуется использовать один из трех методов: АВС, введение фиксированных доз гепарина или титрование доз гепарина (см. ниже).
При использовании АВС для поддержания адекватной антикоагулянтной активности минимальная рекомендуемая продолжительность АВС-теста с целитом — 750 с или АВС-теста с каолином — 480 с в присутствии апротинина, независимо от эффектов гемодиллюции и гипотермии.
Дополнительные замечания относительно применения препарата в условиях искусственного кровообращения. Для поддержания адекватной антикоагулянтной активности на фоне искусственного кровообращения при одновременном применении апротинина рекомендуется использование любого из следующих методов:
1. Активированное время свертывания (АВС): АВС не может рассматриваться как стандартный тест на коагуляцию; интерпретация результатов этого теста зависит от наличия апротинина. Кроме того, на результаты теста влияют различия, связанные с разведением, и температура, использующаяся в условиях искусственного кровообращения. Показано, что влияние апротинина выражено в меньшей степени по каолиновому АВС по сравнению с АВС с использованием диатомовой земли (целита). Несмотря на разнообразие протоколов, рекомендуется проводить 750-секундный тест АВС с использованием диатомовой земли или 480-секундный тест АВС с использованием каолина в присутствии апротинина, независимо от степени гемодиллюции и гипотермии. За консультацией по интерпретации результатов анализа в присутствии апротинина необходимо обратиться к производителю реактивов для АВС-теста.
2. Введение постоянных доз гепарина: стандартная нагрузочная доза гепарина, которая вводится до катетеризации сердца, а также количество гепарина, прилагаемого к р-ру первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения, должны составлять не менее 350 МЕ/кг. Дополнительная доза гепарина определяется с учетом массы тела пациента и продолжительности вмешательства в условиях искусственного кровообращения.
3. Титрование гепарин/протамин: на результаты этого метода не влияет наличие апротинина, поэтому он является приемлемым для измерения уровня гепарина. Взаимосвязь между дозой гепарина и ответом на нее следует оценивать с помощью титрования протамина перед введением апротинина (для определения нагрузочной дозы гепарина).
Дополнительное количество гепарина можно вводить с учетом концентрации гепарина, которая измерена с помощью титрования с протамином. Концентрация гепарина в условиях искусственного кровообращения не должна снижаться ниже уровня 2,7 ЕД/мл (2 мг/кг) или ниже дозы, определенной при тестировании зависимости ответа от дозы гепарина, проводившемся до введения апротинина.
После окончания искусственного кровообращения, если пациент получал инъекции апротинина, гепарин следует нейтрализовать введением протамина. Количество протамина следует рассчитывать, исходя из фиксированного соотношения, которое определяется по количеству введенного гепарина или рассчитывается с помощью метода титрования с протамином.
Важно: применение апротинина не значит, что потребность в гепарине снижается; апротинин нельзя применять как гепаринсохраняющее средство.
Кровь из системы для введения апротинина не следует использовать для сохранения трансплантата.
Применение в период беременности и кормления грудью. Адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных не проводилось. Результаты исследований на животных не указывают на наличие тератогенного или эмбриотоксического эффекта апротинина. Апротинин противопоказан в I триместр беременности, и его не следует применять во II и III триместр беременности, за исключением тех случаев, когда потенциальная польза превышает ожидаемый риск. В случае развития серьезных нежелательных реакций (таких как анафилактические реакции, остановка сердца и др.) и при их лечении, оценивая риск и пользу, следует учитывать потенциальную опасность нанесения вреда плоду (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Неизвестно, экскретируется ли апротинин в грудное молоко. Информация о применении препарата Гордокс в период кормления грудью отсутствует. Однако, поскольку апротинин не является биодоступным при пероральном приеме, любое количество препарата, попавшее в грудное молоко, не влияет на организм ребенка.
Адекватных и хорошо контролируемых исследований, касающихся фертильности у мужчин или женщин, не проводили.
Дети. Эффективность и безопасность применения препарата у детей не установлены.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Препарат применяют только в условиях стационара.