Язвенная болезнь характеризуется периодическим (циклическим) формированием пептических язв, в основном в области желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти язвы представляют собой органические повреждения, которые проникают глубоко в стенку желудка, преимущественно за границы мышечного слоя слизистой оболочки. Вокруг пептической язвы обычно фиксируются воспалительная инфильтрация и коагуляционный некроз.

Наиболее часто пептические язвы возникают в луковице двенадцатиперстной кишки и в желудке. Реже они могут образовываться в нижней части пищевода или в петле двенадцатиперстной кишки.

Этиология, патогенез

Основными факторами, провоцирующими развитие этого заболевания, являются инфекция Helicobacter pylori и применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Другие редкие причины включают синдром Золлингера — Эллисона, сочетанное применение глюкокортикоидов и НПВП. Отдельно стоит упомянуть применение таких лекарственных средств, как калия хлорид, бисфосфонаты и мофетил микофенолат, которые также могут стать факторами риска развития пептической язвы.

Helicobacter pylori — значимый фактор риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в Украине, где является причиной в большинстве случаев этого заболевания. Эта бактерия умело адаптируется к кислой среде желудка, используя уреазу, которую она продуцирует, последняя, в свою очередь, разлагает мочевину с высвобождением ионов аммония, которые нейтрализуют соляную кислоту. На начальных этапах H. pylori индуцирует острое воспаление, которое со временем становится хроническим и приводит к повышенной выработке соляной кислоты (гипергастринемии). Это, в свою очередь, играет ключевую роль в образовании язв.

С другой стороны, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая даже кардиологические дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), также повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Препараты этой группы угнетают выработку простагландинов вследствие торможения активности ЦОГ-1, что влияет на состояние слизистой оболочки ЖКТ и может привести к кровотечениям. Кроме того, они тормозят функцию тромбоцитов крови, что приводит к кровотечениям.

Также стоит упомянуть антитромбоцитарные препараты, такие как клопидогрель. Он оказывает негативное влияние на процесс ангиогенеза и может замедлить заживление язв и эрозий, особенно если уже имеются таковые как результат применения НПВП или H. pylori.

В целом при оценке риска развития язвенной болезни важно учитывать как выявленную инфекцию H. pylori, так и применение различных лекарственных средств.

Клиническая картина

Основным признаком язвенной болезни часто являются эпигастральная боль или дискомфорт, но боль может быть локализована и в других отделах живота, в зависимости от локализации язвы. Боль чаще всего возникает натощак или через несколько часов после приема пищи (1–3 ч) и часто исчезает после повторного приема пищи или применения антацидов. Эти ощущения часто беспокоят пациента ночью или в ранние утренние часы. Важно отметить, что эпигастральная боль не является строго специфичным симптомом для язвенной болезни. В половине случаев такие же симптомы могут быть вызваны другими состояниями, такими как функциональная диспепсия.

Кроме боли и дискомфорта, у некоторых пациентов отмечаются тошнота и рвота. Однако интересно, что многие случаи язвенной болезни могут характеризоваться минимальными симптомами или симптомы могут полностью отсутствовать.

Диагностика

Вспомогательные исследования

1. Эндоскопия является ключевым методом исследования для диагностики язвенной болезни. Метод позволяет визуализировать язву, оценить ее размер, локализацию и глубину. Во время проведения эндоскопии также можно взять биопсию язвы для исследования на H. pylori. Язвы желудка обычно представляют собой ясно обозначенные дефекты, часто округлой формы и диаметром около 1 см. Они обычно расположены в угловой или препилорической области желудка и, как правило, являются единичными. В редких случаях, особенно после применения НПВП, могут быть множественными.

В двенадцатиперстной кишке наиболее часто выявляемое место для язвы — передняя стенка луковицы, язвы, как правило, диаметром менее 1 см.

Следует отметить, что ургентным показанием к проведению эндоскопии является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этот симптом требует немедленного медицинского вмешательства и диагностического исследования для определения источника кровотечения и последующего лечения.

При подозрении на язвенную болезнь обязательна консультация с врачом для диагностики и назначения соответствующего лечения. Эндоскопия в этом случае будет ключевым методом для подтверждения или исключения диагноза.

2. Для выявления инфекции H. pylori применяются различные методы, как инвазивные, так и неинвазивные тесты. Важно отметить, что при возможности перед проведением тестов, кроме серологического, рекомендуется прекратить прием антибиотиков и препаратов висмута на 4 нед, а ингибиторов протонной помпы (ИПП) на 2 нед.

Инвазивные методы (необходимо проведение эндоскопии):

• уреазный тест. Чаще всего проводится этот тест, при котором биоптат слизистой оболочки желудка помещают на пластинку с мочевиной и цветным индикатором. Активность бактериальной уреазы приводит к разложению мочевины на аммиак, что алкализирует среду и изменяет ее окраску. Тест имеет высокую чувствительность и специфичность;
• гистологическое исследование. Анализ биоптата слизистой оболочки на наличие изменений, характерных для инфицирования;
• культивирование бактерий. Возможность изолировать и идентифицировать H. pylori.

Неинвазивные методы:

• дыхательные тесты. Пациент употребляет меченую мочевину (меченая ¹³C или ¹⁴C), которая гидролизуется уреазой до CO₂. Этот CO₂ затем определяют в выдыхаемом воздухе;
• антигенный тест на H. pylori в кале. Исследования в лабораторных условиях методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием моноклональных антител. Точность такая же, как у дыхательных тестов;
• серологические тесты. Они не указывают на активное инфицирование, но необходимы при наличии факторов, снижающих чувствительность других тестов, таких как недавнее применение антибиотиков, кровотечение из язвы, атрофический гастрит или новообразование желудка.

Все тесты должны проходить локальную валидацию и использоваться в лабораторных условиях, избегая экспресс-комплектов для диагностики.

Диагноз устанавливают на основании проведения эндоскопического исследования.

Лечение

1. Питание и диета:

• регулярный прием пищи. Важно придерживаться регулярного распорядка питания. Однако продукты, которые вызывают или увеличивают выраженность симптомов заболевания, лучше исключить из рациона;
• ограничить употребление кофе и алкоголя. Хотя ученые не пришли к однозначному выводу о том, влияют ли кофе и крепкие алкогольные напитки на заживление язв, однако все-таки рекомендуется их употребление ограничить;
• алкоголь и способ питания. Вероятность развития пептических язв не зависит от алкогольного напитка или способа питания;
• отказ от курения. Курение сигарет является фактором, затрудняющим заживление язвы и повышающим риск ее повторного возникновения. Поэтому отказ от курения является ключевым элементом в управлении этой болезнью.

2. Лекарственная терапия:

• избегать применения НПВП. Если возможно, следует избегать применения препаратов этой группы, так как они могут негативно влиять на слизистую оболочку желудка;
• гастропротекторное лечение. В случаях, когда прием НПВП необходим, рекомендуется одновременно назначать препараты, защищающие слизистую оболочку желудка (гастропротекторы).

Соблюдение этих рекомендаций может существенно улучшить качество жизни пациентов с язвенной болезнью и снизить риск развития осложнений.

Стратегии лечения инфекции H. pylori: адаптированные подходы

1. Основной подход: висмутсодержащая терапия

Рекомендация для регионов с высокой резистентностью к кларитромицину. В странах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15%, предпочтительным считается использование четырехкомпонентной терапии на основе висмута.

• Продолжительность лечения: 14 дней
• ИПП: например эзомепразол 20 мг или лансопразол 30 мг, или омепразол 20 мг, или пантопразол 40 мг, или рабепразол 20 мг 2 р/сут.
• Препараты висмута: доза составляет 120 мг 4 р/сут (перерасчет дозы на висмута оксид).
• Антибиотики: стандартная комбинация включает метронидазол 500 мг 3 р/сут и тетрациклин 500 мг 4 р/сут. Альтернативы: амоксициллин 500 мг 4 р/сут, фуразолидон, рифабутин.

2. Альтернативный подход: терапия без препаратов висмута

Вторичная схема при отсутствии препаратов висмута: если четырехкомпонентная терапия с висмутом недоступна, можно применить следующую схему.

• Продолжительность лечения: 14 дней
• ИПП: такие же, как в основной схеме.
• Антибиотики: амоксициллин 1,0 г 2 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут и метронидазол 500 мг 2 р/сут или тинидазол 500 мг 2 р/сут.

Оба этих подхода направлены на эрадикацию H. pylori, а также способствуют уменьшению выраженности симптомов заболевания, связанных с инфекцией. Однако выбор терапии может зависеть от множества факторов, включая региональные особенности резистентности бактерий и доступность лекарственных средств. Важно проводить лечение под наблюдением медицинского специалиста.

3. В странах, где уровень резистентности к кларитромицину относительно низкий, классическая трехкомпонентная терапия остается валидным вариантом для лечения инфекций pylori.

Продолжительность лечения: 14 дней.

Комбинация препаратов:

• ИПП;
• два из трех возможных антибиотиков: кларитромицин, амоксициллин и метронидазол в рекомендуемых дозах (см. выше);
• удвоение дозы ИПП: следует рассмотреть возможность удвоения дозы ИПП с целью повышения эффективности терапии, особенно если предыдущие курсы лечения не дали ожидаемого результата.

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину или в случаях, когда чувствительность H. pylori к кларитромицину не установлена, лучше избегать схем, включающих этот антибиотик.

Этот подход учитывает региональные различия в резистентности бактерий и может быть особенно полезен в странах, где резистентность к кларитромицину не является распространенной проблемой.

4. После неудачной попытки эрадикации инфекции pylori важно тщательно пересмотреть план терапии.

Вот некоторые наиболее эффективные подходы.

• После неудачи с висмутсодержащей четырехкомпонентной терапией: левофлоксацин (обычно 500 мг в сутки), амоксициллин и ИПП в ранее рекомендованных дозах.
• После неудачи с кларитромицинсодержащей схемой: схема с препаратами висмута или левофлоксацином. Выбор между двумя этими опциями зависит от предыдущих опытов лечения и региональных рекомендаций.

При второй неудаче:

• целевая терапия: лечение строго в соответствии с определенной чувствительностью H. pylori к антибиотикам;
• альтернатива: четырехкомпонентная терапия с висмутом, если она ранее не применялась.

Поддержка переносимости

Пробиотики: для улучшения переносимости терапии рекомендуется добавление пробиотиков в схему лечения. Лучше всего применять пробиотики, такие как Saccharomyces boulardii, Lactobacillus spp. или Bifidobacterium spp.

Эти эмпирические схемы второй линии обычно разрабатываются, исходя из первоначальной неудачи, и учитывают региональные особенности резистентности H. pylori.

5. Если диагностирована кровоточащая пептическая болезнь, следует назначить пролонгированное лечение препаратами для снижения кислотности желудка, такими как ИПП или блокаторы H₂-рецепторов. Цель такого лечения — полное заживление язвы и предотвращение дальнейшего кровотечения.

В случае необходимости лечения антибиотиками, как правило, для эрадикации H. pylori, следует провести повторную проверку через месяц после окончания курса антибиотиков. Если же была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, а после терапии жалобы отсутствуют, то дополнительная проверка может не потребоваться.

Процесс заживления язвы следует мониторировать с помощью эндоскопического исследования или других диагностических методов, чтобы убедиться в эффективности применяемого лечения.

Стратегии лечения пациентов с пептической язвой, не инфицированных H. pylori

1. Основные варианты лечения:

• ИПП: обычно назначается 1 раз в сутки утром, перед приемом пищи.

Примеры и рекомендуемые дозы: эзомепразол и пантопразол — 40 мг 1 р/сут, лансопразол — 30 мг 1 р/сут, омепразол и рабепразол — 20 мг 1 р/сут.

• Блокаторы Н₂-рецепторов: эффективность препаратов этой группы ниже, чем у ИПП, и выше вероятность побочных эффектов.

Примеры: фамотидин — 40 мг однократно перед сном, ранитидин — 150 мг 2 р/сут или 300 мг однократно перед сном.

При поддерживающей терапии рекомендуется снижение дозы в 2 раза.

Возможные причины неэффективности лечения:

• применение НПВП: они могут снизить эффективность лечения и затруднить заживление пептической язвы;
• ложноотрицательный тест на H. pylori: возможно, необходимо повторное тестирование для подтверждения отсутствия инфекции;
• несоблюдение терапевтических рекомендаций (режима терапии);
• другие возможные причины.

Особенности хирургического лечения пептической язвы

Хирургическое вмешательство часто рассматривается как последний вариант в случае неэффективности фармакологического лечения или появления серьезных осложнений. Однако стоит помнить, что хирургическое лечение не исключает риска рецидива и может привести к поздним осложнениям.

Показания к хирургическому вмешательству:

• неэффективность медикаментозного лечения: отсутствие заживления, частые или ранние рецидивы;
• сильная боль, ограничивающая работоспособность;
• осложнения язвы, такие как перфорация, кровотечение или пилоростеноз.

Выбор хирургического метода

Для язв двенадцатиперстной кишки: обычно применяется высоко селективная ваготомия или стволовая ваготомия с антрумэктомией.

В случае пилоростеноза: стволовая ваготомия с пилоропластикой.

Для язвы желудка: вид операции зависит от локализации язвы.

Если язва расположена в теле желудка: резекция с формированием гастродуоденального анастомоза.

Если язва находится в препилорической части желудка или язва двенадцатиперстной кишки: ваготомия с антрумэктомией.

Если язва в субкардиальном отделе: резекция, включая пилорическую часть.

Каждый случай уникален, и выбор метода лечения должен быть сделан на основе комплексного медицинского обследования и консультации с хирургом.

Осложнения

Пептическая язва может стать причиной ряда серьезных осложнений, требующих немедленного внимания и специализированного лечения. Ниже представлены некоторые из них:

1. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

• Проявления: кровавая рвота или рвота «кофейной гущей», кровянистый или дегтевидный кал.
• Лечение: специализированное, часто требует хирургического вмешательства и гемостатической терапии.

2. Перфорация язвы

• Проявления: внезапная пронзительная боль в эпигастрии, за которой следуют признаки диффузного перитонита. Интересно, что во многих случаях отсутствуют диспептические жалобы до этого момента.
• Лечение: немедленное хирургическое вмешательство, поскольку речь идет о жизнеугрожающем состоянии.

3. Пилоростеноз

• Проявления: застой в желудке, тошнота и массивная рвота. У некоторых пациентов могут развиться гипокалиемия и алкалоз.
• Лечение:
  • в начальной стадии: противоязвенное лечение (см. выше) может уменьшить выраженность воспаления и отек, улучшая проходимость пилорического канала;
  • в запущенных случаях: хирургическое лечение может быть необходимо для восстановления нормального пищеварения.

Эти осложнения требуют срочного и компетентного медицинского вмешательства.

Профилактика

Если у пациентов существует высокий риск развития язвенных осложнений из-за применения НПВП и нет возможности заменить эти препараты на менее агрессивные (например на парацетамол), рекомендуется следующий план действий.

Профилактическая терапия

• Применение ИПП: назначается в полной противоязвенной дозе для снижения риска осложнений.

Особенности применения других препаратов

• Назначение АСК в форме таблеток, покрытых оболочкой, или с буферными свойствами: эти формы препарата не снижают риск язвенных осложнений и не рекомендуются как замена.
• Клопидогрель: не следует заменять АСК на клопидогрель с целью снижения риска язвенного кровотечения. Эта стратегия оказывается менее эффективной, чем комбинация АСК с ИПП.

Дополнительные рекомендации

• Проверка на наличие H. pylori: прежде чем начать длительную терапию НПВП, особенно если у пациента отмечена язвенная болезнь в анамнезе, рекомендуется провести тестирование на наличие бактерии pylori. В случае положительного результата необходимо применить эрадикационную терапию.

Альтернативные опции

• Мизопростол: препарат назначают в дозе 200 мкг 2–4 раза в сутки для заживления язв, но часто его применение сопровождается побочными эффектами в виде диареи и является менее эффективным по сравнению с ИПП.
• Блокаторы Н₂-рецепторов: эти препараты не рекомендуются для профилактики НПВП-индуцированных язвенных осложнений.